Quản lý chăm sóc tích cực người lớn bị nhiễm virus đường hô hấp nặng tại cộng đồng ( P2)

ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

Đồng nhiễm với mầm bệnh vi khuẩn xảy ra thường xuyên với RVI. Đồng nhiễm với Staphylococcus aureus là phổ biến với viêm phổi do cúm và có thể đặc biệt độc tính [10]. Các hướng dẫn thực hành lâm sàng ATS/IDSA 2019 gần đây khuyến nghị điều trị kháng sinh tiêu chuẩn ban đầu được chỉ định cho người lớn bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, những người có kết quả dương tính với cúm [10]. Các hướng dẫn cung cấp chi tiết về thời điểm xem xét điều trị theo kinh nghiệm đối với Staphylococcus aureus kháng methicillin và Pseudomonas aeruginosa và cung cấp hướng dẫn xuống thang điều trị kháng sinh ở bệnh nhân bị cúm xác nhận [10]. Các bác sĩ lâm sàng nên biết về các báo cáo về aspergillosis phổi xâm lấn ở bệnh nhân cúm nặng, đặc biệt là những người mắc bệnh tiềm ẩn hoặc đang dùng corticosteroid, mặc dù có tới 30% bệnh nhân mắc aspergillosis liên quan đến cúm trước đây đã khỏe mạnh [41].

CHĂM SÓC HỖ TRỢ

Bệnh nhân bị RVI nặng thường có viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), suy tim mất bù hoặc làm trầm trọng thêm bệnh phổi mãn tính; thường xuyên dẫn đến thiếu oxy cấp tính, và ít gặp hơn là tăng CO₂ máu, suy hô hấp. Ngoại trừ một số nghiên cứu về coronavirus và cúm mới được ghi chú dưới đây, hầu hết các dữ liệu liên quan đến các chiến lược chăm sóc hỗ trợ đều đến từ các nghiên cứu chưa ghi nhận các RVI cụ thể. Trong nhiều thử nghiệm ARDS, bệnh nhân bị viêm phổi chiếm đa số bệnh nhân nhập viện; nhưng mô tả chi tiết về mầm bệnh nguyên nhân thường thiếu. Do tỷ lệ mầm bệnh virus cao như đã nêu trước đó, có khả năng RVI nặng chiếm một tỷ lệ đáng kể. Có những điểm tương đồng về sinh lý bệnh học và lâm sàng giữa ARDS và viêm phổi doRVIs nặng và do các mầm bệnh hoặc nguyên nhân khác, và do đó, ngoại suy các phát hiện từ các quần thể không được chọn lọc đối với bệnh nhân mắc RVI nặng có thể được chứng minh trong trường hợp không có dữ liệu cụ thể. Đồng thời, có những khác biệt quan trọng có thể dẫn đến sự không đồng nhất trong đáp ứng với điều trị.

Thông khí không xâm lấn

Dữ liệu về thông khí không xâm lấn (NIV) trong RVI nặng bị hạn chế. Ở những bệnh nhân bị RVI nặng dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc phù phổi do tim, NIV có thể có hiệu quả trong việc giảm nhu cầu đặt nội khí quản và giảm các biến chứng và tử vong liên quan đến máy thở [42].

Tuy nhiên, NIV ở bệnh nhân RVI nặng gây suy hô hấp thiếu oxy cấp tính và viêm phổi là lợi ích không chắc chắn. Các nghiên cứu quan sát đã báo cáo kết quả khác nhau đối với NIV ở bệnh nhân bị cúm A (H1N1) pdm09 nặng với một số báo cáo NIV thất bại lên tới 85% [43]. Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm trên 1898 bệnh nhân bị bệnh nặng bị suy hô hấp thiếu oxy cấp tính do cúm, 806 đã trải qua NIV ban đầu và 56,8% trong số họ cần chuyển đổi sang thở máy xâm lấn. Bệnh nhân có SOFA ≥ 5 có nguy cơ thất bại NIV cao hơn. Tương tự như các nghiên cứu khác, thất bại NIV có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ICU so với thở máy xâm lấn [44].

Dữ liệu từ các nghiên cứu không được kiểm soát cho thấy NIV có thể có hiệu quả và an toàn trong việc quản lý một số bệnh nhân mắc SARS [45], trong khi những nghiên cứu khác nhấn mạnh mối lo ngại về nguy cơ lây truyền SARS cho nhân viên y tế [46]. Trong một nhóm đa trung tâm gồm 302 bệnh nhân MERS bị bệnh nặng, NIV được sử dụng ban đầu ở 35% bệnh nhân, nhưng phần lớn trong số họ (92,4%) cần chuyển đổi sang thở máy xâm lấn; tuy nhiên, NIV không liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong trong 90 ngày [47].

Một RCT một trung tâm gần đây ở những bệnh nhân ARDS không được chọn lọc (n = 83, 45% viêm phổi) cho thấy điều trị bằng NIV qua mũ bảo hiểm (helmet) giúp giảm đáng kể tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong trong 90 ngày [48]. Cần có các nghiên cứu sâu hơn ở những bệnh nhân mắc RVI nặng, vì NIV qua mũ bảo hiểm có thể hiệu quả hơn mặt nạ truyền thống và có thể liên quan đến ít nguy cơ lây truyền hơn qua đường tạo khí dung.

Dựa trên bằng chứng sẵn có, NIV ở RVI nặng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân được chọn ở giai đoạn đầu và các dạng suy hô hấp thiếu oxy cấp tính nhẹ hơn, ngoại trừ những người bị sốc hoặc suy đa cơ quan, với sự thừa nhận rằng đối với những bệnh nhân không có dấu hiệu phục hồi sớm, NIV cũng có thể trì hoãn nhưng không tránh được thông khí xâm lấn [42].

Thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC)

Thở oxy lưu lượng cao qua ống thông mũi đã xuất hiện như là một thay thế cho NIV để ngăn ngừa đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp thiếu oxy cấp tính. Trong một thử nghiệm (n = 310, 72% viêm phổi mắc phải tại cộng đồng), điều trị bằng oxy lưu lượng cao, oxy tiêu chuẩn hoặc NIV không dẫn đến tỷ lệ đặt nội khí quản khác nhau đáng kể; tuy nhiên, có một sự khác biệt đáng kể trong việcủng hộ ống thông mũi dòng chảy cao trong tử vong 90 ngày [49]. Một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc RVI nặng với cúm A (H1N1) pdm09 (n = 25) cho thấy ống thông mũi cao có liên quan đến việc tránh đặt ống nội khí quản ở 45% bệnh nhân, mặc dù hầu hết tất cả các bệnh nhân bị bệnh nặng và sốc cuối cùng được đặt nội khí quản [50].

Thông khí xâm lấn

Dựa trên bằng chứng hiện tại, bệnh nhân mắc ARDS do RVI nặng nên được quản lý bằng chiến lược bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp (6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) và áp lực cao nguyên < 30 đến 35 cmH₂O. Ở người lớn bị tổn thương phổi cấp tính hoặc ARDS do nhiều nguyên nhân khác nhau, một phân tích tổng hợp dữ liệu của từng bệnh nhân của 2299 bệnh nhân từ ba thử nghiệm (50% bị viêm phổi) cho thấy mức PEEP cao hơn có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện phân nhóm bệnh nhân mắc ARDS (được xác định bằng PaO₂/FiO₂ ≤ 200 mmHg) [51]. Một RCT gần đây với hơn 1000 bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng (55% bị viêm phổi) đã chứng minh rằng việc huy động phế nang áp lực cao và kéo dài có liên quan đến tỷ lệ tử vong tăng 28 ngày [52]. Chuẩn độ PEEP để đạt được oxy hóa tối ưu, có lẽ không cần thao tác huy động tích cực, vẫn là một chiến lược hợp lý cho hầu hết bệnh nhân.

Thông khí dao động tần số cao (HFOV)

HFOV làm thông khí phổi với thể tích khí lưu thông thấp hơn khoảng chết giải phẫu trong khi đạt được áp lực đường thở trung bình tương đối cao [53]. Ở những bệnh nhân bị cúm A (H1N1) pdm09, HFOV đã được sử dụng như một liệu pháp cứu hộ cho những người không đáp ứng với thông khí thông thường [53]. Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy HFOV ở ARDS từ trung bình đến nặng không liên quan đến kết quả cải thiện so với thông khí thông thường [54, 55]. Tuy nhiên, phân tích tổng hợp 1552 bệnh nhân (55% bị viêm phổi) cho thấy hiệu quả điều trị HFOV phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng thiếu oxy máu, với tác hại ở những bệnh nhân mắc ARDS nhẹ vừa phải nhưng có thể giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc ARDS rất nặng [56]. Do đó, mặc dù HFOV không được khuyến nghị sử dụng thường quy trong ARDS, nhưng vẫn có thể có vai trò là liệu pháp cứu hộ [53].

Tư thế nằm sấp

Một RCT đa trung tâm (n = 474, 60% bị viêm phổi) đã chứng minh rằng việc áp dụng sớm tư thế nằm sấp (ít nhất 16 giờ mỗi phiên) ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg, với FiO₂ ≥ 0,6, PEEP là 5 cmH₂O và thể tích khí lưu thông gần 6 ml/kg trọng lượng cơ thể dự đoán) dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong [57]. Tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng liên quan đến cúm A (H7N9) có liên quan đến việc cải thiện oxy hóa, duy trì sau khi trở về tư thế nằm ngửa và giảm khả năng giữ carbon dioxide [58].

Thuốc ức chế thần kinh cơ

Ở những bệnh nhân mắc ARDS nặng, trong một thử nghiệm (n = 339, 38% viêm phổi mắc phải tại cộng đồng), sử dụng sớm thuốc ức chế thần kinh cơ đã cải thiện khả năng sống sót sau 90 ngày điều chỉnh và tăng thời gian tắt máy thở mà không làm tăng yếu cơ [59]. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm lớngần đây đã ghi nhận bệnh nhân mắc ARDS từ trung bình đến nặng (n = 1006, viêm phổi 59%), được điều trị bằng chiến lược liên quan đến PEEP cao, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong ở 90 ngày giữa những bệnh nhân được điều trị tiêm truyền cisatracurium sớm, liên tục và những người được điều trị bằng phương pháp chăm sóc thông thường với các mục tiêu an thần nhẹ hơn [60]. Dữ liệu cụ thể về phong tỏa thần kinh cơ ở RVI nặng là thiếu.

Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO)

RCT mới nhất cho ECMO (EOLIA) bao gồm 249 bệnh nhân mắc ARDS nặng, 18% với nguyên nhân virus và thấy rằng ECMO không làm giảm tỷ lệ tử vong vào ngày 60 [61]. Tuy nhiên, một phân tích của Bayesian cho thấy rằng việc giải thích lợi ích và không có lợi ích trong thử nghiệm này phụ thuộc rất nhiều vào phạm vi các giả định trước đây phản ánh mức độ hoài nghi và sự nhiệt tình của các bằng chứng trước đây về lợi ích của các bác sĩ lâm sàng nhiệt tình hơn với lợi ích của ECMO có thể được biện minh khi xem xét nó đối với một số bệnh nhân nhất định [62].

Thật vậy, các nghiên cứu quan sát đã báo cáo tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp hơn ở những bệnh nhân mắc ARDS liên quan đến cúm A (H1N1) pdm09 khi chuyển đến trung tâm ECMO so với bệnh nhân không được điều trị bằng ECMO [63]. Một nghiên cứu kiểm soát trường hợp cũng đề xuất lợi ích sống còn đối với ECMO ở những bệnh nhân mắc MERS nặng [64]. ECMO có khả năng liên quan đến kết quả tốt hơn khi được sử dụng ở những bệnh nhân bị suy nội tạng hạn chế và tình trạng chức năng còn tốt, và nên được xem xét cho những bệnh nhân thất bại trong các chiến lược oxy hóa dựa trên bằng chứng khác theo đặc điểm của từng bệnh nhân và xác định lợi ích rủi ro tiềm ẩn.

Quản lý tim mạch

Hồi sức đầy đủ kịp thời là một yếu tố thiết yếu trong việc quản lý bệnh nhân bị RVI nặng và sốc. Tuy nhiên, ở những người mắc ARDS (n = 1000, 47% viêm phổi), một chiến lược bảo tồn về quản lý dịch đã cải thiện chức năng phổi và rút ngắn thời gian thở máy mà không làm tăng các suy cơ quan không do phổi [65]. Ngoài ra, quản lý dịch dương có thể làm xấu đi chức năng tâm thất. Điều này có thể đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân bị RVI nặng. Liên quan đến cơ tim không phải là hiếm gặp với nhiễm virut cúm A hoặc B nặng, và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan giữa cúm và nhiễm trùng cơ tim cấp tính và viêm cơ tim [66,67,68]. Kết quả siêu âm tim thường bao gồm rối loạn chức năng tâm thất phải và trái [66]. Do đó, đánh giá lâm sàng về đáp ứng dịch rất quan trọng cùng với việc định lượng kích thước và chức năng của tâm thất phải và trái bằng siêu âm tim và/hoặc theo dõi tim mạch xâm lấn tối thiểu, nếu có. Viêm cơ tim có liên quan đến thời gian dài hơn của các thuốc vận mạch và tử vong và đôi khi có thể cần ECMO hoặc các loại chăm sóc hỗ trợ khác [69, 70].

Phòng chống nhiễm trùng

Bảng 2 tóm tắt các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm trùng đối với các RVI khác nhau theo khuyến nghị của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (vui lòng tham khảo chú thích của Bảng 2 để tham khảo CDC). Ở những bệnh nhân bị RVI nặng, nên sử dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và giọt bắn; biện pháp phòng ngừa giọt bắn có thể được ngưng khi adenovirus và cúm đã được loại trừ. Đối với những bệnh nhân có tiền sử du lịch gần đây (1021 ngày) đến các quốc gia có dịch SARS, MERS hoặc cúm gia cầm đang hoạt động, nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc và bảo vệ mắt.

Các thủ thuật tạo khí dung, chẳng hạn như nội soi phế quản, đặt nội khí quản và hút đường hô hấp mở, mở khí quản, thông khí bằng tay trước khi đặt nội khí quản, điều trị khí dung, HFNC, thông khí không xâm lấn có thể là tác nhân truyền nhiễm cho nhân viên y tế. Tuy nhiên, những phát hiện này được xác định từ các nghiên cứu hạn chế, chủ yếu trong đợt dịch SARS [71]. Tuy nhiên, trong các quy trình tạo aerosol được khuyến nghị cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã được chứng minh nhiễm trùng do aerosol (ví dụ cúm, MERS, SARS) nên đeo mặt nạ N95 đã được kiểm tra phù hợp ngoài găng tay, áo choàng và bảo vệ mặt/mắt. Hút đàm kín có thể làm giảm tiếp xúc với khí dung. Thực hiện các quy trình này trong phòng cách ly được khuyến cáo.

RCT so sánh mặt nạ N95 với khẩu trang y tế trong nhân viên y tế làm việc tại các cơ sở ngoại trú và phòng bệnh không cho thấy sự khác biệt đáng kể trong việc bảo vệ khỏi bệnh cúm được xác nhận trong phòng thí nghiệm hoặc các RVI khác [72, 73]. Sự liên quan của những quan sát này với bối cảnh ICU là không chắc chắn, do việc sử dụng thường xuyên các quy trình tạo khí dung ở bệnh nhân bị bệnh nặng. Mặt nạ vải rõ ràng không thua kém mặt nạ y tế trong việc bảo vệ HCW khỏi RVIs [74]. Các khía cạnh khác của chiến lược phòng ngừa lây truyền khi chăm sóc bệnh nhân mắc RVI nặng bao gồm tiêm phòng cúm hàng năm cho nhân viên y tế, tuân thủ các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, bao gồm vệ sinh tay, trong khi chăm sóc bất kỳ bệnh nhân nào và quản lý nhân viên y tế phù hợp (vui lòng tham khảo Bảng 2 chú thích cho tài liệu tham khảo CDC). Gần đây, việc chà tay sát trùng bằng chất khử trùng dựa trên ethanol (EBDs) được cho là kém hiệu quả hơn so với rửa tay bằng nước chảy trong việc làm bất hoạt virus cúm trong chất nhầy chưa được xử lý trong điều kiện thí nghiệm; [75] cũng là các virus không bao bọc như adenovirus không dễ bị bất hoạt bởi EBDs. Ý nghĩa của những quan sát này đối với thực hành lâm sàng vẫn được xác định nhưng rửa tay bằng xà phòng và nước hoặc chà tay bằng EBD trong hơn 30 giây có thể được khuyến cáo.

ĐỊNH HƯỚNG TƯƠNG LAI CHO NGHIÊN CỨU

Chương trình Cúm toàn cầu đã công bố Chương trình nghị sự nghiên cứu y tế công cộng của WHO về Cúm, trong đó các ưu tiên nghiên cứu được xác định cho một số lĩnh vực bao gồm quản lý bệnh nhân [76]. Kiến thức hiện có nhấn mạnh sự cần thiết của dữ liệu liên quan đến chăm sóc hỗ trợ và liệu pháp bằng thuốc bổ trợ dành riêng cho bệnh nhân bị bệnh nặng với RVI nặng. Dữ liệu về quản lý hỗ trợ trong các bối cảnh bị hạn chế tài nguyên đang thiếu trầm trọng.

Cần có những thiết kế thực dụng và hiệu quả hơn để kiểm tra liệu pháp chống vi-rút, riêng lẻ và kết hợp ở những bệnh nhân mắc RVI nặng có nguy cơ biến chứng do cả bệnh và phương pháp điều trị. Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng thích nghi kiểm tra một số phương pháp điều trị, như thử nghiệm REMAP-CAP, có thể là một cách tiếp cận hiệu quả.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP