Kiểm soát liệu pháp oxy
PaO2/FiO2 là một chỉ số nhạy cảm và chính xác của chức năng oxygen hóa. Sự ổn định và khả năng theo dõi của FiO2 rất quan trọng đối với bệnh nhân tiến triển bệnh và PaO2/FiO2 dưới 300 mmHg. Liệu pháp oxy được kiểm soát là điều trị ưa thích.
Điều trị oxy bằng Lưu lượng cao qua ống thông mũi (HFNC, High-flow nasal cannula) được khuyên dùng cho bệnh nhân có các điều kiện sau: SpO2 < 93%; PaO2/FiO2 < 300 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa); nhịp thở > 25 lần mỗi phút khi ngủ; hoặc tiến triển đáng chú ý trên hình ảnh X quang. Bệnh nhân nên đeo khẩu trang phẫu thuật trong quá trình điều trị HFNC. Luồng khí của liệu pháp oxy HFNC nên bắt đầu ở mức thấp và tăng dần lên tới 40-60 L/phút khi PaO2/FiO2 nằm trong khoảng 200-300 mmHg để bệnh nhân không cảm thấy tức ngực và khó thở. Một lưu lượng ban đầu ít nhất 60 L/phút nên được đưa ra ngay lập tức cho những bệnh nhân bị suy hô hấp rõ ràng.
Đặt nội khí quản cho bệnh nhân phụ thuộc vào tiến triển bệnh, tình trạng toàn thân và biến chứng của bệnh nhân, đối với những người có tình trạng ổn định nhưng có chỉ số oxygen hóa thấp (< 100 mmHg). Vì vậy, đánh giá chi tiết về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân là rất quan trọng trước khi ra quyết định. Đặt nội khí quản phải được thực hiện càng sớm càng tốt đối với bệnh nhân có chỉ số oxygen hóa dưới 150 mmHg, các triệu chứng suy hô hấp hoặc rối loạn chức năng nhiều cơ quan trong vòng 1-2 giờ sau khi sử dụng HFNC với lưu lượng cáo (60 L/phút) và nồng độ oxy cao (> 60%).
Bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi) bị biến chứng nhiều hơn hoặc PaO2/FiO2 dưới 200 mmHg nên được điều trị trong ICU.
Thông khí cơ học
Thông khí không xâm lấn (NIV)
NIV không được khuyến cáo mạnh ở những bệnh nhân COVID-19 không điều trị HFNC. Một số bệnh nhân nặng tiến triển ARDS nhanh chóng. Áp lực bơm phồng quá mức có thể gây ra căng chướng dạ dày và không dung nạp, góp phần gây ra hít sặc và làm tổn thương phổi xấu đi. Có thể theo dõi chặt chẽ việc sử dụng NIV trong thời gian ngắn (dưới 2 giờ) nếu bệnh nhân bị suy tim trái cấp tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc bị suy giảm miễn dịch. Đặt nội khí quản nên được thực hiện càng sớm càng tốt nếu không cải thiện các triệu chứng suy hô hấp hoặc PaO2/FiO2.
NIV với mạch kép được khuyến khích. Một bộ lọc virus nên được cài đặt giữa mặt nạ và van thở ra khi áp dụng NIV với một ống duy nhất. Nên chọn mặt nạ phù hợp để giảm nguy cơ lây lan virus qua rò rỉ không khí.
Thông khí cơ học xâm lấn
Nguyên tắc thở máy xâm lấn ở bệnh nhân nguy kịch
Điều quan trọng là phải cân bằng giữa nhu cầu thông khí và oxy và nguy cơ tổn thương phổi liên quan đến thở máy trong điều trị COVID-19.
Đặt nghiêm ngặt thể tích khí lưu thông từ 4 - 8 mL/kg. Nói chung, độ giãn nở phổi càng thấp, thể tích khí lưu thông đặt trước càng nhỏ.
Duy trì áp suất cao nguyên < 30 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) và áp suất đẩy < 15 cmH2O.
Đặt PEEP theo giao thức ARDS.
Tần số thở: 18-25 lần mỗi phút. Tăng CO2 máu vừa phải được cho phép.
Dùng thuốc an thần, giảm đau hoặc giãn cơ nếu thể tích khí lưu thông, áp lực cao nguyên và áp lực đẩy quá cao.
Huy động phổi
Huy động phổi cải thiện sự phân bố các tổn thương không đồng nhất ở bệnh nhân mắc ARDS. Tuy nhiên, nó có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn và do đó, việc điều trị huy động phổi không được khuyến cáo thường xuyên. Việc đánh giá khả năng mở phổi nên được thực hiện trước khi áp dụng.
Thông khí tư thế nằm sấp
Hầu hết các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với COVID-19 đáp ứng tốt với thông khí tư thế nằm sấp, với sự cải thiện nhanh chóng về oxy và cơ học phổi. Thông khí tư thế nằm sấp được khuyến cáo là một chiến lược thường quy cho bệnh nhân có PaO2/FiO2 <150 mmHg hoặc có các biểu hiện hình ảnh rõ ràng trên X quang mà không có chống chỉ định. Thời gian khuyến cáo cho thông khí tư thế nằm sấp là hơn 16 giờ mỗi lần/ngày. Thông khí tư thế nằm sấp dừng lại khi PaO2/FiO2 lớn hơn 150 mmHg trong hơn 4 giờ ở tư thế nằm ngửa.
Thông khí tư thế nằm sấp khi bệnh nhân tỉnh táo có thể được cố gắng cho những bệnh nhân không được đặt nội khí quản hoặc không có suy hô hấp rõ ràng nhưng bị suy giảm oxy hoặc có sự đông đặc các vùng phổi phụ thuộc vào trọng lực trên hình ảnh X quang phổi. Thủ thuật tiến hành ít nhất 4 giờ mỗi lần được khuyến cáo. Tư thế nằm sấp có thể được xem xét nhiều lần mỗi ngày tùy thuộc vào hiệu quả và khả năng chịu đựng.
Ngăn ngừa sự trào ngược và hít sặc
Thể tích dịch còn lại của dạ dày và chức năng đường tiêu hóa nên được đánh giá thường xuyên. Dinh dưỡng đường ruột thích hợp được khuyến cáo nên cung cấp càng sớm càng tốt. Nên cho ăn qua đường mũi và giải áp qua ống thông mũi dạ dày liên tục. Dinh dưỡng đường ruột nên được đình chỉ và hút bằng ống tiêm 50 ml trước khi chuyển bệnh. Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng tư thế nửa ngồi 30°.
Quản lý dịch
Gánh nặng quá tải dịch làm xấu đi tình trạng thiếu oxy ở bệnh nhân COVID-19. Để giảm xuất tiết phổi và cải thiện oxygen hóa, thể tích dịch nhập nên được kiểm soát chặt chẽ trong khi đảm bảo tưới máu cho bệnh nhân.
Các chiến lược phòng ngừa viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP, Ventilator-Associated Pneumonia) cần được thực hiện nghiêm túc:
Chọn loại ống nội khí quản thích hợp;
Sử dụng ống nội khí quản có hút dưới thanh môn (cứ sau 2 giờ, hút một lần bằng ống tiêm rỗng 20 ml mỗi lần);
Đặt ống nội khí quản vào đúng vị trí và đúng độ sâu, cố định đúng cách và tránh kéo tuột;
Duy trì áp suất túi khí ở mức 30 - 35 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) và theo dõi cứ sau 4 giờ;
Theo dõi áp suất túi khí và xử lý nước ngưng tụ khi vị trí thay đổi (hai người hợp tác thu gom và đổ nước ngưng tụ vào thùng chứa có chứa dung dịch clo khử trùng được chứa sẵn); xử lý với chất tiết tích lũy trong túi khí;
Làm sạch dịch tiết ra từ miệng và mũi kịp thời.
Cai máy thở
Thuốc an thần được giảm và ngưng sử dụng trước khi cho bệnh nhân tỉnh, khi PaO2/FiO2 của bệnh nhân lớn hơn 150 mmHg. Rút nội khí quản nên được thực hiện càng sớm càng tốt nếu được phép. HFNC hoặc NIV được sử dụng để hỗ trợ hô hấp sau khi rút ống.
Cơ sở của việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm khuẩn thứ phát
COVID-19 là nhiễm trùng do virus, do đó kháng sinh không được dùng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở trường hợp bệnh nhẹ hoặc thông thường, chỉ nên sử dụng một cách thận trọng ở các trường hợp nặng dựa trên tình trạng của bệnh nhân. Kháng sinh cần được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân có các điều kiện sau: tổn thương phổi lan toả, dịch tiết cuống phổi quá mức, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính với tiền sử nhiễm khuẩn ở đường hô hấp dưới, sử dụng glucocorticoids với liều > 20mg x 7 ngày (đối với prednisone). Các kháng sinh có thể lựa chọn bao gồm quinolones, cephalosporines thế hệ 2, chất kháng beta-lactamase... Kháng sinh cần được sử dụng để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân nguy kịch, đặc biệt ở những người cần thông khí xâm lấn cơ học. Các kháng sinh như carbapenems, chất kháng beta-lactamase, linezolid và vancomycin có thể được sử dụng ở những bệnh nhân trong tình trạng rất nghiêm trọng tùy theo yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân.
Các dấu hiệu triệu chứng và dấu chỉ như chỉ số huyết học thường quy, C-reactive protein, procalcitonin, cần phải được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị. Khi tình trạng của bệnh nhân có sự thay đổi, cần phải đánh giá lâm sàng một cách tổng quan. Khi nhiễm khuẩn thứ phát không thể bị loại trừ, mẫu bệnh phẩm chất lượng cần phải được thu gom để làm xét nghiệm phết mẫu, nuôi cấy khuẩn, nucleic acid, kháng nguyên và kháng thể nhằm xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn càng sớm càng tốt. Kháng sinh có thể sử dụng để điều trị trong các điều kiện sau: tăng tiết đàm, đờm nhớt có màu sậm đặc biệt là mủ vàng, nhiệt độ cơ thể tăng không phải do nguồn gốc bệnh ban đầu, có sự gia tăng đáng kể tế bào bạch cầu và/hoặc bạch cầu trung tính, procalcitonin cao hơn hoặc bằng 0.5ng/ml, sự gia tăng chỉ số tạo oxy hoặc rối loạn tuần hoàn không phải do nguyên nhân nhiễm khuẩn do virus, các tình trạng khác nghi ngờ gây ra bởi nhiễm khuẩn do vi khuẩn.
Một số bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ nhiễm nấm thứ phát do hệ thống miễn dịch tế bào bị suy yếu gây ra bởi sự nhiễm khuẩn do virus, việc sử dụng glucocorticoids và các kháng sinh phổ rộng. Cần làm các xét nghiệm để phát hiện vi sinh vật trong dịch tiết hô hấp thông qua xét nghiệm phết mẫu và nuôi cấy ở những bệnh nhân đang trong tình trạng nghiêm trọng, và cung cấp đúng lúc xét nghiệm D-glucose (G-test), galactomanan (GM-test) đối với máu hoặc dịch rửa phế quản-phế nang ở những bệnh nhân có nghi ngờ.
Cần cảnh giác đối với nhiễm nấm Candida xâm lấn và điều trị nhiễm nấm. Fluconazole hoặc echinocandin có thể được sử dụng ở các trường hợp sau: bệnh nhân có sử dụng kháng sinh phổ rộng trong bảy ngày hoặc hơn, bệnh nhân có nuôi ăn ngoài đường ruột, bệnh nhân có xét nghiệm hoặc điều trị xâm lấn, bệnh nhân có kết quả cấy mẫu Candida dương tính thu được ở hai bộ phận cơ thể hoặc hơn, bệnh nhân có kết quả G-test gia tăng đáng kể.
Cần phải cảnh giác đối với khả năng nhiễm Aspergillus xâm lấn đường hô hấp. Các điều trị kháng nấm như voriconazole, posaconazole, hoặc echinocandin có thể cân nhắc sử dụng ở những trường hợp sau: bệnh nhân được sử dụng glucocorticoids trong 7 ngày hoặc hơn, bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và kết quả xét nghiệm cấy mẫu bệnh phẩm lấy từ đường hô hấp dương tính đối với Aspergillus, bệnh nhân có kết quả G-test gia tăng đáng kể.
Cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột và hỗ trợ dinh dưỡng
Một số bệnh nhân COVID-19 có các triệu chứng về đường ruột (đau bụng, tiêu chảy) do nhiễm virus trực tiếp ở niêm mạc đường tiêu hóa hoặc do các thuốc kháng virus và thuốc chống nhiễm khuẩn. Đã có báo cáo về việc mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột ở những bệnh nhân COVID - 19, biểu hiện ở việc giảm các vi sinh vật đường ruột như lactobacillus và bifidobacterium. Sự mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột có thể dẫn đến sự hoán đổi nơi trú ngụ của vi khuẩn và nhiễm khuẩn thứ cấp. Vì vậy, việc cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột bằng cách điều hoà hệ vi sinh vật đường ruột và hỗ trợ dinh dưỡng là rất quan trọng.
Can thiệp vào cân bằng vi sinh vật
Cân bằng vi sinh vật có thể làm giảm sự hoán đổi nơi trú ngụ của vi khuẩn và nhiễm khuẩn thứ cấp. Nó có thể làm tăng vi khuẩn đường ruột chiếm ưu thế, hạn chế các vi khuẩn gây hại, giảm sản sinh độc tố và giảm nhiễm khuẩn gây bởi sự rối loạn sinh lý hệ vi sinh vật đường ruột.
Cân bằng vi sinh vật có thể cải thiện các triệu chứng tiêu hóa của bệnh nhân. Nó có thể giảm nước ở trong phân, cải thiện đặc tính của phân và tần suất đi phân, giảm tiêu chảy bằng cách làm giảm sự teo niêm mạc ruột.
Các bệnh viện với nguồn lực phù hợp có thể thực hiện phân tích hệ vi sinh vật đường ruột. Từ đó, có thể phát hiện sớm sự rối loạn hệ vi sinh vật đường ruột dựa theo kết quả. Các kháng sinh có thể được điều chỉnh đúng lúc và men vi sinh có thể được sử dụng. Những điều này có thể làm giảm tình trạng hoán đổi nơi cư ngụ của vi khuẩn và nhiễm khuẩn phát từ đường ruột.
Hỗ trợ dinh dưỡng cũng rất quan trọng nhằm duy trì cân bằng vi sinh vật đường ruột. Hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột cần áp dụng đúng lúc dựa trên việc đánh giá một cách hiệu quả các nguy cơ dinh dưỡng, chức năng đường tiêu hóa và nguy cơ hít sặc.
Hỗ trợ dinh dưỡng
Bệnh nhân COVID-19 đang mắc bệnh nặng và trong tình trạng căng thẳng trầm trọng sẽ có nguy cơ dinh dưỡng cao. Việc đánh giá sớm các nguy cơ về dinh dưỡng, chức năng đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, và hỗ trợ dinh dưỡng đường ruột đúng lúc là rất quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân.
Ưu tiên việc nuôi ăn đường miệng. Nuôi ăn đường ruột sớm có thể cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng, nuôi dưỡng hệ thống đường ruột, cải thiện rào cản niêm mạc ruột và miễn dịch đường ruột, duy trì hệ vi sinh vật đường ruột.
Con đường dinh dưỡng đường ruột. Những bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng thường có các tổn thương đường tiêu hóa cấp tính, biểu hiện qua tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, liệt dạ dày. Đối với những bệnh nhân đặt nội khí quản, việc đặt ống nuôi ăn đường ruột được khuyến cáo cho việc nuôi ăn sau môn vị.
Lựa chọn dung dịch dinh dưỡng. Đối với bệnh nhân có tổn thương đường tiêu hóa, các chế phẩm peptid chuỗi ngắn đã được tiêu hóa sẵn sẽ dễ được hấp thu và sử dụng ở đường ruột nên được khuyến cáo. Đối với bệnh nhân có chức năng tiêu hóa còn tốt, các chế phẩm chứa đạm nguyên với lượng calorie tương đối cao có thể được lựa chọn. Đối với bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết, khuyến cáo chọn các chế phẩm dinh dưỡng có lợi ích kiểm soát đường huyết.
Mức cung cấp năng lượng. 25 đến 30 kcal trên kg trọng lượng cơ thể, lượng đạm mục tiêu là 1.2 - 2.0 g/kg mỗi ngày.
Phương thức cung cấp dinh dưỡng. Có thể sử dụng bơm xông chất dinh dưỡng ở tốc độ đồng bộ, bắt đầu với liều thấp và tăng dần. Hâm nóng chất dinh dưỡng khi có thể nhằm làm giảm sự không dung nạp.
Những bệnh nhân lớn tuổi có nguy cơ hít sặc cao, hoặc những bệnh nhân có tình trạng chướng bụng rõ ràng có thể được hỗ trợ bằng phương pháp dinh dưỡng ngoài đường ruột tạm thời. Có thể thay thế dần bằng bữa ăn độc lập hoặc nuôi ăn đường ruột sau khi tình trạng của họ được cải thiện.
Xem tiếp: Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P6)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
