ECMO hỗ trợ cho bệnh nhân COVID-19
COVID-19 là một bệnh mới, có khả năng lây nhiễm cao, chủ yếu gây bệnh tại phế nang, tổn thương chủ yếu ở phổi của bệnh nhân nguy kịch và dẫn đến suy hô hấp nặng. Đối với việc áp dụng oxygen hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO, extracorporeal membrane oxygenation) trong điều trị COVID -19, các chuyên gia y tế cần hết sức chú ý đến các vấn đề sau: thời gian và phương tiện can thiệp, chống đông máu và chảy máu, phối hợp thở máy, ECMO khi bệnh nhân tỉnh và đào tạo phục hồi chức năng sớm, chiến lược xử lý các biến chứng.
Thời gian can thiệp ECMO
ECMO
Trong khi hỗ trợ thông khí cơ học, các biện pháp như thông khí bảo vệ phổi và thông khí tư thế nằm sấp được thực hiện trong 72 giờ. Nếu có một trong những tình trạng sau đây, việc can thiệp ECMO cần được xem xét.
PaO2/FiO2 < 80 mmHg (bất kể mức PEEP là bao nhiêu);
Pplat ≤ 30 mmHg, PaCO2 > 55 mmHg;
Bắt đầu tràn khí màng phổi > 1/3 thể tích khí lưu thông, thời gian > 48 h;
Suy giảm tuần hoàn, liều norepinephrine > 1 μg/ (kg × phút);
Hồi sức tim phổi trong hỗ trợ sự sống với hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (ECPR, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation).
ECMO thay thế
Khi bệnh nhân không thích nghi được với biện pháp thở máy lâu dài, cần phải áp dụng ECMO thay thế ngay lập tức. Nếu có một trong những tình trạng sau đây, việc can thiệp ECMO thay thế cần được xem xét.
Giảm độ giãn nở phổi. Sau khi thực hiện thủ thuật huy động phổi, độ giãn nở của hệ hô hấp < 10 mL/cmH2O;
Tình trạng trầm trọng kéo dài của tràn khí trung thất hoặc khí phế thũng dưới da. Và các thông số của hỗ trợ thông khí cơ học không thể giảm trong vòng 48 giờ, theo ước tính;
PaO2/FiO2 < 100 mmHg. Và không thể được cải thiện bằng các phương pháp thông thường trong 72 h.
ECMO trong tình trạng tỉnh sớm
ECMO trong tình trạng tỉnh sớm (awake ECMO) có thể được áp dụng cho những bệnh nhân được hỗ trợ thở máy với các thông số cao dự kiến trong hơn 7 ngày và đáp ứng các điều kiện cần thiết của ECMO trong tình trạng tỉnh. Phải thỏa mãn tất cả các điều kiện sau đây:
Bệnh nhân ở trạng thái tỉnh táo rõ ràng và hoàn toàn tuân thủ. Bệnh nhân hiểu cách ECMO hoạt động và các yêu cầu của nó;
Bệnh nhân không có biến chứng với các bệnh về thần kinh cơ;
Điểm tổn thương phổi Murray > 2,5;
Ít dịch bài tiết phổi. Khoảng thời gian giữa hai lần hút đường thở > 4 h;
Ổn định huyết động. Thuốc co mạch không cần thiết hỗ trợ.
Phương pháp đặt ống thông
Do thời gian hỗ trợ ECMO cho hầu hết bệnh nhân COVID-19 lớn hơn 7 ngày, nên sử dụng phương pháp seldinger để đặt ống thông ngoại biên có hướng dẫn bằng siêu âm, làm giảm tổn thương chảy máu và nguy cơ nhiễm trùng do đặt ống thông tĩnh mạch bằng phẫu thuật mở tĩnh mạch, đặc biệt là cho bệnh nhân ECMO trong tình trạng tỉnh sớm. Đặt ống thông nội mạch bằng phẫu thuật phẫu thuật mở tĩnh mạch chỉ có thể được xem xét cho những bệnh nhân có tình trạng mạch máu kém, hoặc những bệnh nhân không thể xác định và lựa chọn để đặt ống thông thông qua siêu âm, hoặc những bệnh nhân sử dụng kỹ thuật seldinger thất bại.
Lựa chọn chế độ
Lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân suy hô hấp là chế độ V-V. Chế độ V-A không nên là lựa chọn đầu tiên vì các biến chứng tuần hoàn có thể xảy ra.
Đối với bệnh nhân suy hô hấp có biến chứng suy tim, PaO2/FiO2 < 100 mmHg, chế độ V- A-V nên được áp dụng với tổng thông lượng (total flux) > 6 L/ phút và V/ A = 0,5/ 0,5 được duy trì theo giới hạn hiện tại.
Đối với bệnh nhân COVID-19 không bị suy hô hấp nặng nhưng có biến chứng tim mạch nghiêm trọng dẫn đến sốc tim, V-A hỗ trợ bởi chế độ ECMO nên được chọn. Nhưng vẫn cần hỗ trợ của IPPV và nên tránh ECMO tỉnh táo.
Giá trị thông lượng và cung cấp oxy mục tiêu
Thông lượng ban đầu > 80% cung lượng tim (CO) với tỷ lệ tự chu kỳ < 30%.
SpO2 > 90% sẽ được duy trì. FiO2 < 0,5 được hỗ trợ bằng thở máy hoặc liệu pháp oxy khác.
Để đảm bảo thông lượng mục tiêu, ống thông truy cập tĩnh mạch 22 Fr (24 Fr) là lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân có trọng lượng cơ thể dưới (trên) 80 kg.
Thiết lập thông khí
Duy trì thông khí bình thường bằng cách điều chỉnh mức khí quét (sweep gas).
Lưu lượng khí ban đầu được cài đặt Lưu lượng: khí quét = 1: 1. Mục tiêu cơ bản là duy trì PaCO2 < 45mmHg. Đối với những bệnh nhân có kèm theo bệnh COPD với PaCO2 < 80% mức cơ bản.
Cần duy trì cường độ hô hấp tự nhiên và nhịp thở (RR) của bệnh nhân, với 10 < RR < 20 và không có than phiền về khó thở từ bệnh nhân.
Thiết lập khí quét của chế độ V-A cần đảm bảo giá trị pH 7,35-7,45 của máu ra khỏi màng oxy.
Chống đông máu và phòng chống chảy máu
Đối với những bệnh nhân không có trong tình trạng chảy máu, không chảy máu nội tạng và với số lượng tiểu cầu > 50 × 109/L, liều heparin ban đầu được đề nghị là 50 U/kg.
Đối với những bệnh nhân biến chứng với chảy máu hoặc với số lượng tiểu cầu < 50 × 109/L, liều heparin ban đầu được đề nghị là 25 U/kg.
Xét nghiệm thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPPT) là 40-60 giây được đề xuất là mục tiêu của liều duy trì chống đông máu. Xu hướng thay đổi D-dimer nên được xem xét cùng một lúc.
Hoạt động không có heparin có thể được thực hiện trong những trường hợp sau: hỗ trợ ECMO phải được tiếp tục nhưng có chảy máu nghiêm trọng gây nguy hiểm tính mạng hoặc đang chảy máu cần phải được kiểm soát; toàn bộ ống tráng phủ heparin và đặt catheter với lưu lượng máu > 3L/phút. Khuyến cáo thời gian vận hành dưới 24 tiếng. Các thiết bị thay thế và vật tư tiêu hao cần phải được chuẩn bị sẵn sàng.
Kháng heparin. Trong một vài tình huống sử dụng heparin, aPTT không thể đạt chuẩn và tình trạng đông máu xảy ra. Trong trường hợp này, cần kiểm soát hoạt tính của antithrombin III huyết tương (ATIII). Nếu hoạt tính này giảm, huyết tương tươi đông lạnh cần phải được bổ sung để tái lập sự nhạy cảm với heparin.
Tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT). Khi HIT xảy ra, chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện liệu pháp trao đổi huyết tương, hoặc thay thế heparin với argatropan.
Cai máy ECMO và thông khí cơ học
Nếu bệnh nhân được điều trị với V-V ECMO kết hợp với thông khí cơ học đủ để thỏa mãn điều kiện chạy ECMO khi thức, chúng tôi đề nghị trước tiên nên thử loại bỏ đường hô hấp nhân tạo, trừ khi bệnh nhân đã có biến chứng liên quan tới ECMO, hoặc thời gian dự kiến của việc loại bỏ tất cả máy móc hỗ trợ dưới 48 tiếng.
Đối với bệnh nhân có quá nhiều dịch đường hô hấp cần phải thường xuyên thực hiện biện pháp thông hút nhân tạo, người có khả năng sẽ cần thông khí nhân tạo lâu dài, người thỏa mãn điều kiện PaCO2/FiO2 > 150mmHg và thời gian trên 48 tiếng, toàn bộ hình ảnh phổi thay đổi tốt hơn, và người có các tổn thương liên quan tới áp lực thông khí cơ học đã được kiểm soát, có thể loại bỏ hỗ trợ ECMO. Không khuyến cáo việc tiếp tục giữ việc đặt máy ECMO.
Liệu pháp huyết tương trong giai đoạn phục hồi đối với bệnh nhân COVID - 19
Kể từ khi Behring báo cáo về hiệu quả trị liệu của huyết tương kháng độc tố bệnh bạch hầu vào năm 1891, liệu pháp huyết tương đã trở thành một phương pháp trị liệu miễn dịch quan trọng cho các bệnh nhiễm khuẩn cấp tính. Ở giai đoạn đầu, các yếu tố bệnh sinh trực tiếp gây hư hại cơ quan đích và sau đó sẽ dẫn đến các tổn thương bệnh lý do miễn dịch trầm trọng. Kháng thể miễn dịch thụ động có thể vô hiệu hóa yếu tố bệnh sinh một cách hiệu quả và trực tiếp, từ đó làm giảm các tổn thương cơ quan đích và ngăn chặn tổn thương bệnh lý do miễn dịch sau đó. Trong rất nhiều các trận bùng phát đại dịch toàn cầu, WHO luôn nhấn mạnh rằng liệu pháp huyết tương giai đoạn phục hồi là một trong những phương pháp điều trị tiềm năng được khuyến cáo nhiều nhất, và nó đã được sử dụng trong suốt những trận dịch khác. Kể từ khi bắt đầu bùng phát dịch bệnh do COVID - 19, tỉ lệ tử vong ban đầu khá cao do không có liệu pháp điều trị hiệu quả và đặc hiệu. Bởi vì tỉ lệ tử vong là một thông số mà cộng đồng quan tâm, việc các phương pháp điều trị tại phòng khám có thể làm giảm tỉ lệ tử vong của các trường hợp bệnh nặng một cách hiệu quả là chìa khóa để ngăn chặn sự hoảng sợ của công chúng. Là một bệnh viện tuyến tỉnh ở tỉnh Zhejiang, chúng tôi có trách nhiệm điều trị cho những bệnh nhân đến từ Hangzhou và những bệnh nhân trong tình trạng nghiêm trọng của tỉnh. Có rất nhiều người hiến huyết tương trong giai đoạn phục hồi tiềm năng và các bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng cần phải sử dụng điều trị huyết tương trong giai đoạn phục hồi này ở bệnh viện của chúng tôi.
Thu thập huyết tương
Bên cạnh các yêu cầu về việc hiến máu và các thủ thuật, các chi tiết sau đây cần được lưu ý.
Người hiến tặng
Ít nhất hai tuần sau khi phục hồi và xuất viện (xét nghiệm acid nucleic của mẫu lấy từ đường hô hấp dưới, âm tính > 14 ngày). Độ tuổi trong khoảng 18 đến 55. Cân nặng >50kg đối với nam hoặc >45kg đối với nữ. Ít nhất một tuần kể từ lần cuối cùng sử dụng glucocorticoids. Trên 2 tuần kể từ lần hiến máu cuối cùng.
Phương pháp thu thập
Phương pháp ly trích hồng cầu, 200 đến 400ml mỗi lần dựa trên tư vấn y khoa.
Xét nghiệm sau khi thu thập
Bên cạnh các xét nghiệm chất lượng nói chung và xét nghiệm các bệnh đường máu, mẫu máu phải được xét nghiệm:
Thử nghiệm acid nucleic đối với SARS-CoV-2
Pha loãng 160 lần với xét nghiệm định tính phát hiện kháng thể IgG và IgM đặc hiệu SARS-CoV-2 , hoặc pha loãng 320 lần đối với xét nghiệm định tính phát hiện toàn bộ kháng thể. Nếu có thể, giữ lại trên 3ml huyết tương cho thử nghiệm trung hòa virus.
Lưu ý các điểm sau đây. Trong quá trình so sánh mức độ trung hòa virus và khả năng phát hiện định lượng kháng thể huỳnh quang IgG, chúng tôi nhận thấy rằng khả năng phát hiện kháng thể đặc hiệu IgG của SARS-CoV-2 hiện tại không hoàn toàn thể hiện khả năng trung hòa virus thực sự của huyết tương. Do đó, chúng tôi đề nghị xét nghiệm trung hòa virus là lựa chọn đầu tiên, hoặc xét nghiệm mức kháng thể toàn bộ với huyết tương pha loãng 320 lần.
Ứng dụng lâm sàng của huyết tương trong giai đoạn phục hồi
Chỉ định
Những bệnh nhân COVID - 19 nặng hoặc nghiêm trọng có kết quả dương tính với xét nghiệm đường hô hấp
Bệnh nhân COVID - 19 không trong tình trạng nặng hoặc nghiêm trọng, nhưng có suy giảm miễn dịch, hoặc có trị số CT thấp trong xét nghiệm virus acid nucleic nhưng có tiến triển bệnh phổi nhanh chóng.
Lưu ý: về nguyên tắc, huyết tương trong giai đoạn phục hồi không nên sử dụng ở bệnh nhân COVID - 19 có quá trình bệnh kéo dài trên ba tuần. Nhưng trên thực hành lâm sàng, chúng tôi thấy rằng liệu pháp huyết tương phục hồi có hiệu quả ở những bệnh nhân có quá trình bệnh kéo dài trên ba tuần và có xét nghiệm acid nucleic liên tục dương tính ở mẫu bệnh phẩm đường hô hấp. Nó có thể đẩy nhanh quá trình đào thải virus, gia tăng số lượng bạch cầu lympho huyết tương và tế bào NK, làm giảm mức acid lactic huyết tương, và cải thiện chức năng thận.
Chống chỉ định
Tiền sử dị ứng với huyết tương, muối citrate và xanh methylene;
Đối với bệnh nhân có tiền sử bệnh miễn dịch tự miễn hoặc thiếu kháng thể IgA chọn lọc, việc ứng dụng huyết tương trong giai đoạn phục hồi cần phải được đánh giá một cách cẩn trọng bởi các nhà lâm sàng.
Kế hoạch truyền dịch nói chung, liều của liệu pháp huyết tương trong giai đoạn phục hồi là > 400ml đối với một lần truyền hoặc > 200ml mỗi lần cho nhiều lần truyền.
Phân loại điều trị Y học cổ truyền để cải thiện khả năng chữa khỏi
Phân loại giai đoạn bệnh
COVID-19 có thể được chia thành các giai đoạn sớm, giữa, nguy hiểm và hồi phục. Trong giai đoạn sớm, bệnh có 2 biểu hiện chứng chủ yếu là ―Hàn Thấp uất phế‖ và ―Ngoại Hàn và Nội Nhiệt‖. Giai đoạn giữa đặc trưng bởi ―Hàn Nhiệt thác tạp‖. Giai đoạn nguy hiểm thường do ―Dịch độc nội bế‖. Giai đoạn hồi phục đặc trưng bởi ―Phế Tỳ khí hư‖. Bệnh ban đầu thuộc về hội chứng ―Hàn thấp‖, kèm sốt, các biện pháp điều trị hàn và nhiệt đều được dùng. Trong giai đoạn giữa, Hàn, Thấp và Nhiệt cùng tồn tại, nằm trong ―Hàn-Nhiệt thác tạp‖, theo thuật ngữ của y học cổ truyền Trung Quốc. Các liệu pháp hàn và nhiệt nên được cân nhắc. Theo nguyên lý y học cổ truyền Trung Quốc, bệnh nhiệt thường được điều trị bởi thuốc có tính hàn. Tuy nhiên, thuốc có tính hàn thường làm hao tổn dương khí, có thể dẫn đến hiện tượng Tỳ vị hư hàn và Hàn-Nhiệt thác tạp ở trung tiêu. Vì vậy trong giai đoạn này, các liệu pháp Hàn và Nhiệt nên được chú ý sử dụng hợp lý. Vì các triệu chứng Hàn-Nhiệt thường gặp ở bệnh nhân COVID-19, liệu pháp Hàn-Nhiệt tốt hơn các cách tiếp cận khác.
Liệu pháp dựa trên phân thể bệnh theo y học cổ truyền
Thể hàn thấp uất phế: Phương pháp điều trị là tán hàn, hoá thấp, phương hương giải biểu.
Vị thuốc thường dung: Ma hoàng (Ephedra Herb) 6 g, Khổ hạnh nhân (Semen Armeniacae Amarumg) 10 g, Ý dĩ nhân (Coix Seed) 30 g, Cam thảo (Liquoric Root) 6 g, Hoàng cầm (Baical Skullcap Root) 15 g, Hoắc hương (Huoxiang) 10 g, Lô căn (Reed Rhizome) 30 g, Tô thiết- Quán chúng (Cyrtomium Rhizome) 15 g, Phục linh (Indian Buead) 20 g, Thương truật (Chinese Atractylodes Rhizome) 12 g, Hậu phác (Officinal Magnolia Bark) 12 g.
Thể Ngoại Hàn và Nội Nhiệt: Phương pháp điều trị là thanh tiết phế nhiệt, tân lương giải biểu
Vị thuốc thường dùng Ma hoàng (Herba Ephedrae) 9 g, Sinh thạch cao (Raw Gypsum Fibrosum) 30 g, Khổ hạnh nhân (Semen Armeniacae Amarumg) 10 g, Cam thảo (Liquoric Root) 6 g, Hoàng cầm (Baical Skullcap Root) 15 g, Qua lâu bì (Pericarpium Trichosanthis) 20 g, Chỉ thực (Fructus Aurantii) 15 g, Hậu phác (Officinal Magnolia Bark) 12 g, phế hình thảo (Tripterospermum Cordifolium) 20 g, Tang Bạch bì (White Mulberry Root-bark) 15 g, Bán hạ (Pinellia Tuber) 12 g, Phục linh (Indian Buead) 20 g, Cát cánh (Platycodon Root) 9 g.
Thể Hàn-Nhiệt thác tạp: Phương pháp điều trị là Bình điều hàn nhiệt, phận tiêu thấp nhiệt.
Bán hạ (Pinellia Tuber) 12 g, Hoàng cầm (Baical Skullcap Root) 15 g, Hoàng liên (Golden Thread) 6g, Can khương (Dried Ginger) 6 g, Hồng táo (Chinese Date) 15 g, Cát căn (Kudzuvine Root) 30 g, Mộc hương (Costustoot )10 g, Phục linh (Indian Buead) 20 g, Chiết bối mẫu (Thunberg Fritillary Bulb) 15 g, Ý dĩ nhân (Coix Seed) 30 g, Cam thảo (Liquoric Root) 6 g.
Thể Dịch độc nội bế: Phương pháp điều trị là thanh nhiệt giải độc, trấn kinh khai khiếu Dùng An cung ngưu hoàng hoàn (cheongsimhwan) để điều trị
Thể Tỳ Phế khí hư: Phương pháp điều trị là kiện tỳ, ích phế, bổ khí cố biểu.
Vị thuốc thường dùng: Hoàng kỳ (Membranous Milkvetch Root) 30 g, Đảng sâm (Pilose Asiabell Root) 20 g, sao Bạch truật ( Roasted Largehead Atractylodes Rhizome) 15 g, Phục linh (Indian Buead) 20 g, Sa nhân (Fructus Amomi) 6 g, Hoàng tinh (Siberian Solomonseal Rhizome) 15 g, Bán hạ (Pinellia Tuber ) 10 g, Trần bì (Tangerine Peel) 6 g, Sơn dược (Wingde Yan Rhizome) 20 g, Liên tử (Semen Nelumbinis) 15 g, Đại táo (Chinese Date) 15 g.
Bệnh nhân ở các giai đoạn khác nhau của bệnh nên có hướng điều trị khác nhau. Mỗi ngày dùng 1 liều. Đun sôi thuốc trong nước sạch (sắc thuốc). Uống vào buổi sáng và buổi chiều.
Xem tiếp: Sổ tay dự phòng và điều trị COVID-19 (P7)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
