✴️ Điều trị bướu tuyến giáp đơn thuần bằng 131I

ĐẠI CƯƠNG

Bướu tuyến giáp đơn thuần hay bướu cổ đơn thuần (simple goiter) còn gọi là bướu giáp không độc (nontoxic goiter) - là bướu lành tính của tuyến giáp, do tổ chức tuyến quá sản, phì đại. Bướu cổ đơn thuần gồm có 2 loại:

Bướu cổ tản phát (sporadic nontoxic goiter) là sự phì đại lành tính của tuyến giáp ở người bình giáp sống trong vùng thiếu hụt iod. Có thể gặp bướu lan toả, đơn nhân hoặc đa nhân với kích thước rất khác nhau sinh ra như là phản ứng của tuyến giáp trước nhu cầu tăng hormon của cơ thể trong các giai đoạn sinh lý, hay xảy ra ở nữ khi dậy thì, thai nghén và tiền mãn kinh.

Bướu cổ địa phương (endemic nontoxic goiter) hoặc bướu colloid vì trong các nang đều chứa đầy chất keo. Tỷ lệ mắc trên 10% tổng dân số trong vùng. Bệnh phát sinh do các thay đổi bất thường ảnh hưởng tới sự sinh tổng hợp hormon tuyến giáp. Sự thiếu hụt tương đối hay tuyệt đối hormon giáp sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết TSH, kích thích tuyến quá sản tế bào sinh ra bướu.

NGUYÊN NHÂN

Chưa được biết rõ. Tại những vùng thiếu iod, tuyến giáp phát triển là để tăng khả năng bắt giữ iốt, đáp ứng bù trừ đủ yêu cầu về iod để sản xuất nội tiết tố tuyến giáp cho cơ thể. Người dânsinh sống ở vùng núi có nhiều ion vô cơ trong nước như Ca⁺⁺, K⁺, Fluor ức chế hấp thu iod vào tuyến giáp gây thiếu iod.

Bướu cổ địa phương còn có thể phát sinh do tác động của các chất sinh bướu (goitrogene), thực phẩm có chứa thiocyanate (sắn, măng...) ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp.

Khi lượng iod vào cơ thể nhiều quá (>2 mg/ngày) sẽ phong bế sự ly giải protein và không giải phóng được các nội tiết tố tuyến giáp vào máu cũng sẽ tạo ra bướu giáp.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bướu tuyến giáp đơn thuần gặp chủ yếu ở nữ giới. Trường hợp nhẹ, kích thước bướu nhỏ, bệnh thường không có triệu chứng cơ năng. Kích thước bướu tăng chậm qua nhiều năm, khi bướu lớn gây ra các dấu hiệu chèn ép khí quản, thực quản: khó thở, nuốt vướng, khàn giọng... Nếu có xuất huyết trong nang (cyst) có thể thấy đau ở một vùng nhất định và sưng. Thường là bướu lan toả, không có tiếng thổi ở bướu, không có các dấu hiệu cường giáp như tay run, mắt lồi, mạch nhanh.

Thể hiếm gặp là bướu sau xương ức. Khi đó, nếu người bệnh giơ cánh tay lên cao quá đầu, mặt sẽ bị đỏ vì xung huyết, tĩnh mạch cảnh ngoài tắc nghẽn và người bệnh có thể bị choáng (dấu hiệu Pemberton-Pemberton's sign).

Cận lâm sàng

Triệu chứng cận lâm sàng nghèo nàn, chỉ thay đổi khi đã có các biến chứng. Hormon tuyến giáp T₄ thấp, T₃ và TSH bình thường.

Xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp: Độ tập trung ¹³¹I tuyến giáp tăng cao dần qua các thời điểm 2h, 6h, 24h và giảm chậm.

Siêu âm: tuyến giáp phì đại, trong bướu lớn cóthể có vùng giảm hoặc trống âm. 

Xạ hình tuyến giáp với ¹³¹I hoặc ^99mTc: Tuyến giáp phì đại, phân bố hoạt độ phóng xạ có thể đồng đều hoặc kém đồng đều nếu tổ chức tuyến không đồng nhất. Xạ hình giúp phát hiện bướu phát triển xuống trung thất, bướu giáp ngầm sau xương ức.

X quang: tìm dấu hiệu di lệch khí quản. Chụp cắt lớp vi tính (CT) có giá trị để đánh giá cấu trúc và thể tích của bướu tuyến giáp.

Cần làm thêm các xét nghiệm khác như sinh hoá máu, nước tiểu, huyết học, điện tâm đồ để đánh giá chung.

Phân loại

Phân độ bướu giáp theo Tổ chức Y tế Thế giới:

Chẩn đoán phân biệt

Bướu giáp, cường năng:

Hormon tuyến giáp tăng, TSH thấp.

Viêm tuyến giáp Hashimoto:

Có đặc điểm riêng về mật độ tuyến giáp, có triệu chứng rối loạn miễn dịch rõ.

Ung thư tuyến giáp:

Mô bệnh học có tổ chức ác tính.

ĐIỀU TRỊ  

Nguyên tắc chung

Không cần điều trị gì nếu bướu nhỏ, chưa gây ra các triệu chứng chèn ép: khó nuốt, khó thở, ho.

Điều trị nội khoa: khi bướu chưa quá to,chưa có dấu hiệu chèn ép, dùng các chế phẩm hormon tuyến giáp với liều sinh lý T₄: 50-100Pg/ngày; T₃: 3060Pg/ngày. 

Điều trị ngoại khoa: phẫu thuật cắt bỏ khi bướu quá to, điều trị nội khoa không kết quả, gây chèn ép, nghi ung thư hoá.

Điều trị bằng ¹³¹I: 

Mục đích:

Làm giảm thể tích bướu.

Cơ chế tác dụng:

Người bệnh uống ¹³¹I, hấp thu vào máu ¹³¹I sẽ dần tập trung cao tại bướu. Dưới tác dụng sinh học của tiaE do ¹³¹I phát ra, tế bào tổ chức bướu sẽ bị phá huỷ, giảm sinh, các mạch máu nhỏ trong tổ chức bướu bị xơ hoá làm giảm tưới máu kết quả là bướu sẽ nhỏ lại.

Chỉ định

Người bệnh có bướu cổ đơn thuần, thể tích lớn, điều trị nội khoa không kết quả, người bệnh cao tuổi, không mổ được hoặc người bệnh từ chối phẫu thuật.

Chống chỉ định

Phụ nữ có thai.

Phụ nữ đang cho con bú.

Người già, thể trạng quá kém.

Bướu quá to gây chèn ép.

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh:

Người bệnh được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng ¹³¹I điều trị. 

Làm giấy cam đoan đồng ý, tự nguyện điều trị bằng thuốc phóng xạ ¹³¹I.

Hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.

Nếu dùng T₄ phải ngừng ít nhất 4 tuần, T₃ phải ngừng ít nhất 2 tuần.

Không dùng thức ăn có nhiều iod hoặc thuốc chứa iod.

Liều điều trị ¹³¹I:

Áp dụng công thức :

D (PCi) = (C x m) x100/ T₂₄

Trong đó: D là liều uống tính bằng PCi; 

C: hoạt độ ¹³¹I (PCi) cho 1 gam trọng lượng bướu, thông thường 80 -120; m: trọng lượng bướu (g). T₂₄: độ tập trung ¹³¹I tại tuyến giáp sau 24 giờ (%).

Có thể cho người bệnh dùng các thuốc chống nôn, giảm kích thích khi sử dụng liều cao: ondansetron 8 mg x 01 ống, dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch 15-20 phút trước khi nhận liều ¹³¹I.

Kết quả điều trị:

Sau điều trị 4-8 tuần bướu bắt đầu nhỏ lại, người bệnh thấy dễ chịu hơn về các dấu hiệu cơ năng. Kết quả đạt mức tối đa sau 3-6 tháng. 90% người bệnh có bướu nhỏ 40-60% cùng với giảm triệu chứng chèn ép. Người bệnh trẻ đáp ứng tốt hơn, kích thước bướu giảm nhiều hơn.

Biến chứng và xử trí

Biến chứng sớm: viêm tuyến giáp cấp (ít gặp), tuyến giáp và tổ chức xung quanh sưng nề, nóng, đỏ, đau - thường nhẹ có thể tự khỏi, nếu nặng có thể cho các thuốc chống viêm, giảm đau (paracetamol viên 0,5g uồng lần 1 viên/ ngày 23 lần), corticoid (medron viên 16 mg uống 2 viên buổi sáng x 2-3 ngày sau đó uống 1 viên x 2-3 ngày), an thần (diazepam 5mg uống lần 1 viên buổi tối), chườm lạnh vùng bướu giáp bị  sưng.

Có thể gặp cường giáp nhẹ trong 2 tuần đầu sau điều trị.

Biến chứng muộn: Nhược giáp, tỷ lệ thay đổi tuỳ theo liều điều trị, liều càng cao tỷ lệ nhược giáp càng tăng. Cần theo dõi định kỳ người bệnh sau điều trị 3-6 tháng/lần để bổ sung hormon T₄kịp thời. Điều trị: thyroxin (levothyrox) liều 2 - 4 mcg/kg/ngày, chỉnh liều uống cho đến khi đạt và duy trì ở tình trạng bình giáp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ môn Y học hạt nhân- Học viện Quân y. (2010). Y học hạt nhân (Giáo trình Đại học).Nhà xuất bản Quân đội nhân dân.

Mai Trọng Khoa. (2012). Y học hạt nhân(Sách dùng cho Sau đạihọc). Nhà xuất bản Y học.

Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê. (1999). Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh.

Aileen Y. Leilani B. (2011). Radioactive Iodine Therapy is Effective in Diffuse and Nodular Non-toxic Goiter, Volume 49 Number 2.

Janet F. Eary, Winfried Brenner. Nuclear medicine therapy. Informa Healthcare USA, Inc. 270 Madison Avenue New York 1021016.

Klerk J, Isselt J, Van Dijk A..., et al. ¹³¹I therapy in Sporadic Nontoxic Goiter. J Nuclear Medicine 38(3): 372-376.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp