✴️ Can thiệp khớp vai dưới siêu âm (P2)

CÁC TỪ VIẾT TẮT

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Một trong những thách thức lớn của tiêm khớp vai dưới hướng dẫn siêu âm là lựa chọn bệnh nhân và đích đến giải phẫu phù hợp. Tiền sử lâm sàng là một phần quan trọng khi khám về khớp vai và nó tạo ra các bằng chứng về nguyên nhân gây đau vai chính. Liên quan đến mỗi nguyên nhân gây đau vai, có một có triệu chứng chính thường được khai thác  (Bảng 5.2). Đau vai khi ngủ, đặc biệt tăng lên khi nằm nghiêng về vai đau, thường bị người bệnh phàn nàn và là một triệu chứng không đặc hiệu.

Bảng 5.2 Các bằng chứng khi khai thác tiền sử

Bảng 5.3 Các test chuyên khoa khi khám vai

Khám thực thể vai cũng là một thách thức lớn. Hầu hết các test đều không nhạy và đặc hiệu. Một sơ đồ đã được tạo ra để giúp các bác sỹ giải thích đúng về các dấu hiệu khi khám (Hình. 5.5). Giải thích đơn giản các test được chỉ ra ở Bảng 5.3. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân gây đau chính vẫn không rõ ràng mặc dù đã hỏi và khám thực thể kỹ càng. Trong những tình huống như vậy, tiêm dưới siêu âm ở hầu hết các đích giải phẫu bằng thuốc tê tại chỗ có thể giúp làm rõ chẩn đoán.   

Hình. 5.5 Sơ đồ đơn giản giúp người đọc khám thực thể khớp vai.

Thao tác sờ không được áp dụng vì cảm giác đau của một số cấu trúc, đặc biệt gân LHB, thường là chung chung và không đặc hiệu. Khi ấn vào vùng khớp AC gây đau điển hình ở mặt tác động cho bệnh nhân sẽ hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý khớp AC. Nếu cứng khớp nhiều và đau rõ ràng khi ngưỡng vận động ở bệnh nhân trung tuổi, thì chẩn đoán đông cứng vai là nhiều khả năng. Trong trường hợp này, các thao tác khám còn có thể rút gọn, bởi vì hầu hết các nghiệm pháp kích thích sẽ gây đau và không đặc hiệu. Phim Xquang bình thường để loại trừ thoái hóa khớp hoặc bệnh lý xương là cần thiết để xác định chẩn đoán vai đông cứng. ROM, range of motion; RTC, rotator cuff; ER, external rotation; IR, internal rotation; OA, osteoarthritis. (Reproduced with per- mission from Dr. Jennifer McDonald)

Khi nghi ngờ, hoặc nếu tiêm không tạo ra được lợi tích như mong muốn, thì hãy tìm đến hoặc phẫu thuật viên vai hoặc chuyên gia cơ xương khớp để làm rõ chẩn đoán. Ngoài ra, khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý đến chấn thương cấp, yếu rõ, không ổn định hoặc các triệu chứng cơ học có ý nghĩa (i.e., khóa khớp) nên cần làm rõ chẩn đoán và loại trừ sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.

MẶT CẮT SIÊU ÂM

Đầu dài gân nhị đầu và khoang xoay

Tư thế: Cánh – cẳng tay ngữa

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Đầu dài gân nhị đầu ngoài khớp, mặt cắt ngang (Hình. 5.6a). Vị trí đầu dò tương ứng với mặt cắt “x” ở  Hình. 5.3 (ở phần 1). Chú ý mấu động lớn và bé (tương ứng viết tắt, GL và TL) của xương cánh tay và đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu. Vòng màu tím là bao gân nhị đầu giới hạn nên ngách hoạt dịch vòng xung quanh gân và là đích (đánh dấu bằng ngôi sao) để tiêm vào. Một nhánh lên của động mạch mũ trước đi kèm gân cũng ở vị trí này. Dây chằng cánh tay ngang (THL), một phần kéo dài của gân dưới vai, là trần của rãnh nhị đầu.

Hình. 5.6a Mặt cắt trục ngắn đầu dài gân nhị đầu (LHB). (Figure reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Mặt cắt 2: Quan sát đầu dài gân nhị đầu trong khoang xoay (Hình. 5.6b). Từ mặt cắt 1, xoay nhẹ đầu dò theo chiều kim đồng hồ để mặt cắt vẫn vuông góc với đầu dài gân nhị đầu. Vị trí đầu dò tương ứng với mặt cắt “y” ở Hình . 5.3 (ở Phần 1) . Lúc này chú ý đến hình cong lồi của đầu xương cánh tay. Bao khớp với vết dịch khớp GH (giảm âm trên siêu âm, đánh dấu bằng màu tím trên hình) vòng xunh quanh đầu dài gân nhị đầu tăng âm hình oval.  

Hình. 5.6b Khoang chóp xoay. (Figure reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Dây chằng quạ - cánh tay (CHL) nằm trên gân LHB. Ngôi sao đánh dấu chính là vị trí đích đến để tiêm nội khớp GH qua khoang xoay. Gân cơ dưới vai biểu hiện giảm âm trên siêu âm do không cùng hướng (anisotropy).

Mặt cắt 3: Mõm quạ và mặt cắt trục dài dây chằng CHL (Hình. 5.6c). Từ mặt cắt 2, chuyển vào trong và xoay đầu dò, lúc này dây chằng CHL có thể thấy được nguyên ủy của nó tại mõm quạ xương bả vai. Nằm dưới CHL là gân LHB và cơ dưới vai. Xoay ngoài vai sẽ đưa nhiều phần cơ dưới vai vào mặt cắt và làm căng dây chằng CHL.

Hình. 5.6c Mõm quạ và trục dài dây chằng CHL. (Reproduced with permission from Jennifer McDonald)

Mặt sau khớp ổ chảo cánh tay (GH)

Tư thế: Nằm nghiêng, vai cùng bên bộc lộ, cánh tay chạm vào vai bên đối diện,  

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Curvilinear (2–6 MHz) được sử dụng để quét khi bệnh nhân có khối cơ lớn và đôi khi được ưu tiên dùng để tiêm do đường đi kim bị dốc đứng

Hình. 5.7 Mặt sau khớp ổ chảo cánh tay. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Mặt cắt 1: Mặt cắt dưới gai (Hình. 5.7). Gai vai có thể sờ thấy theo hướng ra ngoài đến mõm cùng đòn. Đầu dò được đặt song song và hướng đuôi đến gai vai. Dưới cơ Delta, các sợi cơ dưới gai có thể thấy nằm trên đầu xương cánh tay và ổ chảo. Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo bề mặt của đầu xương cánh tay và sụn viền hình tam giác tăng âm. Những cấu trúc này nên tránh trong khi tiêm. Ngay trong ổ chảo, là khuyết vai (Spinoglenoid notch) chứa dây thần kinh và động mạch trên vai. Hình sao đánh dấu đích đến để tiêm nội khớp GH ở mặt sau.

Gân trên gai và túi hoạt dịch SASD

 Tư thế: Ngồi, tư thế Crass sữa đổi (cánh tay ngữa và duỗi miễn là bàn tay đặt vào túi quần sau)

 Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Gân LHB, mặt cắt trục dài (Hình. 5.8, Scan 1). Bắt đầu bằng mặt cắt khoang xoay (Hình. 5.6b), đầu dò được đặt trung tâm trên đầu dài gân nhị đầu, sau đó xoay cận thận để gân nhị đầu biểu hiện dài nhất có thể. Đầu dài gân nhị đầu sẽ có dạng thớ sợi điển hình khi được cắt ở trục dọc.   

Hình 5.8 Scan 1. Mặt cắt trục dài gân cơ nhị đầu. Scan 2. Mặt cắt trục dài gân cơ trên gai. (Figure reproduced with permission of Jennifer McDonald)

Mặt cắt 2: Gân cơ trên gai, trục dài (Hình. 5.8, Scan 2). Từ mặt cắt 1, dịch chuyển nhẹ đầu dò ra ngoài để đưa gân cơ trên gai vào mặt cắt. Gân trên gai bám vào mấu động lớn (GT) hình mỏ chim. Chú ý sụn hyalin giảm âm dọc theo đầu xương cánh tay. Túi hoạt dịch SASD có thể được xác định là một đường mỏng giảm âm mỏng ở giữa gân cơ trên gai và lớp mỡ dưới cơ Delta tăng âm. Khi có viêm túi hoạt dịch, thì túi này sẽ chứa đầy dịch kèm theo dày lớp mỡ quanh túi. Hình ngôi sao đánh dấu đích tiêm túi hoạt dịch SASD.

Khớp AC

Tư thế: Ngồi, cánh tay sát thân người

Đầu dò: Linear, 5–13 MHz

Mặt cắt 1: Khớp AC, mặt cắt coronal (Hình. 5.9a). Khớp AC được xác định bằng cách sờ dọc 1/3 ngoài của xương đòn đến bờ ngoài của nó, tại đây nó kết hợp với mõm cùng vai để tạo thành khớp AC. Đặt bao khớp trên và đĩa sụn sợi hình chêm trong khớp. Túi hoạt dịch SASD và gân trên gai nằm ngay dưới khớp này. Hình ngôi sao đánh dấu vị trí đích để tiêm vào khớp AC khi sử dụng cách tiếp cận ngoài mặt phẳng này.

Hình. 5.9a Khớp AC ở mặt phẳng coronal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission  from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Mặt cắt 2: Mõm cùng vai, mặt phẳng sagittal (Hình. 5.9b). Từ mặt cắt 1, xoay đầu dò 90 độ và di chuyển ra ngoài trên mõm cùng vai. Bề mặt xương mõm cùng vai được quan sát thấy trong mặt phẳng sagittal. Đây là điểm bắt đầu để xác định vị trí của khớp AC trong mặt cắt trục ngắn (Hình. 5.9d).

Hình. 5.9b Mõm cùng vai, mặt phẳng sagittal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald) 

Mặt cắt 3: xương đòn, mặt phẳng sagittal (Hình. 5.9c). Từ mặt cắt 2, dịch chuyển đầu dò vào trong vượt qua khe khớp AC (Hình. 5.9d) to the superficial bony clavicle in short axis. McDonald.

Hình. 5.9c Xương đòn, mặt phẳng sagittal. (Photo and ultrasound image reproduced with permission  from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Mặt cắt 4: Khớp AC, mặt cắt trục ngắn (Hình. 5.9d). Để tìm khớp AC, di chuyển đầu dò giữa mặt cắt 2 và 3. Thấy khớp AC khi các bóng lưng của xương đòn và mõm cùng đòn không quan sát thất trong mặt cắt và bao khớp trên của khớp AC, túi hoạt dịch nằm dưới và gân trên gai đi vào mặt cắt này. Hình sao đánh dấu vị trí đích để tiêm vào khớp AC khi sử dụng mặt cắt này.  

Hình. 5.9d Khớp AC, mặt cắt trục ngắn. (Photo and ultrasound image reproduced with permission from Philip Peng Educational Series. Illustration by Jennifer McDonald)

Xem tiếp: Can thiệp khớp vai dưới siêu âm (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp