Dấu hiệu xâm lấn khu vực
Chụp cắt lớp vi tính tìm các xâm lấn của ung thư thận có thể đạt độ chính xác từ tới 90% (67 % với tổ chức quanh thận, 78% với xâm lấn tĩnh mạch, 83% với xâm lấn hạch). Nếu kết hợp với siêu âm độ chính xác tăng thêm (nhất là đánh giá huyết khối lòng mạch).
Khoang mỡ quanh thận( giai đoạn IIa)
Các xâm lấn tổ chức mỡ biểu hiện bằng các dải hay nốt tăng tỷ trọng trong lớp mỡquanh thận so với tổ chức mỡ bình thường, dấu hiệu này càng rõ ở người béo. Bao xơ thận khi bị thâm nhiễm cũng bị dầy lên.
Xâm lấn tĩnh mạch (giai đoạn III a)(hình 9)
Xâm lấn tĩnh mạch thận biểu hiện bởi hình khuyết giảm đậm đồng nhất hay không đồng nhất trong lòng mạch. Huyết khối tĩnh mạch thận phải nhiều khi khó xem do tĩnh mạch chạy hơi chếch không cùng nằm trên một lớp cắt. Huyết khối ở bên trái đôi khi cũng khó xem, nhất là khi có bất thường nhiều tĩnh mạch thận trái. Xâm lấn tĩnh mạch chủ cũng có dấu hiệu tương tự như tĩnh mạch thận nhưng thường nhìn dễ hơn nhất là khi thấy thuốc cản quang bao quanh huyết khối, dấu hiệu này cần lưu ý hiệu ứng của dòng chảy ở thì sớm khi các tĩnh mạch chi dưới chưa ngấm thuốc cản quang. Huyết khối có thể gặp trong khoảng 5-10 %. Huyết khối lớn có thể làm biến dạng, tăng kích thước tĩnh mạch chủ. Huyết khối thường có tỷ trọng giống mô mềm và cũng ngấm thuốc cản quang khi nó bị tổ chức hoá.
Xâm lấn hạch ( giai đoạn III b)( hình 10-. CLVT hạch rốn thận trái do u thận trái)
Thông thường thấy hạch vùng rốn thận và dọc theo động mạch chủ. Di căn hạch rốn thận thường sớm. Kích thước hạch trên 1 cm cần phải nghi ngờ, trên 2 cm thường chắc chắn là hạch di căn. Không có một dấu hiệu nào đặc trưng cho hạch viêm hay hạch di căn. Tuy nhiên cũng có tác giả cho rằng những hạch viêm thường có hình o van giống như hạch bình thường còn hạch ác tính thường tròn.
Với các di căn xa ( giai đoạn IV)( hình 11)
Với các cơ quan lân cận : tuyến thượng thận, lách, đại tràng, đuôi tuỵ, gan... phát hiện tố nhất là chụp CLVT tuy nhiên đôi khó đánh giá ngay cả khi xâm lấn làm mất khoang mỡ giữa hai cơ quan. Các di căn gan đánh giá bằng siêu âm rất dễ ràng. Xâm lấn dạ dày, ruột ít gặp và chẩn đoán rất khó khăn. Di căn ở phổi thường được đánh giá bằng chụp phổi thông thường nhưng chụp cắt lớp vi tính ưu việt hơn vì ngoài các tổn thương ở phổi còn đánh giá được di căn hạch trung thất nhất là khi đã phát hiện nhiều hạch ổ bụng thì nên chụp cắt lớp phổi( hình 12).
Các u ác tính khác ở thận
Các di căn từ xa đến thận thường theo đường máu nhiều ổ có thể ở một hay cả hai thận.
Các Lymphôm ở thận có thể biểu hiện bằng nốt đơn độc, nhiều nốt với kích thước đa dạng, hoặc thâm nhiễm toàn bộ thận làm thận to đồng đều, thận có thể bị bao bọc bởi một lymphome sau phúc mạc. Tất cả các tổn thương lymphôm thường giảm đậm.
Hình 11. CLVT u thận xâm lấn đại tràng, đuôi tuỵ, thành bụng
Hình 12. Chụp phổi thường quy và CLVT di căn phổi của u thận
Chẩn đoán phân biệt
Ung thư biểu mô đường bài xuất ( urothelial)hình 13,14)
Các ung thư biểu mô đường bài xuất thường ở vùng đài, bể thận, phát triển xâm lấn vào lòng đường bài xuất, hay gây bít tắc ứ nước thận. Có thể gặp u thứ 2 cùng bản chất ở đoạn thấp đường bài xuất. Trong trường hợp u to xâm lấn nhu mô thận
nhiều, rất khó phân biết với ung thư nhu mô vỏ thận.
Hình13. Siêu âm và UIV của u bể thận trái
Siêu âm có thể thấy khối phát triển vào lòng bể thận, UIV thấy hình ảnh khuyết lòng đường bài xuất với đường bờ nham nhở không đều. CLVT thấy khối thuộc khu vực đài bể thận, ngấm thuốc cản quang thường ít hơn ung thư thận.
Hình 14. ảnh siêu âm, CLVT u bể thận phải- vị trí nối
Ung thư tổ chức liên kết
Với siêu âm và UIV các ung thư tổ chức liên kết (sarcomes), leiomyosacôm, liposacôm rất khó phân biệt với ung thư nhu mô vỏ thận. CLVT cũng chỉ cho các dấu hiệu gợi ý do tính chất ngấm thuốc cản quang kém của u.
Các u di căn ở thận
Rất khó chẩn đoán, thường biểu hiện nhiều ổ nhỏ giảm âm trên siêu âm, giảm đậm và ít ngấm thuốc cản quang trên CLVT. UIV hầu như không chẩn đoán được. Vấn đề đặt ra là cần tìm u nguyên phát hoặc đã biết trước một u nguyên phát thì chẩn đoán dễ dàng hơn.
Các u tuyến
Thông thường các u tuyến nhất là các u có kích thước nhỏ thường là u lành. Các u này không có biểu hiện lâm sàng, hầu như phát triển chủ yếu trong thận không vượt quá bao thận. Hay gặp nhất là phì đại cột Bertin. Phát hiện chủ yếu là tình cờ khi thăm dò. Trên siêu âm thấy khối thường nhỏ dưới 3 cm, cấu trúc âm đồng nhất,tương tự như nhu mô vỏ thận. Trên UIV thấy khối nằm giữa các đài hay nhóm đài nhưng không thấy dấu hiệu chèn ép đè đẩy đài thận. Trên chụp cắt lớp vi tính thấy khối có giới hạn rõ, chủ yếu là phì đại cột Bertin. Khi tiêm thuốc cản quang khối có thể ngấm thuốc mạnh (lésions tubulaires) hoặc ít ngấm thuốc (lésions papillaires) nhưng nhanh chóng trở về giống mô thận bình thường. Đối với các u nhỏ dưới 1,5 cm vấn đề chẩn đoán phân biệt rất khó mà nên theo dõi quá trình tăng kích thước, sự ngấm thuốc cản quang bất thường, nếu nghi ngờ sẽ can thiệp.
U mạch - cơ - mỡ
Các U tế bào lớn (oncocytome)
Các viêm thận bể thận cấp khu trú, áp xe thận(hình 15)
Các áp xe thận giai đoạn đầu đôi khi khó do cấu trúc vùng viêm nhiễm to lên và còn ngấm thuốc. Khi áp xe đã hình thành việc chẩn đoán phân biệt dễ do có hình ảnh đặc trưng với hình ổ mủ có thành dầy không đều. Lâm sàng của áp xe thận thường rầm rộ với các dấu hiệu nhiễm trùng khá nặng. Trên siêu âm cũng cho hình ảnh khá rõ với hình ổ mủ, thành dầy không đều. Khi đặt đầu dò vào vùng thận bệnh nhân rất đau.
Hình 15. CLVT áp xe thận trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
Các nang thận phức tạp (acquired renal cystic disease - ARCD)- xem phần phân loại nang.
U Wilms
U Wilms - u nguyên bào thận. Bệnh hay gặp ở trẻ dưới 7 tuổi ( chủ yếu 3-4 tuổi). U có cấu trúc dạng nhiều thuỳ múi, sần sùi, với các tế bào trung sản mạc, hay có chảy máu ở giai đoạn đầu.
Phân loại
Loại I -U phát triển trong thận
Loại II -Có một phần phát triển ra ngoài thận nhưng còn có thể bóc tách được
Loại III -Không thể bóc tách được phần ngoài thận
Loại IV -Di căn phổi,gan,hạch ( ít di căn xương )
Loại V -U phát triển cả hai bên.
CT Scanner
Khối lớn tỷ trọng giảm, không đồng nhất, ngấm thuốc cản quang không đồng đều ở thì đầu. Nếu phát hiện muộn u Wilms có đầy đủ dấu hiệu như ung thư thận ở người lớn.
Chụp mạch.
Hình mạch bệnh lý, tuần hoàn bàng hệ, đè đẩy nhiều các mạch thận.
Chẩn đoán phân biệt
U nguyên bào thần kinh, thận đa nang, loạn sản thận dạng nang.
Hội chứng nhiễm trùng
Viêm thận bể thận cấp
Chủ yếu lâm sàng xác định viêm thận bể thận cấp (thường do vi khuẩn Gram (-) bằng 3 dấu hiệu cơ bản:
Hội chứng nhiễm trùng nặng.
Đau hố thận.
Đái mủ.
Đôi khi không gặp đau hố thắt lưng, các dấu hiệu rất mơ hồ, nhất là ở bệnh nhân có đái tháo đường.
Chụp CLVT ít dùng, nếu có thường chụp các lớp cắt 10 mm liên tiếp nhau trước và sau khi tiêm thuốc cản quang.
Các lớp cắt trước khi tiêm thuốc cản quang cho thấy có hai tình huống xảy ra chứng tổ có viêm thận bể thận:
Thấy sẹo vùng vỏ, teo nhu mô thận chứng tỏ trong tiền sử đã bị viêm nhiễm.
Có thể phát hiện tổn thương mới kèm theo sỏi trong các đài bể thận.
Các lớp cắt sau khi tiêm là lớp cắt cơ bản để chẩn đoán vì có thể các lớp cắt trước tiêm không phát hiện thấy dấu hiệu gì đặc biệt.Ta có thể thấy một thận to lên phù nề không có dấu hiệu giảm đậm điển hình. Chụp chậm 6-8 giờ sau khi tiêm có thể thấy ngấm thuốc cản quang đậm quanh vùng tổn thương nhưng không đồng nhất.
Viêm thận cấp do vi khuẩn
Chụp CLVT ít dùng.
Trước tiêm thuốc ít thấy dấu hiệu điển hình.
Sau khi tiêm thuốc cản quang thấy hình ảnh giảm đậm không đều dạng hình tam giác theo thuỳ thận, đỉnh vào phía trong, các thương tổn này có thể thấy ở một vài hay nhiều thuỳ thận. Thận cũng to ra do kèm theo phản ứng viêm phù nề. Tuy vậy hình ảnh này cũng không đặc hiệu cho viêm thận cấp.
Áp xe thận (hình 15,16)
CLVT là chỉ định tốt nhất trong chẩn đoán và theo dõi điều trị áp xe thận, có thể dẫn lưu dưới hướng dẫn của CLVT. Các áp xe thận thường do hậu quả của viêm thận - bể thận cấp tiến triển hoặc ngẫu nhiên do đường máu. Các dấu hiệu có thể thấy:
Thường áp xe một ổ tuy nhiên cũng có thể nhiều ổ.
Thận to lên khu trú tại ổ áp xe, hình ổ dịch không trong (đậm tỷ trọng) thành dầy không đều, ngấm thuốc cản quang mạnh ở bờ.
Có thể ổ áp xe vỡ gây ổ áp xe quanh thận, thông với ổ áp xe thận, viêm nhiễm quanh thận.
Có dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng.
Cần lưu ý áp xe thận hay gặp ở bệnh nhân đái đường, suy giảm miễn dịch (HIV).
Thận ứ mủ ( hình 17)
Các bít tắc do sỏi lâu ngày thường dẫn đến viêm thận bể thận, viêm mủ bể thận, thận câm. Chụp CLVT thấy nhu mô thận mỏng đi, nước tiểu có mủ lắng đọng, có thể thâm nhiễm ra ngoài gây viêm mủ quanh thận.
Lao tiết niệu (hình 18,19)
Lao bộ máy tiết niệu chiếm khoảng 25% các lao ngoài phổi. Rất ít khi dùng CLVT để chẩn đoán. Tổn thương lao ở mô vỏ thận rất hiếm mà chủ yếu ở vùng các tháp thận.Các ổ lao thường có bờ nhâm nhở dúm dó thông với đài thận. Các vôi hoá rất hay gặp trong lao đôi khi vôi hoá toàn bộ một thận (thận hoá đá) làm mất hoàn toàn cấu trúc mô thận thay vào đó là cấu trúc với nhiều nốt vôi hoá nhỏ khắp mọi nơi của thận. Tổn thương ở đường bài xuất chủ yếu gây chít hẹp đài, bể thận, niệu quản, bàng quang bé... Rất hay gặp lao hệ tiết niệu kèm lao sinh dục (tinh hoàn).
Chấn thương thận (hình 20,21)
Hiện nay chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán tốt nhất trong chấn thương thận, ta có thể xác định từng tổn thương:
Mảnh vỡ thận - Đường vỡ thận
Tổn thương mạch máu cuống thận
Chức năng thận
Tổn thương máu tụ quanh thận
Hình 20. Hình ảnh siêu âm máu tụ dưới bao thận, vỡ thận trái trên CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang
Túi nước tiểu hình ổ dịch nước tiểu hay tập trung ở phần thấp rốn thận, có thể thông với đường bài xuất hoặc không.
Các tổn thương cơ quan khác kèm theo
Phân loại chấn thương thận ( hình 21b)
Theo Chatelain:
Loại I:
Hình 21a. CLVT vỡ thận làm ba mảnh và hình túi nước tiểu
Thường gặp nhất trong chấn thương thận ( 85%): Đụng dập nhu mô thận (ổ đụng dập) có thể có kèm tụ máu dưới bao thận, hình dáng thận hầu như không thay đổi, bao thận còn nguyên vẹn. Thường ổ đụng dập không thông với đường bài xuất hoặc có thông không đáng kể gây đái máu mức độ nhẹ. Loại này thường không cần điều trị phẫu thuật và phục hồi gần nguyên vẹn.
Loại II :
Đụng dập với đường vỡ sâu thông với đường bài xuất, rách bao thận, đái máu, thoát thuốc ra ngoài hệ thống đường bài xuất. Có kèm máu tụ quanh thận, tuy nhiêm mức độ ít nên các phần thận vỡ ít bị tách xa nhau, không làm biến đổi nhiều kích thước thận. Loại này nên theo dõi nếu nặng lên nên phẫu thuật.
Loại III:
Vỡ thận nhiều mảnh, máu tụ nhiều giữa các mảnh vỡ xa nhau, máu tụ quanh thận, máu tụ trong bể thận, nước tiểu tràn ra vào ổ vỡ và quanh thận, hình dáng kích thước thận biến đổi to lên, mất đường bờ viền...Loại này nên mổ sớm.
Loại IV:
Tổn thương cuống thận (thường tổn thương động mạch thận 60-80%) hoặc đụng dập hoàn toàn thận làm mất cấu trúc hình dáng thận. Máu tụ nhiều quanh thận, sau phúc mạc...
Tổn thương mạch thận thường gây dập nát gây tắc mạch giống như kẹp nát mạch, mạch chỉ còn vỏ xơ áo ngoài.
Theo hiệp hội OISCAAST Mỹ (organ Injury Scaling Committe of American Association
for Surgery of Trauma):
Loại I: Tổn thương không nguy hiểm, bao thận còn nguyên vẹn, có ổ đụng dập thận, có thể có máu tụ dưới bao hoặc không, không có đái máu hoặc có thể chỉ có đái máu vi thể.
Loại II: Rách, đứt bao thận, máu tụ sau phúc mạc, có các ổ hay vùng đụng dập nông không ăn sâu vào vùng tuỷ thận.
Loại III: Đường, ổ vỡ làm rách, đứt bao thận, qua tuỷ thận thông với đường bài xuất (đài, bể thận), đái máu.
Loại IV: Vỡ thận kèm tổn thương các nhánh động hay tĩnh mạch ở rốn thận
Loại V: Vỡ thận thành nhiều mảnh, rách các cấu trúc rốn thận.
Hình 21 b. Hình minh hoạ phân loại các mức độ vỡ thận
Di chứng của chấn thương thận
Các di chứng thường thấy là:
Tụ dịch nước tiểu hay gặp ở vùng thấp của rốn thận.
Các áp xe hoá sau chấn thương
Phình mạch, thông động tĩnh mạch sau chấn thương...
CLVT chẩn đoán một số bất thường bẩm sinh của thận và đường bài xuất
Các bất thường bẩm sinh của thận và đường bài xuất rất đa dạng, chụp CLVT là một phương pháp chẩn đoán tốt nhưng ít được dùng do giá thành cao. Chụp CLVT chẩn đoán tốt các bất thường về số lượng, vị trí của thận ( thận sa, lạc chỗ), thận dính nhau, các bệnh lý trên thận bất thường (hình 22,23,24,25,26 27).
Hình 26: Hình ảnh thận móng ngựa dính nhau bằng nhu mô
Hình 27. Siêu âm hẹp vị trí nối bể thận- niệu quản trái và UIV, CLVT hẹp vị trí nối bể thận niệu quản phải
CLVT trong thăm dò Thận ghép
Tai biến phẫu thuật
Các tụ dịch quanh thận cạnh thận phát hiện tốt nhất nhờ CLVT. Tuy nhiên cần biết phân biệt một lớp dịch mỏng sau mổ ở giai đoạn đầu (bình thường) với tụ dịch do thải trừ thận ghép (mức độ nhiều kèm biến đổi thận ghép).
Các túi bạch huyết: rất hay gặp sau ghép khoảng 3 tuần đôi khi muộn hơn, thường có kích thước lớn, vô mạch, giảm đậm, đồng nhất, có vách, hay khu trú ở dưới cực dưới thận ghép.
Túi nước tiểu: do rò nước tiểu có nhiều nguyên nhân, do miệng nối niệu quản bàng quang không tốt, hoại tử niệu quản, rò do khâu bàng quang. Khi chụp chưa tiêm thuốc nó có hình giống túi bạch huyết. Sau khi tiêm chụp chậm có thể thấy nguyên nhân rò, hoặc nếu cần chụp thận bể thận ghép qua da cung thấy được nguyên nhân rò.
Các ổ áp xe hoá do tụ dịch lâu ngày sẽ có hình ảnh ổ dịch không trong với vỏ dày ngấm thuốc cản quang kèm theo viêm dầy các tổ chức lân cận.
Máu tụ: Hình ảnh ổ dịch tăng đậm tỷ trọng giống máu khi máu tan dần thấy có hình giống ổ dịch trong...
Các biến chứng nội khoa
Các nhiễm trùng (giống thận bình thường)
Rối loạn tưới máu: CLVT có thể tìm được các huyết khối động- tĩnh mạch gây rối loạn tưới máu nhất là các máu cắt thời gian nhanh, xoắn ốc.
Thận ghép không hoạt động : Nên dùng cộng hưởng từ chẩn đoán.
Chụp CLVT thận sau mổ.
Hố thận
Thăm dò tình trạng hố thận sau mổ là một chỉ định quan trọng của CLVT. Thông thường các quai ruột chiếm chỗ ở hố thận. Nếu có bất thường như tổ chức tái phát của ung thư, ổ dịch tồn dư, hạch thì CLVT phát hiện tốt nhất( hình 28).
Biến chứng sau mổ
Các máu tụ trong hố thận, tụ nước tiểu, ổ áp xe trong hố thận có thể xảy ra sau cắt thận bán phần.
Máu tụ : dấu hiệu tuỳ thuộc vào từng thời kỳ nếu mới sau mổ có thể thấy ổ máu tụ với tỷ trong cao đần dần sẽ dịch hoá có tỷ trọng thấp.
Áp xe hố thận: có thể phối hợp có cả áp xe trong nhu mô thận, thường dịch không trong không đồng nhất, có tỷ trọng dịch khá cao vỏ có thể ngấm thuốc cản quang. Tổ chức mỡ xung quanh bao bọc ổ dịch, vỏ xơ dầy lên.
Hình 28. U thận trái tái phát sau mổ
Tụ nước tiểu:
Túi dịch có tỷ trọng thấp giống nước tiểu thành túi mỏng, tổ chức xơ xung quanh dầy lên vỏ ít ngấm thuốc cản quang. Cần lưu ý túi nước tiểu có thể áp xe hoá tạo hình ảnh vỏ túi dầy lên, dịch trong túi không trong lắng đọng dạng mủ.
Rò động tĩnh mạch sau mổ, thấy khi có đái máu sau mổ.
Thiếu máu do nhồi máu thấy hình ổ nhồi máu giảm tỷ trọng dạng hình tam giác đỉnh vào phía trung tâm. Sau khi tiêm chỉ thấy thuốc viền xung quanh do các động mạch vỏ thận cung cấp. Sau mổ có thể thấy các vùng thiếu máu kèm theo máu tụ dưới bao... CLVT là một trong những kỹ thuất tối ưu trong thăm dò thận nhất là u thận có kết hợp với siêu âm và chụp UIVsau cắt lớp. Ngoài vai trò phát hiện ung thư thận nó còn góp phần quan trọng trong đánh giá phân loại, chỉ định phương pháp điều trị thích hợp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
