ĐẠI CƯƠNG
Đường thông cửa chủ (TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) hay tạo đường thông của chủ qua da (APSP: Anastomose portosystémique intrahépatique percutanée) được thực hiện từ những năm 1980 để điều trị một số biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch của. Nguyên lý của TIPS là tạo ra đường nối của - chủ, giữa một tĩnh mạch gan và một nhánh tĩnh mạch của bằng một tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch của trong bệnh lý tăng áp tĩnh mạch của.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Thất bại điệu trị bằng tiêm xơ các búi giãn tĩnh mạch thực quản (được coi là thất bại ngay lập tức hoặc chảy máu tái phát sau hai lần tiêm xơ trong vòng 15 ngày)
Các nguyên nhân chảy máu khác liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa: chảy máu dạ dày do giãn tĩnh mạch dạ dày hoặc ở vị trí khác như tá tràng, đại tràng ...
Tràn dịch ổ bụng tái phát (tràn dịch ổ bụng nhưng điều trị bằng các phương pháp thông thường không hiệu quả)
Hội chứng Budd-Chiari
Ngoài ra có một chỉ định tương đối hiếm, đặt TIPS trước khi điều trị bằng nội soi hoặc phẫu thuật ở người bệnh u thực quản có giãn tĩnh mạch.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Suy tim phải nặng có thể gây suy tim cấp trên nền suy tim mạn sau luồng thông của chủ
Tăng áp lực động mạch phổi nặng (áp lực động mạch phổi > 45 mm Hg)
Suy gan nặng
Ngoài ra có một số chống chỉ định tương đối
Có u gan kèm theo thường không có chỉ định đặt TIPS, tuy nhiên còn phụ thuộc vào kích thước, vị trí và chiến lược điều trị (ghép gan, radio frequence...)
Huyết khối tĩnh mạch cửa bán phần hay hoàn toàn, đây không phải là chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cũng là một yếu tố có thể gây thất bại cho thủ thuật, cần phải đánh giá huyết khối cũ hay mới, có thể thông được hay không, vị trí của huyết khối, đối với huyết khối không hoàn toàn thì không phải là chống chỉ định tuy nhiên cũng là một yếu tố gây khó khăn trong quá trình thủ thuật.
Thận trọng đối với phụ nữ có thai.
Gan đa nang cũng là yếu tố gây khó khăn trong thủ thuật.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa điện quang can thiệp
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc mạch
Bộ ống vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Dây dẫn cứng (stiff wire)
Kim chọc gan qua tĩnh mạch cảnh trong -Bóng nong (balloon).
Giá đỡ lòng mạch (khung giá đỡ) có phủ và không phủ.
Người bệnh
Việc quyết định thực hiện TIPS cần được hội chẩn giữa các bác sỹ chuyên khoa điện quang và gan – mật, nội soi để có chiến lược cụ thể.
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Thực hiện các xét nghiệm tổng kê về chức năng gan, thận, máu chảy – máu đông
Cần chụp CLVT ổ bụng gan 3 pha hoặc Cộng hưởng từ để đánh giá hình thái gan, các biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan, hệ thống tĩnh mạch cửa, các tĩnh mạch dẫn lưu, động mạch gan và phát hiện các tổn thương u gan.
Siêu âm tim để đánh giá chức năng tim
Tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu (chảy máu tiêu hóa), thì chỉ cần siêu âm Doppler là đủ với mục đích đánh giá hệ thống tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan và phát hiện các khối u gan lớn
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm
Người bệnh cần gây mê toàn thân
Mở đường vào lòng mạch
Chọc kim vào tĩnh mạch cảnh trong
Đặt ống vào lòng mạch vào tĩnh mạch cảnh trong
Chụp mạch
Đưa ống thông vào tĩnh mạch trên gan, thường là tĩnh mạch trên gan phải.
Chụp tĩnh mạch của bằng cách bơm trào ngược thuốc đối quang từ tĩnh mạch trên gan qua nhu mô gan vào tĩnh mạch.
Tạo cầu nối cửa – chủ
Đưa nòng của kim ROSS vào tĩnh mạch trên gan.
Chọc từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa, đây là bước được coi là khó khăn nhất của thủ thuật.
Sau khi chụp đối quang bằng bơm tiêm thấy mũi kim ROSS nằm trong hệ thống TMC, thì đẩy dây dẫn qua nòng sắt và cố gắng đẩy xuống TM mạc treo tràng trên hoặc TM lách.
Nong đường thông bằng bóng trên dây dẫn cứng.
Đo chênh áp giữa tĩnh mạch cửa trước gan và sau gan.
Đặt giá đỡ lòng mạch (khung giá đỡ) từ tĩnh mạch trên gan vào tĩnh mạch cửa.
Đo lại chênh áp TMC trước và sau gan, so sánh với chênh áp trước đặt khung giá đỡ để đánh giá hiệu quả.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Biến chứng liên quan đến quá trình can thiệp
Thủ thuật có thể thất bại khi không thể chọc vào được TMC.
Suy thận cấp ở những người bệnh trước can thiệp có chức năng thận ở mức giới hạn.
Chọc xuyên qua bao gan và gây tổn thương nhu mô gan là biến chứng thường gặp (khoảng 10%), nhưng biến chứng chảy máu trong ổ bụng tương đối hiếm (khoảng 1-2%).
Thông một nhánh tĩnh mạch cửa với động mạch gan có thể gặp, nếu luồng thông lớn, có thể nút luồng thông bằng vòng xoắn kim loại theo đường động mạch.
Thông giữa giã đỡ (khung giá đỡ) và đường mật, biến chứng này có thể gây nên vàng da và nhiễm trùng. Nếu điều trị bằng nội khoa không hiệu quả, có thể phải làm tắc đường thông và tạo đường thông mới.
Có thể gặp chảy máu đường mật.
Khi kim chọc xuyên qua gan, có thể tổn thương động mạch gan hay động mạch vị tá tràng gây nên chảy máu trong ổ bụng, hoặc giả phình động mạch, các biến chứng này có thể được điều trị bằng can thiệp nội mạch qua đường động mạch hay phẫu thuật.
Một biến chứng hiếm, nhưng có thể gặp là di chuyển của giá đỡ kim loại có thể gây thủng tâm nhĩ và gây phù phổi cấp.
Nhiễm trùng, biến chứng rất dễ gặp nhất là trên người bệnh xơ gan, biểu hiện lâm sàng là sốt, gan to, cấy máu dương tính và đôi khi gây huyết khối trong lòng giá đỡ. Điều trị bằng kháng sinh có thể có hiệu quả đối với các huyết khối này.
Biến chứng muộn
Hẹp hoặc tắc giá đỡ
Để phát hiện biến chứng này, cần phải siêu âm Doppler đường thông, thường 24 giờ sau can thiệp – 1 tuần – 1 tháng, sau đó đều đến 3-4 tháng kiểm tra lại một lần.
Trong khi đánh giá bằng siêu âm Doppler, cần phải thăm khám nhiều vị trí của khung giá đỡ, khi tốc độ dòng chảy trong giá đỡ < 60 cm/s, tốc độ ở thân TMC < 10 cm/s, xuất hiện tín hiệu dòng chảy hướng gan ở các nhánh TMC trong gan là các dấu hiệu gợi ý giá đỡ hoạt động không tốt, một số vị trí trong khung giá đỡ có thể có tốc độ > 250 cm/s thường tương ứng với vị trí hẹp.
Khi nghi ngờ hẹp hoặc tắc giá đỡ, cần chụp lại đường thông, có thể dùng đường vào từ tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch đùi, nếu hẹp hoặc tắc có thể nong lại luồng thông hoặc đặt thêm khung giá đỡ trong luồng thông.
Hội chứng gan não
Biểu hiện lâm sàng là giảm sự tập trung, mệt mỏi, ngủ gà đôi khi có thể hôn mê. Biến chứng này có thể gặp 20-30% các trường hợp TIPS.
Biến chứng này có thể điều trị bằng nội khoa, nếu không hiệu quả có thể phải đặt thêm khung giá đỡ trong lòng đường thông mục đích làm giảm đường kính luồng thông, đôi khi có thể phải gây tắc luồng thông bằng vòng xoắn kim loại.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
