Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR) và thai nhỏ so với tuổi thai (SGA)

Sự phát triển của thai là một quá trình động và việc đánh giá cần quan sát kích thước thai nhiều lần theo thời gian. Kích thước thai nhi được xác định thông qua đánh giá sinh trắc chu vi vòng đầu, đường kính lưỡng đỉnh, chu vi bụng (AC) và chiều dài xương đùi và/hoặc tính toán trọng lượng ước đoán của thai nhi (EFW) theo các công thức khác nhau. ISUOG đã có hướng dẫn về siêu âm đánh giá sinh trắc học thai nhi và phương pháp mô tả tăng trưởng, khoảng tham chiếu, tiêu chuẩn tăng trưởng và quy trình kiểm soát chất lượng để đánh giá sinh trắc học thai nhi phù hợp và chẩn đoán các rối loạn tăng trưởng ở thai nhi. Các vấn đề còn tranh cãi liên quan đến khoảng tham chiếu và đánh giá sinh trắc thai cũng được đề cập trong hướng dẫn này.

Một thai nhi được xem là nhỏ so với tuổi thai (SGA) khi kích thước (dựa trên đánh giá sinh trắc) dưới ngưỡng định sẵn so với tuổi thai. Định nghĩa SGA thường gặp nhất là cân nặng ước đoán của thai (EFW) hoặc chu vi bụng (AC) dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 so với khoảng tham chiếu. Tuy nhiên cũng có các ngưỡng khác như BPV thứ 5 hoặc thứ 3 (xấp xỉ 2SD) hoặc Z-score mức -2.

Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung (FGR) thường được định nghĩa là thai nhi không đạt mức tăng trưởng tiềm năng được xác định trước. Xác định FGR không đơn giản vì sự tăng trưởng của thai nhi không thể chỉ xác định thông qua một lần đánh giá kích thước của thai nhi và mức tăng trưởng tiềm năng chỉ là giả định.

Sự khác biệt chính giữa SGA và FGR là thai nhi SGA có thể nhỏ nhưng không có nguy cơ tăng kết cục chu sinh bất lợi, trong khi thai nhi có kích thước trên BPV thứ 10 có thể là FGR và tăng nguy cơ bất lợi về kết cục chu sinh và phát triển dài hạn.

Thai nhi có trọng lượng dưới BVP 10 tăng nguy cơ thai lưu và bệnh lý chu sinh, các thai nhi trọng lượng dưới BVP 3 là có nguy cơ cao nhất. Chính vì vậy, các thai nhi có kích thước dưới ngưỡng trên biểu đồ tăng trưởng, ví dụ AC hay EFW dưới BPV 3 có thể là tiêu chuẩn độc lập trong định nghĩa FGR ở bất kỳ giai đoạn nào. Tuy nhiên, kích thước lý tưởng lúc sinh liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp nhất có vẻ cao hơn trọng lượng trung bình lúc sinh ở đoàn hệ bình thường. Thật ra, các nghiên cứu đoàn hệ dựa trên cộng đồng cho thấy tỷ lệ tử vong chu sinh cũng tăng ngay cả khi thai nhi đạt trọng lượng trong khoảng tham chiếu bình thường, những thai nhi đạt mức cân nặng từ BPV 70 – 90 là tỷ lệ thấp nhất, và có mối tương quan ngược giữa tỷ lệ tử vong chu sinh và cân nặng thai nhi khi dưới mức BPV 80. Một nghiên cứu đoàn hệ lớn dựa trên dân số chung ở Scottland cho thấy nguy cơ thai lưu tăng dần ở những thai kỳ có cân nặng thai ước đoán dưới BVP 25.

Để phân biệt SGA và FGR ở những trường hợp kích thước thai dưới BPV 10 cần kết hợp thêm các chỉ số sinh lý khác. Có nhiều cách để thực hiện, như đánh giá tốc độ tăng trưởng của thai, dùng biểu đồ tăng trưởng hiệu chỉnh, đánh giá vận tốc Doppler tuần hoàn nhau thai và sử dụng các dấu chỉ sinh học. Một số các thông số này cũng được dùng theo dõi và/hoặc quyết định chấm dứt thai kỳ (ví dụ như Doppler động mạch rốn – UA). Các công cụ lý sinh, chẳng hạn như đo vận tốc ống tĩnh mạch, biểu đồ sinh trắc vật lý (BPP) và biểu đồ tim thai (CTG) đánh giá dao động nội tại ngắn hạn của nhịp tim thai (STV), không được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán FGR nhưng dùng để theo dõi và quản lý thai kỳ đã được chẩn đoán là FGR, được thảo luận bên dưới.

Các phương pháp theo dõi, đánh giá và quản lý thai giới hạn tăng trưởng

Tốc độ tăng trưởng thai nhi

Có nhiều cách đánh giá tăng tốc độ tăng trưởng của thai, bao gồm sử dụng biểu đồ tăng trưởng dọc, đánh giá chênh lệch từ biểu đồ tốc độ tăng trưởng và đánh giá mức tăng trưởng theo cá thể. Nhìn chung, mục tiêu là đánh giá quỹ đạo phát triển của thai nhi và xác định những thai nhi đi chệch khỏi quỹ đạo riêng, cho thấy thai không đạt mức tăng trưởng tiềm năng. Có bằng chứng cho thấy tốc độ phát triển của thai giảm trong tam cá nguyệt ba có liên quan đến tăng nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi. Giảm tốc độ tăng trưởng thường được ghi nhận qua các lần siêu âm, AC hoặc phổ biến hơn là EFW giảm tốc độ tăng trưởng hơn 50% so với lần siêu âm trước

Biểu đồ tăng trưởng hiệu chỉnh

Trong biểu đồ hiệu chỉnh, trọng lượng và tăng trưởng thai nhi được điều chỉnh theo các biến số có thể ảnh hưởng đến kích thước thai nhi. Các yếu tố này bao gồm chiều cao, cân nặng của mẹ, tiền sử sản khoa, chủng tộc, giới tính thai nhi. Điều chỉnh các biến số này nhằm xác định chính xác hơn các SGA tăng nguy cơ tai biến chu sinh. Các phương pháp đánh giá tốc độ tăng trưởng thai nhi và áp dụng biểu đồ tăng trưởng điều chỉnh nhằm mục tiêu này sẽ được mô tả chi tiết hơn ở hướng dẫn thực hành siêu âm đánh giá sinh trắc và tăng trưởng thai của ISUOG.

Vận tốc Doppler

Nguyên do sử dụng vận tốc Doppler trong đánh giá tăng trưởng thai là xác định chức năng tuần hoàn tử cung – dây rốn thông qua đánh giá động mạch tử cung và động mạch rốn. Suy tuần hoàn tử cung-nhau thông qua sự thay đổi động mạch xoắn và hệ mạch máu gai nhau. Về phía thai, đo vận tốc Doppler động mạch não giữa (MCA) và ống tĩnh mạch cho phép đánh giá tình trạng tái phân bố tuần hoàn từ thiếu máu đến toan hóa máu.

Thiếu chuyển dạng sinh lý của động mạch tử cung từ mạch máu có trở kháng cao sang trở kháng thấp được cho rằng phản ánh sự xâm nhập nguyên bào nuôi vào các động mạch xoắn kém, gây nên hiện tượng kháng trở cao trong tuần hoàn. Sự tồn tại của chỉ số đập (PI) động mạch tử cung cao (lớn hơn BPV 95) gây rối loạn tưới máu mẹ và bánh nhau. PI động mạch tử cung tăng dần dẫn đến giảm trao đổi khí và dưỡng chất ở bánh nhau, tăng trở kháng hậu tải ở thai nhi, biểu hiện qua tình trạng mất hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn.

Giảm PI động mạch não giữa là hậu quả của tình trạng giãn mạch, gọi là hiệu ứng “brain-sparing”. Điều này thể hiện đáp ứng của huyết động đối với tình trạng thai thiếu oxy, thông qua đáp ứng trực tiếp của mạch máu não và ở các giường mạch máu khác diễn ra tái phân bố cung lượng tim ưu thế ở động mạch vành và tuyến thượng thận.

Thay đổi dạng sóng vận tốc dòng chảy ống tĩnh mạch, đặc biệt là mất hoặc đảo ngược sóng a gây nên bởi tình trạng giãn ống tĩnh mạch diễn tiến nhằm tăng lượng máu đến tim, cố gắng bù lại tình trạng thiếu oxy. Cũng có ý kiến cho rằng mất hoặc đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch là hệ quả của tăng áp lực nội nhĩ do hậu tải cao (tăng trở kháng mạch máu nhau thai) và/ hoặc tác động trực tiếp của toan hóa máu lên chức năng tế bào cơ tim.

Vận tốc Doppler giữ vai trò trọng tâm trong việc xác định, theo dõi và quản lý FGR, vì nó cho phép xác định tình trạng suy tuần hoàn tử cung-nhau và/hoặc tuần hoàn thai thích ứng với tình trạng thiếu oxy máu. Quan trọng là, ở cả hai dạng FGR, khởi phát sớm và khởi phát muộn, biểu hiện bởi các đặc điểm thay đối vận tốc Doppler, được trình bày bên dưới.

Thang điểm sinh trắc vật lý

Điểm sinh trắc vật lý (BPP) bao gồm kết hợp đánh giá thai nhi, cử động toàn thân, nhịp thở, thể tích nước ối và hoạt động tim thai. Điểm BPP có thể dự đoán cả pH thai và kết cục. Mối liên quan giữa thay đổi điểm BPP và pH thai dường như hằng định theo tuổi thai [26]. Điểm ≤4 tương quan pH thai ≤ 7,2, khi điểm <2 có độ nhạy 100% với toan hóa máu. Mối tương quan này vẫn có ý nghĩa khi sử dụng BPP giản lược hóa chỉ dựa trên đánh giá tim thai và thể tích nước ối.

Biểu đồ tim thai và dao động nội tại ngắn hạn

CTG có đáp ứng gần như loại trừ tình trạng thiếu oxy máu ở thai. Dao động nội tại ngắn hạn (STV) của nhịp tim thai là một dấu chỉ sinh lý ghi nhận trên CTG điện toán (cCTG) phản ánh chức năng thần kinh tự chủ. Trong bệnh cảnh FGR và kèm theo sự hiện diện của giảm hoặc thiếu oxy máu nặng, hoạt động giao cảm và phó giao cảm của thai thay đổi, dẫn đến giảm dao động nhịp tim thai, do đó giảm STV.

cCTG và STV có giá trị thay thế các thử nghiệm xâm lấn trong đánh giá thiếu oxy và toan hóa máu, và mục tiêu duy nhất là đánh giá nhịp tim thai. Đánh giá trực quan qua CTG bình thường không cho thông tin tương đương cCTG, vì CTG là đánh giá chủ quan.

Các chỉ dấu

Các chỉ dấu ở bánh nhau có vai trò tiềm năng trong tầm soát, chẩn đoán và điều trị các bệnh lý bánh nhau liên quan đến rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ và/ hoặc FGR [30]. Một vài thành tố của nhau thai được khảo sát, bao gồm protein nhau cũng như microARN, mARN. Một số protein nhau như PAPP-A, giá trị dự đoán còn hạn chế [31,32]. Tỷ lệ fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) tương tự fms hòa tan với yếu tố tăng trưởng nhau thai (PlGF) đã được đề xuất là yếu tố dự đoán ngắn hạn để loại trừ tiền sản giật ở nhóm thai phụ nghi ngờ tiền sản giật trên lâm sàng.

Mặc dù một số báo cáo cho thấy việc sử dụng tỷ lệ sFlt-1/PlGF có thể hữu ích trong việc quản lý và phân biệt giữa SGA và FGR [34-38], tuy nhiên do thiếu dữ liệu nghiên cứu can thiệp nên hạn chế việc khuyến nghị sử dụng các xét nghiệm này hỗ trợ cho siêu âm. Thảo luận dựa trên nghiên cứu đang phát triển về việc ứng dụng các dấu ấn sinh học trong việc sàng lọc SGA và FGR nằm ngoài phạm vi của hướng dẫn này.