ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhân tuyến giáp là bệnh lý phổ biến, có tới trên 50% dân số có nhân tuyến giáp [1], tuy nhiên chỉ có dưới 10% các nhân tuyến giáp là ác tính. Ung thư tuyến giáp chiếm khoảng 1% trong tổng số các loại ung thư và là loại ung thư tuyến nội tiết hay gặp nhất. Ở Việt Nam, theo ghi nhận của tổ chức chống ung thư toàn cầu (UICC) năm 2002, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,7/100.000 dân với nữ và 1,3/100.000 dân đối với nam [2]. Đa số ung thư tuyến giáp là thể biệt hoá, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và huỷ mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I-131). Do có phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như không có biến đổi nhiều về thể trạng và sinh hoạt.
Cho đến nay siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán nhân tuyến giáp đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu, do đặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ. Trong những năm gần đây, có nhiều nghiên cứu trong nước và ngoài nước về giá trị của phương pháp siêu âm cũng như ứng dụng siêu âm trong phân loại và theo dõi các nhân tuyến giáp. Nhiều nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựa vào các dấu hiệu siêu âm . Một số phân loại được đặt tên là TI-RADS (Thyroid imaging, Reporting and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyến giáp) và đưa ra các khuyến cáo FNA bằng kim nhỏ. Tuy nhiên ở nước ta chưa có sự thống nhất về việc lựa chọn sử dụng thang điểm nào để đánh giá nhân tuyến giáp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục đích tìm kiếm một công cụ sàng lọc,đánh giá, phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, tránh những can thiệp không cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 233 bệnh nhân có nhân tuyến giáp được siêu âm chẩn đoán và làm FNA tại trung tâm Điện Quang, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2019 đến 8/2020.
Quy trình thực hiện
Bệnh nhân được siêu âm tuyến giáp, các tổn thương dạng nốt sẽ được đánh giá đặc điểm hình dạng, cấu trúc, bờ viền, độ hồi âm, kích thước, tính chất vôi hóa và phân loại theo thang điểm EU-TIRADS 2017 và ACR-TIRADS 2017 sau đó được tiến hành chọc hút tế bào bằng kim nhỏ làm xét nghiệm tế bào học.
Phân tích số liệu
Phân tích các đặc điểm hình dạng, cấu trúc, bờ viền, độ hồi âm, kích thước, tính chất vôi hóa, phân loại EU-TIRADS và ACR-TIRADS có đối chiếu với kết quả tế bào học. Kết quả tế bào học coi như tiêu chuẩn vàng để xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán của hai phân loại EU-TIRADS 2017 và ACR-TIRADS 2017.
Xử lí số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
KẾT QUẢ
Kết quả tế bào học
.png)
Trong 233 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với 233 nhân tuyến giáp được FNA có 79 nhân có kết quả tế bào học có tế bào ác tính, chiếm 33,9%, 154 nhân có kết quả tế bào học không có tế bào ác tính, chiếm 66,1%.
Đặc điểm nhân tuyến giáp trên siêu âm
.png)
Phân loại ACR-TIRADS 2017 đối chiếu kết quả tế bào học
.png)
Phân loại EU-TIRADS 2017 đối chiếu kết quả tế bào học
.png)
Sử dụng đường cong ROC so sánh giá trị chẩn đoán của phân loại EU-TIRADS 2017 và ACR-TIRADS 2017
Nhận xét: Diện tích dưới đường cong trong EUTIRADS 2017 là 0,816 (P<0,01). Ngưỡng cut off là TIRADS 5 với độ nhạy 87,3% , độ đặc hiệu 71,4%, giá trị dự đoán dương tính 61,1%, giá trị dự đoán âm tính 91,7%, độ chính xác 76,8%.
Diện tích dưới đường cong trong ACR-TIRADS 2017 là 0.824 (P<0,01). Ngưỡng cut off là TI-RADS 4 với độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 53,9%, giá trị dự báo dương tính 51,7%, giá trị dự báo âm tính 96,5%, độ chính xác 68,2%.
BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi về đặc điểm thành phần nhân tuyến giáp : trong 79 nhân có tế bào ác tính thì 77 nhân (tương đương 97,5%) là dạng đặc, 2 nhân (2,5%) là hỗn hợp, các nang hoặc nhân bọt biển 100% không có tế bào ác tính. Kết qủa của chúng tôi khá phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả: Jin Young Kwak (2011) nghiên cứu trên 1658 nhân có 1060 nhân đặc (64%), trong đó 92,7% nhân ác tính có cấu trúc đặc; 7,3% nhân ác tính có cấu trúc hỗn hợp với phần đặc là chủ yếu [3].
Đặc điểm hồi âm: trong 77 nhân có tế bào ác tính gồm 5 (6,4%) nhân đồng âm, 65 (84,4%) nhân giảm âm, 9 (11,7%) nhân rất giảm âm. Các nang trống âm hoặc nhân bọt biển và các nhân tăng âm 100% không có tế bào ác tính. Trong 96 nhân đồng âm có 5 (5,2%) có tế bào ác tính. Trong 118 nhân giảm âm có 65 nhân (55,1%) có tế bào ác tính. Dấu hiệu giảm âm có độ nhạy 82,2%, độ đặc hiệu 72,1%. Theo Alper Ozel(2012), dấu hiệu nhân giảm âm có giá trị chẩn đoán các nhân tuyến giáp ác tính với độ nhạy 72,7%, độ đặc hiệu 86,8% [4].
Nhân rất giảm âm 100% có tế bào ác tính. Đặc điểm rất giảm âm có giá trị chẩn đoán nhân ác tính với độ nhạy 11,4%, độ đặc hiệu 100%. Đặc điểm rất giảm âm độ nhạy thấp tuy nhiên độ đặc hiệu rất cao. Theo Boniface Moifo và cộng sự (2013), dấu hiệu rất giảm âm có giá trị chẩn đoán nhân tuyến giáp ác tính với độ nhạy 13,04%, độ đặc hiệu 99,51% [5].
Hình dạng nhân tuyến giáp: nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các nhân có chiều cao ≥ chiều rộng có 54,3% nhân có tế bào ác tính, trong khi đó các nhân có chiều cao< chiều rộng chỉ có 25,2% nhân có tê bào ác tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Đặc điểm hình dạng có giá trị chẩn đoán nhân ác tính với độ nhạy 48,1%, độ đặc hiệu 79,2%.
Đặc điểm bờ viền là một đặc điểm quan trọng để phân biệt một nhân lành tính hay ác tính. Trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 75,9%, độ đặc hiệu 78,5, giá trị dự báo dương tính 64,5%, giá trị dự báo âm tính 86,4%. Theo Moon và cộng sự (2010), dấu hiệu này có giá trị chẩn đoán: độ nhạy 79,55%, độ đặc hiệu 86,61%, giá trị dự báo dương tính 66,25%, giá trị dự báo âm tính 92,76% [6].
Vi vôi hóa là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán rất cao đối với ung thư tuyến giáp được công bố trong nhiều nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 16 nhân có vi vôi hóa đều là nhân ác tính, tỉ lệ 100%, đặc điểm vi vôi hóa chẩn đoán nhân ác tính có độ nhạy không cao 20,2%, nhưng độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 71%.
Theo phân loại ACR-TIRADS tỉ lệ nhân ác tính của các phân loại từ 1 đên 5 lần lượt là 0%, 0%, 4,2%, 35,2% và 67,1%. Giá trị dưới đường cong ROC (AUC) của phân loại ACR-TIRADS là 0,824 (P<0,01), phân độ ACR-TIRADS cao có khả năng chẩn đoán tốt nhân giáp ác tính. Ngưỡng cut off là TI-RADS 4 sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có phân loại ACR-TIRADS từ 2 đến 3 và nhóm có phân loại ACR-TIRADS từ 4 đến 5 (P<0,01), với độ nhạy 96,2%, độ đặc hiệu 53,9%, giá trị dự báo dương tính 51,7%, giá trị dự báo âm tính 96,5%, độ chính xác 68,2%. Theo Luying Gao (2019), AUC của phân loại ACR-TIRADS là 0,81 với ngưỡng cut off là TIRADS 5, độ nhạy 95,5%, độ đặc hiệu 73,0%, giá trị dự báo âm tính 87,3%, giá trị dự báo dương tính 89,4%, độ chính xác 87,8% [7].
Theo phân loại EU-TIRADS tỉ lệ nhân ác tính của các phân loại từ 2 đến 5 lần lượt là 0%, 3,6%, 21,9%, 61,1%. Đường cong ROC chỉ ra giá trị dưới đường cong theo phân loại EU-TIRADS là 0,816 (P<0,01), phân độ ACR-TIRADS cao có khả năng chẩn đoán tốt nhân giáp ác tính. Ngưỡng cut off là TI-RADS 5 sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê giữa nhóm có phân loại EU-TIRADS từ 2 đến 4 và nhóm có phân loại EU-TIRADS 5 (P<0,01), với độ nhạy 87,3% , độ đặc hiệu 71,4%, giá trị dự đoán dương tính 61,1%, giá trị dự đoán âm tính 91,7%, độ chính xác 76,8%. Theo Nguyễn Thị Thu Thảo (2018) với ngưỡng cut off TI-RADS 4 độ nhạy 98,2%, độ đặc hiệu 34,5%, giá trị dự báo dương tính 74,3%, giá trị dự báo âm tính 90,9%, độ chính xác 76,7% [8].
Diện tích dưới đường cong của phân loại ACRTIRADS có giá trị lớn hơn EU-TIRADS, với ngưỡng cut off TIRADS 4 theo ACR-TIRADS và ngưỡng TIRADS 5 theo EU-TIRADS độ nhạy của ACR-TIRADS cao hơn EU-TIRADS, tuy nhiên độ đặc hiệu và độ chính xác thấp hơn.
KẾT LUẬN
Phân loại ACR-TIRADS và EU-TIRADS là hai phân loại có giá trị tốt để chẩn đoán nhân ác tính và lành tính tuyến giáp. Phân loại ACR-TIRADS có độ nhạy cao hơn tuy nhiên độ đặc hiệu thấp hơn phân loại EU-TIRADS.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
