GIỚI THIỆU
Chỉ Định Block
Block dây thần kinh chẩm lớn và chẩm bé đã được thực hiện trong các loại đau đầu mạn tính khác nhau, bao gồm các loại đau đầu nguyên phát và thứ phát (Bảng 1.1). Những bệnh nhân bị các loại đau đầu này thường có hiệu quả giảm đau tốt khi tác động đến các dây thần kinh chẩm.
Cơ sở của việc block dây TK chẩm trong điều trị đau đầu nguyên phát khả năng liên quan đến sự hội tụ liên kết chức năng giữa cảm giác đi vào từ các đoạn dây chẩm với nhân của hệ thống thụ thể dây V (phức hợp dây V – cổ). Từ đây, vòng thần kinh này liên kết sâu hơn đến vùng đồi thị và võ não. Ức chế tạm thời đường vào từ dây thần kinh chẩm lớn (GON) có thể dẫn đến sự biến đổi các con đường thụ thể trung ương và làm giảm sự nhạy cảm ở trung ương.
Trước đây, block dây GON được thực hiện bằng các tiếp cận mù dựa trên các mốc giải phẫu tại mức đường chẩm trên (superior nuchal line). Cách tiếp cận này có nguy cơ cao tiêm vào động mạch chẩm và/hoặc block thất bại. Tỷ lệ biến chứng 5–10% đã được báo cáo, gồm chóng mặt, nhìn mờ, và ngất. Sử dụng siêu âm đã được chỉ ra là không chỉ làm giảm các nguy cơ trên mà còn cải thiện hiệu quả block.
Bảng 1.1 Các chỉ định của block dây TK chẩm trong đau đầu
|
|
Các loại đau đầu đặc hiệu |
|
Nguyên phát |
Migraine, đau đầu chuỗi, đau đầu sau chấn động não |
|
Thứ phát |
Đau đầu có nguồn gốc từ cổ, đau dây TK chẩm |
Hình. 1.1: 4 lớp cơ liên quan đến dây TK chẩm lớn. N và A – thần kinh và động mạch. (Reprint with permission from Philip Peng Educational Series)
Giải Phẫu
Dây thần kinh chẩm lớn (GON) có nguyên ủy từ nhánh trong của rễ lưng dây TK sống cổ C2, cùng với rễ lưng C3.
Dây GON thoát ra dưới quai sau của đốt sống cổ C2, vòng qua cơ chéo dưới (IOC), và đi lên đầu theo một hướng chéo giữa cơ chéo dưới và cơ bán gai (SSC). Tại vị trí này, dây GON dễ có nguy cơ bị tổn thương. Sau đó dây GON xuyên qua cơ thang và đi lên nằm trong động mạch chẩm để chi phối cho da phía sau vùng cổ và da đầu có tóc (Hình. 1.1).
Dây thần kinh chẩm bé (LON) là nhánh cao nhất của đám rối cổ nông dưới cơ ức đòn chũm. Nó được tạo nên bởi các sợi của rễ bụng C2 và C3, và vòng quanh bờ sau của cơ ức đòn chũm để chạy lên vùng đỉnh chẩm, tại đây nó chia thành các nhánh tận để chi phối cho phần ngoài của vùng chẩm (da vùng sau và trên tai) (Hình. 1.2).
Hình 1.2 (1) Dây TK chẩm bé, (2) Dây TK chẩm lớn và động mạch chẩm, và (3) cơ chẩm. (Reprinted with permission from Danilo Jankovic)
LỰA CHỌN BỆNH NHÂN
Chẩn đoán một loại đau đầu cụ thể có thể được tạo ra dựa theo phân loại của International Head Society (IHS). Block dây thần kinh chẩm đóng vai trò chẩn đoán trong chẩn đoán đau dây thần kinh chẩm và đau đầu do căn nguyên từ cổ. Đối với các loại đau đầu khác được đề cập ở trên, block dây thần kinh này có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân thất bại với điều trị bảo tồn.
MẶT CẮT SIÊU ÂM
Dây Thần Kinh Chẩm Lớn: 2 Vị Trí Đích Khác Nhau
Tiếp Cận Ở Gần Tại Mức C2
Tư thế: nằm sấp với đầu và cổ gấp
Đầu dò: Linear, 12–18 MHz
Các mốc giải phẫu chính là mõm gai C2 và cơ chéo dưới.
Mặt cắt 1: Ụ chẩm (đầu dò đặt theo hướng ngang (Hình. 1.3).
Mặt cắt 2: Mõm gai C2. Nó là một cấu trúc xương chẻ đôi vùng chẩm (Hình. 1.4).
Mặt cắt 3: Đầu dò được dịch chuyển ra ngoài để quan sát cơ chéo dưới (IOC) và cơ bán gai (SSC); để tối ưu hình ảnh của cơ này, thì phần tần ngoài của đầu dò xoay nhẹ lên trên để đưa đầu dò song song với trục dài của cơ này (Hình. 1.5). Với đầu dò ở tư thế này, thì mảnh sống C2 biểu hiện giống như cái thuyền, và cơ IOC nằm trong nó. Mặt phẳng giữa IOC và SSC được quan sát thấy. Dây thần kinh chẩm lớn (GON) bị kẹp giữa hai cơ IOC và SSC. LON-dây thần kinh chẩm bé, SCM-cơ ức đòn chũm .
|
Hình. 1.3 Mặt cắt tại ụ chẩm (∗). Mũi tên chỉ mạc nông của da đầu. Vị trí của đầu dò được chỉ ra ở trong hình ở góc dưới. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series) |
Hình. 1.4 Mặt cắt ngang mức C2. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
|
|
Hình 1.5 Mặt cắt tại mức C2 với phần tận ngoài của đầu dò xoay nhẹ lên khối ngoài C1. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series) |
Hình. 1.6 Bằng cách dịch chuyển thêm đầu dò ra ngoài như Hình. 1.5 và sử dụng Doppler, sẽ thấy động mạch đốt sống (VA) và hạch rễ lưng (DRG). (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series) |
Mặt cắt 4: Siêu âm doppler tại mặt ngoài để phát hiện động mạch đốt sống (VA) và hạch rễ lưng (DRG) (Hình. 1.6).
Tiếp Cận Ở Xa Tại Mức Chẩm
Tư thế: Nằm sấp/ngồi
Đầu dò: Linear, 12–18 MHz
Mốc giải phẫu chính là đường chẩm trên và ụ chẩm.
Mặt cắt 1: Hình siêu âm trên chỉ mặt cắt ngang tại đường chẩm trên (Hình. 1.7a).
Mặt cắt 2: Hình siêu âm dưới chỉ đầu dò được dịch chuyển ra ngoài cho đến khi thấy động mạch chẩm lớn (Hình. 1.7b). Dây TK GON thường không thấy tại mức này vì nó thường đã phân chia thành các nhánh nhỏ. Tuy nhiên, quan sát động mạch và trong mặt cắt này sẽ giúp hướng kim đến mặt ngoài của động mạch này.
Hình. 1.7a Mặt cắt tại ụ chẩm (∗) và các mũi tên chỉ mạc nông. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình. 1.7b Doppler chỉ động mạch chẩm trong cùng mặt phẳng mạc với dây thần kinh chẩm lớn . (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Dây Thần Kinh Chẩm Bé
Tư thế: Nằm sấp/ngồi
Đầu dò: Linear, 12–18 MHz
Mốc giải phẫu chính là bờ sau của cơ ức đòn chĩm và dưới xương chũm.
Mặt cắt 1: Đầu dò được di chuyển lên trên và xuống dưới dọc theo bờ sau cơ ức đòn chũm (SCM) cho đến khi xác định được cấu trúc thần kinh (Hình. 1.8).
Hình. 1.8 Hình siêu âm chỉ dây thần kinh chẩm bé. SCM- cơ ức đòn chũm. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
THỦ THUẬT
Kim: 22G 3.5-inch
Thuốc: Bupivacaine 0.25% 4 mL pha với 40 mg Depo-Medrol
Tiếp Cận Ở Gần Tại Mức C2
Một kim 25G gây tê tại chỗ bằng 2% lidocaine và sau đó đi kim theo cách tiêm trong mặt phẳng (in-plane) từ ngoài vào trong (người làm có nhiều kinh nghiệm có thể chọn cách tiêm ngoài mặt phẳng) hướng đến mặt phẳng giữa cơ chéo dưới và cơ bán gai (Hình. 1.9).
Vị trí đầu kim được xác định bằng cách sử dụng hydrodissection với dịch normal saline (Hình. 1.9).
Đảm bảo không có các cấu trúc mạch máu bằng Doppler.
Hút thử trước khi bơm thuốc điều trị.
Sự lan của thuốc được quan sát thấy xung quanh dây GON.
Tiếp Cận Ở Xa Tại Mức Chẩm
Một kim 25G được tiêm theo kỹ thuật trong mặt phẳng và sử dụng gây tê da bằng lidocaine 2%.
Sau đó kim 25G này tiến tới hướng đến mặt phẳng mạc cùng động mạch chẩm lớn và dây thần kinh chẩm bé.
Hút thử trước khi bơm 2 mL thuốc điều trị (4 mL of bupivacaine 0.25% pha với 40 mg methylprednisolone), vào phía trong động mạch chẩm.
Hình. 1.9 Hình siêu âm tiêm xung quanh dây TK chẩm lớn. SSC - Cơ bán gai; IOC - Cơ chéo dưới . (Reprint with permission from Philip Peng Educational Series)
Dây Thần Kinh Chẩm Bé
Đầu dò được di chuyển dọc theo bờ sau cơ ức đòn chũm lên trên và xuống dưới cho đến khi xác định cấu trúc dây thần kinh, có nguyên ủy từ đám rối cổ trên dưới cơ ức đòn chũm và chạy thẳng lên trên đến phần ngoài của chẩm.
Clinical Pearls
Chúng tôi khuyến cáo đối với người làm siêu âm ít kinh nghiệm nên bắt đầu tiếp cận dây GON ở xa dưới siêu âm vì dễ thực hiện hơn.
Block thành công nếu nó tạo ra được hiệu quả mất cảm giác da khi chạm tay ở vùng được chi phối bởi dây GON.
Vùng đích trong cách tiếp cận ở gần là không xa động mạch đốt sống và khoang ngoài màng cứng; Cần phải quan sát liên tục đầu kim và chất tiêm.
Cách tiếp cận ở gần có thể là kỹ thuật được ưu tiên đối với những bệnh nhân có đau dây chẩm, bởi vì tổn thương dây thần kinh thường ở vị trí gần nguyên ủy.
GON thường cách đường giữa 3–4 cm. Khá thường gặp, một dây thần kinh khác nằm trong cùng mặt phẳng nhưng ở gần đường giữa hơn. Nó là dây thầ kinh chẩm 3.
Góc xương hàm dưới khoảng ngang mức C3. Do đó, một cách đơn giản hơn để tìm mõm gai C2 tách đôi là đặt đầu dò tại đường giữa ngang mức này và dịch chuyển đầu dò lên trên để tìm mõm gai tách đôi.
Literature Review
Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của block dây thần kinh chẩm lớn trong các loại đau đầu khác nhau. Thật phù hợp, những thử nghiệm này đã chỉ ra hiệu quả đều kết thúc ngoài khoảng thời gian tác dụng của thuốc gây tê tại chỗ và steroids. Một phân tích gộp mới công bố gần đây về hiệu quả của block GON ở những bệnh nhân migraine đã chỉ ra giảm đáng kể mức độ đau và lượng thuốc nhưng không tác động đến khoảng thời gian đau đầu.
Về kỹ thuật dưới hướng dẫn siêu âm, một nghiên cứu trên tử thi đã chỉ ra rằng block ở gần được mô tả ở trên chính xác hơn với tỷ lệ thành công cao hơn, so với tiếp cận ở xa tại đường chẩm trên. Điều này cũng được chứng minh bởi hai nghiên cứu dựa trên chuỗi case mới công bố gần đây, đã chỉ ra tính dễ thực hiện, hiệu quả và an toàn của block GON dưới siêu âm tiếp cận ở gần. Tuy nghiên, không có các thử nghiệm lâm sàng về so sánh giữa hai cách tiếp cận GON dưới siêu âm (gần vs. xa) được công bố.
Một số nghiên cứu nhỏ về pulsed radiofrequency điều trị GON đã chỉ ra hiệu quả giảm đau tốt hơn và kéo dài hơn so với tiêm steroid ở những bệnh nhân có đau dây chẩm, migraine, hoặc đau đầu căn nguyên từ cổ. Tuy nhiên, điều này cần phải được đánh giá thêm trong các nghiên cứu với mẫu lơn hơn.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
