ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý đường mật trong và ngoài gan khá đa dạng và phức tạp, đặc biệt những bệnh lý lan tỏa có gây tắc mật. Một trong những mục tiêu quan trọng nhất trong thực hành lâm sàng là xác định được tổ chức mô bệnh học của tổn thương để từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp. Sinh thiết qua nội soi tá tràng đóng vai trò quan trọng cho các bệnh lý vùng bóng Vater và phần thấp ống mật chủ, tuy vậy có nhiều trường hợp do chít hẹp nặng hoặc tổn thương nằm cao ở vùng rốn gan mà ống nội soi không thể tiếp cận. Sinh thiết niêm mạc đường mật qua da được thực hiện bằng cách đưa dụng cụ sinh thiết vào trong lòng đường mật qua nhu mô gan. Kỹ thuật này được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1980, hiện nay được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Đây là kỹ thuật có tỉ lệ thành công lấy được bệnh phẩm cao bổ sung cho những trường hợp không thể sinh thiết qua nội soi hoặc sinh thiết qua gan.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Mọi nguyên nhân gây tắc mật lành tính hoặc ác tính mà không xác định được nguyên nhân qua sinh thiết qua nội soi hoặc qua gan:
Ung thư đường mật trong và ngoài gan nguyên phát ho c tái phát
Ung thư dạ dày, tụy, túi mật xâm lấn đường mật
Ung thư di căn đường mật (cổ tử cung, lymphoma, phế quản)
Viêm xơ đường mật mạn tính
Xơ hóa đường mật nguyên phát
Chống chỉ định
Rối loạn đông máu nặng
INR > 1.5
Số lượng tiểu cầu < 50 G/l: truyền khối tiểu cầu trước khi can thiệp
Prothrombin < 50%: cần truyền plasma tươi trước khi can thiệp
Các chống chỉ định khác
Nhiễm trùng gan và đường mật cấp (áp-xe gan, áp-xe đường mật)
Chảy máu đường mật
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ trợ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy X quang tăng sáng truyền hình
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Máy siêu âm có đầu dò phẳng và cong
Túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 5; 10ml
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim Chiba chọc đường mật.
Dây dẫn tương ứng với các loại kim Chiba.
Bộ vào lòng mạch (introducer)
Ống thông chụp mạch 4-5F.
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035’’.
Kìm sinh thiết nội soi (forcep)
Ống thông dẫn lưu đuôi lợn (Pigtail).
Chỉ khâu cố định ống thông.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Chụp đường mật qua da
Kiểm tra ống thông dẫn lưu đường mật qua da bằng thuốc đối quang
Đưa dây dẫn vào và rút ống dẫn lưu đường mật
Đưa ống thông vào đường mật qua dây dẫn, tiến hành chụp đường mật qua ống thông.
Xác định vị trí dự kiến sinh thiết
Sinh thiết
Rút ống thông và đặt bộ vào lòng mạch vào đường mật qua dây dẫn
Rút dây dẫn sau đó đưa kìm sinh thiết cắt (forceps) vào trong lòng đường mật qua ống vào lòng mạch (introducer)
Tiến hành cắt 3-5 mảnh tổ chức trong lòng đường mật
Đặt lại dẫn lưu đường mật qua da
Rút kìm sinh thiết ra khỏi lòng đường mật và sheath
Đưa dây dẫn vào lòng đường mật và rút ống vào lòng mạch
Đặt lại ống thông dẫn lưu đường mật qua da
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Chảy máu đường mật: theo dõi lâm sàng (lâm sàng, phân, niêm mạc, hematocrite) kèm điều trị nội khoa. Nếu tiếp tục chảy máu đường mật thì cần hội chẩn bác sỹ điện quang can thiệp. Có thể thay catheter dẫn lưu hoặc xem xét nút mạch.
Thủng đường mật: thường tự thoái triển. Rất hiếm gặp biến chứng viêm phúc mạc do mật. Hội chẩn chuyên khoa ngoại nếu có dấu hiệu viêm phúc mạc.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
