GIỚI THIỆU
Đau khuỷu mạn tính có thể gặp ở các bệnh nhân tại các phòng khám chuyên khoa. Các nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý gân cơ duỗi và gấp chung, mõm trên lồi cầu trong và ngoài (tennis and golfer’s elbow), và thoái hóa khớp cánh tay – quay và cánh tay – trụ. Can thiệp tại các vùng này đòi hỏi phải hiểu rõ giải phẫu (Hình. 6.1, 6.2, 6.3, và 6.4).
Hình. 6.1 Giải phẫu mặt ngoài khuỷu. Khung màu xanh là vùng của gân duỗi chung và là vùng để đặt đầu dò siêu âm.
Hình. 6.2 Các dây chằng trong mặt ngoài khuỷu. (Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series)
Hình. 6.3 Giải phẫu mặt trong khuỷu. Khung màu xanh là vùng của gân cơ gấp chung và vùng để đặt đầu dò siêu âm. Flexor carpi radialis – Cơ gấp cổ tay quay, Flexor carpi ulnaris – Cơ gấp cổ tay quay, Pronator teres – Cơ sấp tròn, medial epicondyle of humerus – Lồi cầu trong xương cánh tay, Ulnar nerver – Dây thần kinh trụ, Olecranon of ulna – mõm khuỷu.
Hình. 6.4 Giải phẫu mặt sau khuỷu. Các khung màu xanh là vùng để khảo sát siêu âm
LỰA CHỌN BỆNH NHÂN
Bệnh lý gân gấp và duỗi chung được chẩn đoán dựa vào đau và tăng lên khi ấn tại mõm trên lồi cầu trong và ngoài và đau khi gấp và duỗi khuỷu có trở kháng. Nghỉ ngơi, thay đổi các hoạt động, và liệu pháp sinh lý nên được xem xét trước khi tiêm. Tiêm có thể thực hiện bằng sử dụng thuốc gây tê tại chỗ (e.g., ropivacaine) có hoặc không kèm steroid, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), hoặc máu toàn phần. Khả năng tổn thương dây bằng bên trụ nên được xem xét đến đối với những bệnh nhân có đau mõm trên lồi cầu ngoài mạn tính đã thất bại điều trị trước đó, đặc biệt là tiêm corticosteroid. Viêm khớp cánh tay – quay và cánh tay – trụ được chẩn đoán dựa vào đau khu trú, đau khi vận động, trên siêu âm có tràn dịch, hoặc các bất thường trên hình ảnh khác.
MẶT CẮT SIÊU ÂM
Tư thế: Ngồi hoặc nằm ngữa
Đầu dò: Linear 5–12 MHz
Mặt Ngoài Khuỷu
Mốc giải phẫu quan trọng là lồi cầu ngoài xương cánh tay (LE), nguyên ủy của gân duỗi chung (CET). Các cấu trúc khác gồm khớp lồi cầu – quay (J) giữa chõm xương quay (R) và lồi cầu (C) xương cánh tay, và dây chằng bên quay (RCL) (Hình. 20.5).
Hình. 6.5 Giải phẫu siêu âm mặt ngoài khuỷu
Mặt Trong Khuỷu
Mặt cắt 1: Mốc giải phẫu quan trọng là lồi cầu trong (ME), là nơi gân cấp chung (CFT) bám vào (Hình. 6.6).
Mặt cắt 2: Quan sát trục ngắn của dây trụ (UN) ở vị trí sau lồi cầu (Hình. 6.7a) và ở vị trí di lệch trên lồi cầu (ME) xương cánh tay, tại đây nó có thể bị tổn thương trong khi tiêm (Hình. 6.7b). Các cấu trúc khác gồm mõm khuỷu (U) và cơ tam đầu (TM).
Hình. 6.6 Giải phẫu siêu âm mặt trong khuỷu với đầu dò đặt ở mặt cắt 1.
Hình. 6.7a Giải phẫu siêu âm mặt trong khuỷu với đầu dò đặt ở mặt cắt 2.
Hình. 6.7b Hình ảnh siêu âm chỉ dây trụ (UN) di lệch vào mặt khác của lồi cầu trong (ME)
Mặt Sau Khuỷu
Mặt cắt 1. Tư thế tay được chỉ ra ở hình dưới. Mốc giải phẫu quan trọng là mõm khuỷu (O) và cơ tam đầu (TM) và gân tam đầu (TT). Khớp cánh tay – trụ (HUJ) được thấy giữa cánh tay (H) và mõm khuỷu (O) (Hình. 6.8).
Giữ nguyên phần đầu dò trên mõm khuỷu, và xoay phần đầu dò ở phía trên ra ngoài, lúc này quan sát thấy khớp cánh tay – trụ (HUJ). Các cấu trúc giải phẫu khác gồm cơ tam đầu (TM), gân tam đầu (TT), và đầu dưới xương cánh tay (H) (Hình. 6.9).
Hình. 6.8 Giải phẫu siêu âm mặt sau khuỷu với đầu dò đặt ở mặt cắt 1
Hình. 6.9 Giải phẫu siêu âm mặt sau khuỷu với đầu dò đặt ở mặt cắt 2.
THỦ THUẬT
Kim: Sử dụng kim 27G 1.25-inch.
Các thuốc: 1–2 ml thuốc gây tê tại chỗ (0.5% plain ropivacaine) có hoặc không thêm 0.5–1.0 ml steroid (triamcinolone acetonide 10 mg/ml), 1–2 ml huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) hoặc máu toàn phần.
Tiêm Gân Duỗi Chung
Đối với lồi cầu ngoài/gân duỗi chung, có thể tiêm trong mặt phẳng (in-plane) hoặc ngoài mặt phẳng (out-of-plane) (Hình. 6.10).
Tiêm Gân Gấp Chung
Đối với lồi cầu trong/gân gấp chung, tiếp cận trong mặt phẳng từ xa đến gần được ưu tiên (Hình. 6.11).
Hình. 6.10 Hình trên. Tiêm trong mặt phẳng. Hình dưới. Tiêm ngoài mặt phẳng. LE, lồi cầu ngoài; C, mõm lồi cầu; RH, đầu xương quay; ∗, gân duỗi chung
Hình. 6.11 Hình siêu âm chỉ hướng đi kim đối với tiêm gân gấp chung.
Tiêm Khớp Khuỷu
Đối với khớp cánh tay - quay, tiêm ngoài mặt phẳng là tốt nhất (Hình. 6.12 ảnh trên). Đối với khớp cánh tay - trụ, tiêm trong trục có thể được thực hiện bằng cách giữ nguyên phần đầu dò trên mõm khuỷu và sau đó xoay phần đầu dò ở trên ra ngoài 30° để đưa khớp này vào mặt cắt (Hình. 6.12 ảnh dưới). Sau đó đưa nhẹ đầu dò xuống dưới để đưa khớp này gần hơn với vị trí đi kim vào.
Hình. 6.12 Ảnh trên. Tiêm khớp cánh tay – trụ. Mũi tê chỉ kim. Ảnh dưới. Tiêm khớp cánh tay – trụ. C, mõm trên lồi cầu; LE, lồi cầu ngoài; RH, chõm xương quay; O, mõm khuỷu; H, xương cánh tay
Mẹo thực hành lâm sàng
Khi tiêm các gân, vị trí của kim và dung dịch thuốc nên được thấy trong 2 mặt cắt để đảm bảo thuốc lan đến nơi mà ta mong đợi.
Khi tiêm gân gấp chung, kiểm tra để đảm bảo rằng dây trụ không bị di lệch lên trên lồi cầu trong và trong đường đi kim.
Khi tiêm steroid vào gân duỗi chung, đảm bảo rằng kim không đi quá sâu và vào dây chằng bên quay.
Khi tiêm khớp cánh tay – quay, chú ý rằng khớp này khá nông và độ sâu của kim không quá 1–2 cm.
Khi tiêm steroids, sử dụng liều và thể tích thấp nhất có thể bởi vì nguy cơ tiềm tàng là gây yếu gân, dây chằng và sụn do steroid.
Tổng quan nghiên cứu
Coombes et al. đã chọn ngẫu nhiên 165 bệnh nhân có đau lồi cầu ngoài ít nhất 6 tuần để đưa vào các nhóm tiêm corticosteroid hoặc gây tê tại chỗ và thấy rằng nhóm tiêm corticosteroid có tỷ lệ thấp hồi phục hoàn toàn thấp hơn so với nhóm chỉ tiêm gây tê tại chỗ (83% vs 96%) at 1 year [1]. Mishra et al. đã chọn ngẫu nhiên 230 bệnh nhân có đau lồi cầu ngoài ít nhất trong 3 tháng để đưa vào các nhóm tiêm bupivacaine hoặc leukocyte-rich PRP, với kết cục thành công ghi nhân tại thời điêm 6 tháng tương ứng lần lượ là 68% và 84%[2]. Suresh et al. đã tiêm máu toàn phần cho 20 bệnh nhân có đau lồi cầu trong mạn tính (trung vị 12 tháng) và thấy rằng cải thiện điểm VAS trung bình từ 6 xuống 1 tại thời điểm 10 tháng [3]. Trong một nghiên cứu tiến cứu 19 bệnh nhân có viêm gân khuỷu mạn tính (trên 6 tháng), Barnes et al. thực hiện tiêm gân dưới siêu âm thay vì phẫu thuật mở và thấy cải thiện điểm VAS trung bình từ 6.4 xuống 0.7 tại thời điểm 1 năm [4].
THAM KHẢO THÊM
Coombes BK, Bisset L, Brooks P, et al. Effect of corticosteroid injection, physio- therapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized con- trolled trial. JAMA. 2013;309(5):461–9.
Mishra AK, Skrepnik NV, Edwards SG, et al. Platelet-rich plasma significantly improves clini- cal outcomes in patients with chronic tennis elbow a double-blind, prospective, multicenter, controlled trial of 230 patients. Am J Sports Med. 2014;42(2):463–71.
Suresh SP, Ali KE, Jones H, et al. Medial epicondylitis: is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment. Br J Sports Med. 2006;40(11):935–9.
Barnes DE, Beckley JM, Smith J. Percutaneous ultrasonic tenotomy for chronic elbow tendi- nosis: a prospective study. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(1):67–73.
Jacobson JA, Chiavaras MM, Lawton JM, Downie B, Yablon CM, Lawton J. Radial collateral ligament of the elbow: sonographic characterization with cadaveric dissection correlation and magnetic resonance arthrography. J Ultrasound Med. 2014;33(6):1041–8.
Cunnington J, Marshall N, Hide G, et al. A randomized, double-blind, controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum. 2010;62(7):1862–9.
Kim TK, Lee JH, Park KD, et al. Ultrasound versus palpation guidance for intra-articular injections in patients with degenerative osteoarthritis of the elbow. J Clin Ultrasound. 2013;41(8):479–85.
Sussman WI, Williams CJ, Mautner K. Ultrasound-guided elbow procedures. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016;27(3):573–87.
Bodor M, Lesher J, Colio S. Chap. 23 - Ultrasound-guided hand, wrist, and elbow injections. In: Atlas of ultrasound-guided procedures in interventional pain management. Springer; 2011.
Krogh TP, Bartels EM, Ellingsen T, et al. Comparative effectiveness of injection therapies in lateral epicondylitis: a systematic review and network meta- analysis of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2013;41(6):1435–46.
Krogh TP, Fredberg U, Stengaard-Pedersen K, et al. Treatment of lateral epicondylitis with platelet-rich plasma, glucocorticoid, or saline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2013;41(3):625–35.
Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for the refractory lateral epicon- dylitis. J Hand Surg Am. 2003;28(2):272–8.
Stahl S, Kaufman T. Ulnar nerve injury at the elbow after steroid injection for medial epicon- dylitis. J Hand Surg Br. 1997;22(1):69–70.
McShane JM, Shah VN, Nazarian LN. Sonographically guided percutaneous needle tenotomy for treatment of common extensor tendinosis in the elbow: is a corticosteroid necessary? J Ultrasound Med. 2008;27:1137.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
