✴️ Tổ chức các dịch vụ siêu âm sản khoa thường quy và chuyên sâu trong bối cảnh COVID-19 (Phần 2)

Phác đồ siêu âm thường quy đối với nhóm thai kỳ có bệnh lý hoặc cấp cứu

Đố với nhóm thai phụ có các bệnh lý mẹ như tiền sản giật, đái tháo đường, ứ mật trong thai kỳ, sàng lọc kháng thể dương tính, bệnh lý tim mạch, đông máu, các bệnh mãn tính khác và tiền sử sinh non…. Cần có kế hoạch theo dõi sát.

Đối với nhóm thai phụ có nguy cơ cho thai như nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể, thai chậm tăng trưởng, nghi ngờ bất thường cấu trúc, bất thường gen, đa thai (đặc biệt là song thai một bánh nhau) hoặc bánh nhau bất thường, cần đảm bảo chắc chắn rằng thai kỳ được theo dõi sát.

Đối với những thai phụ này, có thể xem xét các lịch khám dưới đây ở bảng 2, phụ thuộc vào việc thai phụ có triệu chứng của COVID – 19 hay không và/hoặc có các yếu tố dịch tễ tại thời điểm siêu âm.

Bảng 2 Lịch siêu âm thay đổi ở nhóm thai phụ có bệnh lý hoặc cấp cứu, dựa vào có/không triệu chứng của COVID-19 và sàng lọc các yếu tố dịch tễ

*Không khuyến cáo siêu âm quý 1 tại thời điểm 11 – 13 tuần nếu vẫn có thể thực hiện sau 2 tuần. †Ở những nước có quy định về giới hạn tuổi thai đình chỉ thai kỳ hợp pháp, cần phải thảo luận rõ ràng với thai phụ về giới hạn tuổi thai này trước khi sắp xếp lịch hẹn siêu âm. Nếu thai phụ đến gần thời điểm giới hạn, có thể tính đến việc siêu âm với các phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) hoặc có thể trì hoãn trong vòng 2 – 3 tuần, đề nghị làm các xét nghiệm không xâm lấn. ‡ Chỉ trì hoãn lịch siêu âm nếu kết quả siêu âm gần nhất bình thường, nếu thai chậm tăng trưởng, cần theo dõi theo phác đồ chuẩn.

Phác đồ siêu âm thường quy cho nhóm thai phụ có nghi ngờ/khả năng/dương tính COVID-19.

Dựa vào phác đồ tạm thời của ISUOG về COVID-19 trong thai kỳ và hậu sản² và thông cáo chung của ISUOG về an toàn khi siêu âm sản phụ khoa, vệ sinh thiết bị trong bối cảnh COVID- 19³.

Cần lưu ý những điểm sau:

Những trường hợp nghi ngờ/có khả năng cần được siêu âm tại phòng cách ly và những trường hợp dương tính cần được kiểm soát/siêu âm trong phòng áp lực âm. Những trường hợp có triệu chứng nặng cần phải được chăm sóc tại phòng cách ly áp lực âm tại đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Nhân viên y tế cần phải mang các dụng cụ bảo hộ cá nhân (PPE) phù hợp² khi tiếp xúc, thăm khám những trường hợp này nghi ngờ/có khả năng/nhiễm bệnh COVID-19.

Trong điều kiện phù hợp, có thể siêu âm tại giường để khảo sát sự tăng trưởng của thai nhi, nước ối và Doppler động mạch rốn (nếu cần thiết). Những siêu âm này nên được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm để rút ngắn thời gian siêu âm.

Những thai phụ đang nhiễm hoặc đang hồi phục nhưng chỉ có triệu chứng nhẹ nên được siêu âm theo dõi sự tăng trưởng của thai 4 tuần sau khi hồi phục hoàn toàn. Các siêu âm theo dõi tiếp theo sẽ được sắp xếp tùy thuộc vào kết quả siêu âm gần nhất.

Chứng cứ từ nghiên cứu trước đây cho thấy rằng SARS-CoV không gây ra nhiễm trùng bẩm sinh, và các số liệu hiện tại cũng cho thấy rằng COVID-19 không làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thời điểm quý 1 và đầu quý 2 của thai kỳ. Tuy nhiên, cần chỉ đinh siêu âm hình thái chi tiết tại thời điểm 18 – 23 tuần cho những sản phụ đã nhiễm COVID-19. Tùy thuộc vào giới hạn tuổi thai đình chỉ thai nghén hợp pháp của từng quốc gia/địa phương, lần siêu âm này có thể trì hoãn tối đa 4 tuần để hạn chế sự lây lan.

Đối với những thai phụ dương tính với COVID-19, cố gắng trì hoãn lịch siêu âm nếu thai phụ đang tự cách ly tại nhà. Trong trường hợp thai phụ đã nhập viện, cần theo dõi và đánh giá tình trạng sức khỏe của thai nhi, theo Phác đồ tạm thời của ISUOG đối với thai kỳ và hậu sản trong bối cảnh COVID-19 ².

Lịch siêu âm khuyến cáo được trình bày ở Bảng 3 đối với nhóm thai phụ này.

Bảng 3 Lịch siêu âm thay đổi ở nhóm thai phụ nghi ngờ/có khả năng/nhiễm COVID-19, dựa vào thai phụ có nhập viện hay không.

*Không khuyến cáo siêu âm quý 1 tại thời điểm 11 – 13 tuần nếu vẫn có thể thực hiện sau 2 tuần. †Ở những nước có quy định về giới hạn tuổi thai đình chỉ thai kỳ hợp pháp, cần phải thảo luận rõ ràng với thai phụ về giới hạn tuổi thai này trước khi sắp xếp lịch hẹn siêu âm. Nếu thai phụ đến gần thời điểm giới hạn, có thể tính đến việc siêu âm với các phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) hoặc có thể trì hoãn trong vòng 2 – 3 tuần, đề nghị làm các xét nghiệm không xâm lấn. ‡ Trong trường hợp không thể khảo sát toàn bộ hình thái thai nhi (do sản phụ có triệu chứng nặng), có thể chỉ tập trung khảo sát các cơ quan quan trọng (targeted scan).

NHỮNG SIÊU ÂM CHUYÊN KHOA

Mỗi cơ sở y tế có những cách vận hành khác nhau các đơn vị/phòng siêu âm chuyên khoa. Thông thường, đơn vị/phòng siêu âm và đơn vị/phòng chăm sóc trước sinh khác được sắp xếp trong cùng một trung tâm. Vì vậy để giảm thời gian thai phụ đến khám, cần cân nhắc để đặt tất cả các lịch hẹn trong cùng một ngày (ví dụ: khám thai, siêu âm) và có thể tư vấn qua điện thoại trong trường hợp cần tư vấn di truyền.

Trong bối cảnh COVID-19, tùy thuộc vào tình hình dịch bệnh tại địa phương, nguồn nhân lực y tế, và quy định về giãn cách xã hội, chúng tôi đưa ra các khuyến cáo dưới đây:

Đơn vị siêu âm song thai một bánh nhau

Khuyên thai phụ không được bỏ lỡ các siêu âm theo dõi thường quy ⁶.

Trong trường hợp hội chứng truyền máu trong song thai nặng và/hoặc thai chậm tăng trưởng có chọn lọc, việc can thiệp thai nhi cần được thực hiện khi được trang bị đầy đủ các phương tiện bảo vệ cá nhân PPE (tùy thuộc vào triệu chứng, yếu tố nguy cơ và tình hình COVID-19).

Đơn vị siêu âm sinh non chuyên khoa

Đối với những thai phụ có nguy cơ sinh non:

Nếu thai phụ không có triệu chứng của COVID-19 và không có yếu tố dịch tễ, có thể bắt đầu siêu âm chiều dài cổ tử cung bắt đầu từ 16 tuần thay vì 14 tuần. Nếu chiều dài cổ tử cung không thay đổi tại thời điểm 18 – 20 tuần, có thể ngừng theo dõi thai phụ tại đơn vị siêu âm sinh non chuyên khoa.

Nếu thai phụ có triệu chứng COVID-19 và/hoặc có các yếu tố dịch tễ, có thể đề nghị thai phụ sử dụng progesterone nếu chưa sử dụng trước đó và trì hoãn siêu âm đến khi hoàn thành quá trình tự cách ly nếu có thể.

Đơn vị siêu âm tim thai chuyên khoa

Cần trao đổi với bác sĩ tim mạch nhi hoặc bác sĩ chuyên khoa y học bào thai để xác định nhóm thai phụ nào cần được ưu tiên làm siêu âm tim thai, để phù hợp với tình hình nhân lực và giảm nguy cơ lây nhiễm. Cần lưu ý rằng đây là một siêu âm mất khá nhiều thời gian. Nếu cơ sở y tế có đồng thời phòng siêu âm thai và phòng siêu âm tim thai chuyên khoa, nên đặt lịch hẹn cả hai trong cùng một thời điểm. Nếu cần phải chuyển tuyến sang một bệnh viện chuyên khoa khác, cần trao đổi với bệnh viện đó trước.

Cũng giống như với các siêu âm thai, cách tiếp cận 3 tầng cũng được áp dụng để phân loại các loại siêu âm tim thai nhi cấp cứu, khẩn thiết và không khẩn thiết.

Tầng 1 (không khẩn thiết): những trường hợp có chỉ định như tiền sử gia đình, thụ tinh nhân tạo, đa thai hay sử dụng các thuốc có độc lực cao cho thai, có thể xem xét trì hoãn đến 4 tuần tùy thuộc vào chỉ định (hoặc 2 tuần sau khi hoàn thành quá trình tự cách ly nếu thai phụ có triệu chứng và/hoặc có yếu tố dịch tễ hoặc dương tính với COVID-19)

Tầng 2 (khẩn thiết): dành cho những chỉ định như độ mờ da gáy > 3.5 mm, thai phụ có đái tháo đường hoặc động kinh, có thể trì hoãn siêu âm tim thai từ 2 – 4 tuần. Sử dụng các phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) khi siêu âm nếu thai phụ có triệu chứng và/hoặc có yếu tố dịch tễ hoặc dương tính với COVID-19.

Tầng 3 (cấp cứu): trường hợp có bất thường cấu trúc khác hoặc nghi ngờ bất thường tim thai, đặc biệt là những bất thường nặng có ảnh hưởng đến xử trí lâm sàng, cần đặt lịch hẹn siêu âm tim thai trong thời gian gần nhất có thể. Sử dụng các phương tiện bảo hộ cá nhân (PPE) khi siêu âm nếu thai phụ có triệu chứng và/hoặc có yếu tố dịch tễ hoặc dương tính với COVID-19.

Thủ thuật xâm lấn

Khi có chỉ định làm thủ thuật xâm lấn để khảo sát các bất thường di truyền, các thủ thuật này

được thực hiện dựa trên phác đồ của ISUOG¹², và cần lưu ý các điểm sau.

Cho dù hiện nay vẫn chưa có bằng chứng đầy đủ, những nghiên cứu về sự miễn dịch virus trên thai phụ về virus như viêm gan B, viêm gan C, CMV, herpes simplex đều cho thấy rằng có sự lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình thực hiện các thủ thuật xâm lấn với tỉ lệ thấp13. Vì vậy, cần phải thận trọng. Cho đến hiện tại vẫn chưa có bằng chứng cho thấy nhiễm trùng bào thai trong số 9 thai phụ nhiễm COVID-19 ở thời điểm quý 3¹⁴, trong một tổng hợp nhanh các nghiên cứu hiện tại cho thấy rằng không có trường hợp nào lây truyền từ mẹ sang con trong số 25 thai phụ nhiễm COVID-19¹⁵. Trong một bản nghiên cứu hiện tại có đề cập đến một trẻ sơ sinh, có mẹ dương tính với COVID-19, có xét nghiệm dương tính với kháng thể IgG và IgM dù kết quả acid nucleic của virus là âm tính¹⁶, điều này gợi ý khả năng lây truyền từ mẹ sang con, tuy nhiên vẫn cần nhiều bằng chứng hơn để chứng minh. Không có số liệu về các biến chứng trên thai nhi và biến chứng tiền sản nếu nhiễm virus từ thời điểm quý 1 và đầu quý 2 của thai kỳ, cũng là thời điểm thực hiện các thủ thuật xâm lấn.

Do không rõ nguy cơ lây truyền của virus có liên quan với sinh thiết gai nhau hay không, đồng thời khuyến cáo trì hoãn siêu âm những trường hợp nghi ngờ/có khả năng nhiễm bệnh 14 ngày, vì vậy nên ưu tiên thực hiện chọc ối thay vì sinh thiết gai nhau.

Siêu âm khảo sát tăng trưởng

Đối với những thai phụ có chỉ định làm siêu âm khảo sát tăng trưởng thai nhi, cần xem xét lại tần suất siêu âm và giảm những trường hợp không khẩn thiết. Trong bối cảnh COVID-19, với khuyến cáo giãn cách xã hội và cân nhắc lợi ích-nguy cơ, chúng tôi khuyến cáo các cơ sở y tế nên giảm tần suất siêu âm tăng trưởng xuống còn 1 lần tại thời điểm 28 tuần và/hoặc 36 tuần, đối với những trường hợp sau:

• Thai phụ có đái tháo đường nhưng kiểm soát tốt đường máu;
• Thai phụ có bệnh lý tuyến giáp nhưng kết quả chức năng tuyến giáp bình thường;
• Thai phụ có bệnh lý như hen không cần điều trị thường xuyên hoặc những trường hợp động kinh không cần điều trị;
• Thai phụ có chỉ số khối cơ thể lớn.

Tại các cơ sở y tế thực hiện thường quy đo Doppler động mạch tử cung tại thời điểm 20 – 24 tuần, siêu âm tăng trưởng thai nhi cho những sản phụ nguy cơ cao thai chậm tăng trưởng cần được phân loại dựa vào giá trí áp lực trung bình của động mạch tử cung (PI UtA); đối với những trường hợp có Doppler bình thường, nên siêu âm một lần tại thời điểm 32 - 36 tuần để khảo sát sự tăng trưởng của thai và những trường hợp có UtA-PI >  bách phân vị thứ 95 nên có những siêu âm liên tục từ thời điểm 28 tuần.

Cần khuyên sản phụ theo dõi huyết áp một cách thường xuyên và liên hệ với nhân viên y tế nếu có tăng huyết áp hoặc giảm cử động thai sau 30 tuần.

Khi thực hiện non-stress test và đánh giá nước ối liên tục (trắc đồ sinh lý học thai nhi cải tiến - BPP), cần xem xét thay thế bằng trắc đồ sinh học không có non-stress test, để giảm thời gian thăm khám.

Xem xét việc tư vấn qua điện thoại và những phòng khám ở khu vực xa trung tâm

Những phòng khám tiền sản ở những khu vực cách xa trung tâm và những lịch hẹn với những trường hợp không khẩn thiết có thể được thực hiện bằng các tư vấn qua điện thoại

NHỮNG NGƯỜI BIÊN SOẠN

R.S. Abu-Rustum, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Florida College of Medicine

R.Akolekar, Fetal Medicine Unit, Medway NHS Foundation Trust, Gillingham, UK; and Institute of Medical Sciences, Canterbury Christ Church University, Kent, UK A.Sotiriadis, Second Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Aristotle University of Thessaloniki, Thessaloniki, Greece

L.J. Salomon, Obstétrique et Plateforme LUMIERE, Hôpital Necker-Enfants Malades (AP- HP) et Université de Paris, Paris, France

F.Da Silva Costa, Department of Gynecology and Obstetrics, Ribeirão Preto Medical School, University of São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil; and Department of Obstetrics and Gynaecology, Monash University, Meulbourne, Australia

Q.Wu, Department of Ultrasound, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing, P.R. China

T.Frusca, Obstetrics and Gynecology Unit, University of Parma, Parma, Italy.

C.M. Bilardo, Department of Obstetrics, Gynaecology and Fetal Medicine, AmsterdamUmc, Location VUmc, Amsterdam, The Netherlands

F.Prefumo, Department of Clinical and Experimental Sciences, University of Brescia, Italy L. C. Poon, Department of Obstetrics and Gynaecology, The Chinese University of Hong Kong, Hong Kong SAR

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020. DOI:10.1016/j.ajog.2020.02.017.

Poon LC, Yang H, Lee JCS, Copel JA, Leung TY, Zhang Y, Chen D, Prefumo F. ISUOG Interim Guidance on 2019 novel coronavirus infection during pregnancy and puerperium: information for healthcare professionals. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.22013.

Poon LC, Abramowicz JS, Dall’Asta A, Sande R, ter Haar G, Maršal K, Brezinka C, Miloro P, Basseal J, Westerway SC, Abu-Rustum RS, Lees C. ISUOG Safety Committee Position Statement: safe performance of obstetric and gynecological scans and equipment cleaning in the context of COVID-19. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.22027.

Li R, Pei S, Chen B, Song Y, Zhang T, Yang W, Shaman J. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2). Science 2020. DOI: 10.1126/science.abb3221.

Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL, Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 116–126.

Committee on Practice Bulletins—Obstetrics and the American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 128: e241–256.

AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU Practice Parameter for the Performance of Standard Diagnostic Obstetric Ultrasound Examinations. J Ultrasound Med 2018; 37: E13–E24.

Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 247–263.

Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou AT, Raine-Fenning NJ, Stirnemann J, Suresh S, Tabor A, Timor- Tritsch IE, Toi A, Yeo G, Committee CS. ISUOG practice guidelines: Performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102–113.

Royal College Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Coronavirus ( COVID-19 ) Infection in Pregnancy.

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/coronavirus-covid-19- infection- in-pregnancy-v2-20-03-13.pdf.

Boelig RC, Saccone G, Bellussi F, Berghella V. MFM Guidance for COVID-19. Am J Obstet Gynecol MFM 2020. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100106.

Ghi T, Sotiriadis A, Calda P, Da Silva Costa F, Raine-Fenning N, Alfirevic Z, McGillivray G. ISUOG Practice Guidelines: invasive procedures for prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 256–268.

López M, Coll O. Chronic viral infections and invasive procedures: Risk of vertical transmission and current recommendations. Fetal Diagn Ther 2010; 28:1–8.

Chen H, Guo J, Wang C, Luo F, Yu X, Zhang W, Li J, Zhao D, Xu D, Gong Q, Liao J, Yang H, Hou W, Zhang Y. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet 2020; 395: 809–815.

Mullins E, Evans D, Viner RM, O’Brien P, Morris E. Coronavirus in pregnancy and delivery: rapid review. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.22014.

Dong L, Tian J, He S, Zhu C, Wang J, Liu C, Yang J. Possible Vertical Transmission of SARS-CoV-2 From an Infected Mother to Her Newborn. JAMA 2020. DOI: 10.1001/jama.2020.4621.

FGR, thai chậm tăng trưởng; IUFD, thai chết trong tử cung; NIPT, xét nghiệm tiền sản không xâm lấn; sFGR, thai chậm tăng trưởng có chọn lọc; TAPS, hội chứng thiếu máu – đa hồng cầu trong song thai; TTTS, hội chứng truyền máu trong song thai.

Chỉ định về phía mẹ: tăng huyết áp mãn tính, đái tháo đường không kiểm soát tốt (đái tháo đường thai kỳ và tiền thai kì), ứ mật, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch, rối loạn đông máu, sàng lọc kháng thể (+), các bệnh lý mãn tính khác, COVID-19.

Chỉ định về phía thai: đa thai, tiền sử sinh non, tiền sử thai chết trong tử cung, tiền sử thai chậm tăng tưởng, bất thường cấu trúc hoặc bất thường nhiễm sắc thể, thai chậm tăng trưởng, thiếu máu thai nhi

Các chỉ định khác: nhau cài răng lược, nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo, dây rốn bám mép

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp