Dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè cho người bệnh

ĐỊNH NGHĨA

Loét tỳ đè là một loại tổn thương hoại tử da và tổ chức giữa vùng xương với vật có nền cứng, là hậu quả của quá trình bị tỳ đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY LOÉT TỲ ĐÈ

Áp lực

Khi được phân bố không đều, áp lực có thể trở lên lớn hơn áp lực bình thường ở mao mạch (32 mmHg). Áp lực càng lớn và thời gian càng lâu thì tình trạng loét tỳ đè sẽ càng tiến triển. Bất kỳ vật cứng như giường, ghế đều tạo áp lực lên da. Khi người bệnh nằm hay ngồi, trọng lực tăng lên trên các vùng xương nhô ra.

Bình thường, một người dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của mao mạch do áp lực bị tăng. Mọi người đều bị tê hay cảm giác bị châm chích ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tỳ đè.

Tuy nhiên, những người mà không có cảm giác, sự đè nén bị tăng hay không thể tự xoay trở (người bệnh bị liệt nửa người, hôn mê…) có nguy cơ cao dẫn đến loét tỳ đè.

Tình trạng tri giác

Khi người bệnh bị lơ mơ, hôn mê hay sử dụng các loại thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, họ không thể tự xoay trở. Do vậy, cần phải được phòng ngừa loét. Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm bài tiết không tự chủ và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này càng làm tăng nguy cơ hình thành loét.

Sự ẩm ướt

Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tồn thương. Da sẽ trở lên mềm khi được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với sự tổn thương và nhiễm trùng. Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương. Sự bài tiết không tự chủ có thể làm người bệnh nằm trên nước tiểu hay phân. Sự toát mồ hôi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm.

Sự cọ sát, trầy xước

Sự cọ sát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ sát vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, làm tăng khả năng hình thành loét. Sự bôi trơn da và sự chăm sóc đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ vệ sinh da cho người bệnh có thể giới hạn tác nhân gây cọ xát.

Dinh dưỡng và chuyển hóa

Tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm làm tăng nguy cơ tiến triển loét tỳ. Ở những người bệnh mà tình trạng dinh dưỡng bị suy yếu và các mao mạch trở lên dễ vỡ, khi chúng vỡ thì lượng máu đến da có thể bị suy giảm. Những người bệnh bị suy dinh dưỡng, protein huyết tương bị giảm và chức năng miễn dịch cũng bị giảm. Việc mất mô và khối lượng dưới da có thể tác động đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ hình thành vết loét.

Bệnh lý

Tình trạng thiếu oxy cục bộ do bệnh động mạch hoặc tình trạng bất thường của tĩnh mạch, bệnh đái đường, ung thư, nhiễm trùng, thiếu máu và sốt cao là các yếu tố có nguy cơ dẫn đến loét tỳ đè.

Tuổi

Với người già trên 70 tuổi, da trở nên mong manh, kém đàn hồi, sức đề kháng của da kém nên có nguy cơ bị loét cao.

Các yếu tố khác:

Giảm huyết áp tâm trương, hút thuốc lá, béo phì, bệnh thấp khớp, bệnh Alzheimer hay Parkinson…

CÁC MỨC ĐỘ CỦA LOÉT TỲ ĐÈ

Tình trạng loét tỳ đè tùy thuộc vào độ sâu, kích thước và mức độ tổn thương trầm trọng đối với các mô mà được chia thành 4 độ:

Độ 1: Vết loét hiện diện dưới dạng tử ban (đỏ) trên vùng da, nhô xương hay vùng bị đè. Hầu hết độ 1 của loét ép có thể mất đi nếu không còn sự tỳ đè. Có thể khó nhận định độ 1 đối với những người da sẫm màu.

Độ 2: Vết loét trên bề mặt và hiện diện như một vết trầy, hố nông hay phồng giộp. Da có thể bị mất phần biểu bì, bì hay cả phần bì và mỡ. Các vết phồng giộp da thường gây cảm giác đau.

Độ 3: Vết hoại tử xuất hiện dưới dạng toàn bộ bề dày của da hoại tử có liên quan đến sự tổn thương hay mất mô dưới da, có thể mở rộng xuống phần dưới nhưng không sâu đến phần cân. Trên lâm sàng, nó như một hố sâu có hiện diện mô hoại tử. Loét độ 3 có thể cần nhiều tháng mới lành được.

Độ 4: Vết loét mất toàn bộ bề dày của da và có sự phá hủy rộng hơn, mô hoại tử hay tổn thương phần cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ (gân hay bao khớp); nó có thể có sự ăn mòn hay các đường rò. Phải mất hàng tháng, hàng năm vết loét mới có thể lành.

Hình 1. Các mức độ của loét tỳ đè

CÁC VỊ TRÍ DỄ BỊ LOÉT TỲ ĐÈ

Trường hợp bệnh nhân nằm ngửa

Nếu người bệnh nằm ngửa kéo dài mà không có người chăm sóc chống loét chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét ép:

Vùng chẩm

Vùng xương bả vai

Khuỷu tay

Hai gai chậu sau trên

Xương cùng, cụt

Ụ ngồi

Gót chân.

Trường hợp người bệnh nằm sấp

Nếu người bệnh vì một lý do nào đó không thể nằm ngửa được mà phải nằm sấp dài ngày thì những vùng dễ bị loét ép là:

Vùng đầu

Khuỷu tay

Vùng cằm

Vùng ngực

Vùng gai chậu trước trên

Vùng đầu gối

Những ngón chân.

Trường hợp người bệnh nằm nghiêng

Nếu người bệnh nằm nghiêng kéo dài thì các vị trí thường bị loét ép là:

Tai

Xương bả vai

Khuỷu tay

Hông

Đầu gối

Mắt cá chân

Gót chân.

Trường hợp người bệnh suy hô hấp phải ngồi kéo dài

Đầu

Vai

Xương cùng

Ụ ngồi

Gót chân

Ở các bệnh nhân béo phì

Dưới ngực

Dưới mông

Nếp gấp trên da bụng

Loét tỳ đè liên quan đến dụng cụ hỗ trợ hô hấp

Tổn thương loét tùy thuộc vào hình dạng và kích thước của dụng cụ.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGUY CƠ LOÉT TỲ ĐÈ CỦA NGƯỜI BỆNH THEO THANG ĐO BRADEN

Thang đo Braden để đánh giá mức độ nguy cơ loét tỳ đè của người bệnh, là một công cụ được phát triển vào năm 1987 bởi Barbara Braden và Nancy Bergstrom.

Thang đo Braden được xây dựng dựa trên 6 tiêu chuẩn đánh giá bao gồm: Nhận biết cảm giác, độ ẩm, hoạt động thể chất, vận động, dinh dưỡng, ma sát và dịch chuyển. Các tiêu chuẩn được đánh giá theo thang điểm từ 1 - 4. Riêng ma sát và dịch chuyển được đánh giá theo thang điểm từ 1 - 3. Thang đo Braden sử dụng điểm số từ nhỏ hơn hoặc bằng 9 đến nhỏ hơn 23. Điểm số càng thấp, nguy cơ phát triển loét ép của người bệnh càng cao.

THANG ĐO BRADEN - ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGUY CƠ LOÉT TỲ ĐÈ

PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ LOÉT TỲ ĐÈ

Các biện pháp dự phòng loét tỳ đè

Tránh bị tỳ đè

Vải trải giường thẳng, phẳng.

Sử dụng đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực…

Chêm độn vùng tỳ đè bằng vòng gòn, vòng hơi cao su…

Xoay trở người bệnh 2 giờ/lần.

Vệ sinh da sạch sẽ

Thay quần áo, vải trải giường cho người bệnh mỗi khi ẩm ướt.

Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn sạch sẽ * Quản lý chất tiết.

Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dung túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết.

Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vô khuẩn, thông và một chiều, tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ/lần, không để túi quá căng dễ sút và đổ ra ngoài.

Sử dụng các dụng cụ quản lý nước tiểu và phân (uridom, tã giấy, túi nylon…): khi người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ.

Phòng ngừa tổn thương da

Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…

Dinh dưỡng

Cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, đặc biệt protein và vitamin A, C.

Quản lý ổ nhiễm khuẩn

Phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể.

Đường hô hấp: ngừa viêm phổi…

Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu.

Tiêu hóa: ngừa rối loạn tiêu hóa…

Giáo dục sức khoẻ

Hướng dẫn gia đình người bệnh giữ gìn vệ sinh da cho người bệnh sạch sẽ, đặc biệt sau mỗi lần đại, tiểu tiện.

Hướng dẫn gia đình người bệnh thường xuyên thay đổi tư thế cho người bệnh 2 giờ/lần.

Hướng dẫn cho gia đình người bệnh và người bệnh thường xuyên xoa bóp những vùng xương gồ lên, ít cơ bao bọc.

Cho người bệnh ăn đủ chất dinh dưỡng (đạm, quả tươi...), đảm bảo đủ năng lượng cho người bệnh.

Điều trị loét tỳ đè

Nâng cao thể trạng

Đảm bảo calories, protein 1 - 2 g/kg/ngày, vitamin, yếu tố vi lượng

Đảm bảo không thiếu máu

Giảm đau

Vệ sinh sạch sẽ ổ loét và mô xung quanh

Chăm sóc tiểu tiện không tự chủ

Giảm áp lực tỳ đè

Thay đổi tư thế mỗi 2 giờ

Năm đầu cao 30⁰

Tập vận động

Sử dụng giường, ghế đẩy trợ giúp đặc biệt, nhằm duy trì áp lực tỳ đè < 32 mmHg.

Chăm sóc vết loét

Loại bỏ mô hoại tử:

Enzym tiêu hủy protein, làm tan collagen và mô hoại tử mà không ảnh hưởng đến mô hạt.

Povidone-iodine, nhờ tác dụng của hydrogen peroxide, không dùng kéo dài do loại bỏ mô hạt còn yếu.

Biện pháp cơ học: bơm xoáy nước, cắt lọc

Dịch rửa vết thương:

Nước muối sinh lý

Povidone-iodine hòa loãng, dừng khi có tổ chức hạt

Acetic acid (0,5%) hiệu quả trong Pseudomonas

Sodium hypochlorite (2,5%) diệt khuẩn, loại bỏ mô hoại tử, sau đó rửa lại bằng nước muối sinh lý.

Băng vết loét

Dùng cho loét độ 2 trở đi

Dùng thêm thuốc dạng gel để loại bỏ mô hoại tử và chống nhiễm

Kháng sinh

Kem kháng sinh như sulfadiazine ức chế DNA và thay đổi màng tế bào vi khuẩn SA, E.coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus.

Phương pháp khác

Điện xung trị liệu (Electrotherapy)

Liệu pháp áp lực âm

Oxy cao áp

Yếu tố phát triển

Điều trị ngoại khoa

Điều trị loét tỳ đè theo các mức độ

Độ I: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè

Độ II: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè, chăm sóc vết loét (rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh).

Độ III: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè, chăm sóc vết loét (loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), có thể điều trị ngoại khoa.

Độ IV: Nâng đỡ thể trạng, giảm áp lực tỳ đè, chăm sóc vết loét (loại bỏ mô hoại tử, rửa vết thương, đắp gạc hydrogel, kháng sinh, áp lực âm), điều trị ngoại khoa (phá bỏ đường hầm).

CHĂM SÓC LOÉT TỲ ĐÈ ĐỘ I, II

Nhận định

Nhận định đúng người bệnh: hỏi họ tên, tuổi và đối chiếu với vòng đeo tay, hồ sơ bệnh án.

Khám, nhận định toàn trạng người bệnh

Đánh giá mức độ nguy cơ loét ép của người bệnh theo thang đo Braden

Đánh giá tình trạng vết loét: vị trí, độ sâu, kích thước vết loét …

Nhận định sự hiểu biết của người bệnh và gia đình người bệnh về các vấn đề liên quan đến chăm sóc loét tỳ đè.

Dụng cụ

Khăn bông

Bột talc

Vòng bông

Vải trải giường (nếu cần)