Thăm khám lâm sàng bộ máy tiêu hóa (Phần 2)

KHÁM BỤNG

Trong ổ bụng có rất nhiều nội tạng thuộc nhiều bộ máy khác nhau (sinh dục, tiết niệu, tuần hoàn, thần kinh...) do đó việc khám bụng không phải chỉ để phát hiện các triệu chứng tiêu hoá, mà còn để phát hiện các triệu chứng có liên quan đến các bộ máy đó nữa. Để phát hiện được đầy đủ các triệu chứng và biết được các triệu chứng đó thuộc về nội tạng nào, cần phải biết phân khu ổ bụng và các nội tạng tương ứng của từng khu vực.

Phân khu vùng bụng

Giới hạn của bụng

Phía trên là cơ hoành, phía dưới là 2 xương chậu, phía sau là cột sống và các cơ lưng, hai bên là các cân và cơ hoành bụng. Bao quanh mặt ổ bụng và các nội tạng là lớp phúc mạc.

Phân khu vùng bụng

Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn, nơi có điểm thấp nhất, đường dưới qua 2 gai chậu trước trên.

Kẻ hai đường dọc ổ bụng: qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên một đường). Như vậy sẽ chia ổ bụng ra làm 9 vùng (3 tầng mỗi tầng 3 vùng).

Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chậu ở dưới.

Hình chiếu của các cơ quan trong ổ bụng

Vùng thượng vị

Thuỳ gan trái

Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị

Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật

Tá tràng

Tụy trạng

Đám rối thái dương

Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng

Tĩnh mạch chủ bụng

Hệ thống hạch bạch huyết

Vùng hạ sườn phải

Thuỳ gan phải

Túi mật

Góc đại tràng phải

Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải

Vùng hạ sườn trái

Lách

Một phần dạ dày

Góc đại tràng trái

Đuôi tụy

Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái

Vùng rốn

Mạc nối lớn: không phải chỉ ở vùng này mà toả đi nhiều vùng trong ổ bụng

Đại tràng ngang

Ruột non

Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột

Hệ thống hạch treo và các hạch ngoài mạc treo

Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên

Tĩnh mạch chủ bụng

Vùng mạng mỡ phải

Đại tràng lên

Thận phải

Ruột non

Vùng mạng mỡ trái

Đại tràng xuống

Thận trái

Ruột non

Vùng hạ vị

Ruột non

Trực tràng và đại tràng Sigma

Bàng quang

Đoạn cuối của niệu quản.

ở phụ nữ: tử cung

Hai vòi trứng

Dây chằng rộng, dây chằng tròn

Động tĩnh mạch tử cung

Vùng hố chậu phải

Manh tràng

Ruột non, chủ yếu là ruột cuối

Hình 13.1. Phân khu ổ bụng (1: Thượng vị; 2: Hạ sườn phải; 3: Hạ sườn trái; 4: Vùng quanh rốn; 5: Mạng mỡ phải; 6: Mạng mỡ trái; 7: Hạ vị; 8: Hố chậu phải; 9: Hố chậu trái)

Ruột thừa

Buồng trứng phải (ở nữ)

Động mạch chậu gốc phải

Hệ thống hạch bạch huyết

Một phần cơ đáy chậu

Vùng hố chậu trái

Đại tràng Sigma

Ruột non (đoạn có túi thừa mecken)

Buồng trứng trái (ở nữ)

Động mạch chậu gốc trái

Hệ thống hạch bạch huyết

Một phần cơ đáy chậu

Phía sau: vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản

Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì vị trí một số nội tạng có thể thay

đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải. Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sa sẽ không còn nằm trong hố thận bình thường, manh tràng ruột thừa không nằm ở vùng hố chậu phải mà nằm ở vùng hạ sườn phải...

Cách khám bụng

Nguyên tắc chung

Tư thế người bệnh: nằm trên giường hai tay duỗi thẳng hai bên người, hai chân hơi co để cho mềm thành bụng, phải nằm cân đối ngay ngắn, không nên gối đầu cao quá.

Tư thế thầy thuốc: ngồi hoặc đứng bên phải người bệnh.

Phòng khám: phải đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ấm, có đủ dụng cụ khám kể cả găng tay cao su.

Phải bộc lộ toàn bộ vùng bụng.

Cách khám

Lần lượt quan sát bụng từ nhìn, sờ, gõ, nghe và cuối cùng là thăm trực tràng nếu cần thiết. Không nên bỏ qua một khâu nào.

Nhìn

Bình thường: bụng thon, tròn đều, thành bụng ngang xương ức di động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hoặc phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn nếu đã đẻ.

Quan sát bụng có thể thấy những thay đổi:

Bụng lõm lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng thể xơ dính

Bụng chướng:

Do dạ dày, ruột chướng hơi hoặc trong ổ bụng có hơi (thủng tạng rỗng)

Do tắc ruột hơi bị ứ lại trong ruột

Do bụng có nước

Do bụng có khối u: u nang nước buồng trứng, thận ứ nước, gan to...

Do phình thành bụng: nhất là sau mổ ổ bụng, thành bụng yếu lớp cơ mỏng hay không có, các tạng trong ổ bụng phình to ra chỗ thành bụng yếu đó.

Rốn lồi: do thoát vị hay có nước

Cần chú ý cân đối hai bên của thành bụng. Nếu bụng lép hay chướng to cân đối hai bên là tổn thương lan rộng toàn ổ bụng, nếu chỉ ở một vùng làm cho ổ bụng không cân đối thì tổn thương có tính chất khu trú tại vùng đó.

Thay đổi về di động thành bụng: thành bụng co cứng không di động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ, gặp trong viêm phúc mạc, hoặc do đau quá. Thành bụng khi chướng căng quá cũng không di động theo nhịp thở được

Triệu chứng rắn bò: có thể thấy ở toàn bộ hay chỉ ở một vùng. Triệu chứng này là biểu hiện của tắc, hẹp ống tiêu hoá. Ví dụ:

Hẹp môn vị: rắn bò vùng thượng vị

Tắc đại tràng thấp: rắn bò dọc khung đại tràng

Tắc ruột non thấp: rắn bò toàn ổ bụng

Cần phân biệt triệu chứng rắn bò với hiện tượng thành bụng mỏng yếu, có thể nhìn thấy quai ruột co bóp chuyển động giống rắn bò, nhưng bụng không chướng, không đau.

Tuần hoàn bàng hệ: cần phân biệt tuần hoàn bàng hệ và trường hợp gầy suy mòn cũng có thể thấy một số mạch máu lộ rõ hơn vì mất lớp mỡ da bụng.

Sờ nắn

Nguyên tắc:

Sờ nắn nhẹ nhàng từ vùng không đau trước, vùng đau sau.

Phải đặt sát cả lòng bàn tay vào thành bụng, không nên chỉ dùng 5 đầu ngón tay

Bảo bệnh nhân thở đều, sờ nhịp nhàng theo động tác thở của bệnh nhân.

Bệnh nhân không để ý đến động tác khám của thầy thuốc, không lên gân bụng, mà phải thật mềm. Nếu cần bảo bệnh nhân nhìn lên trần nhà, đếm

đều đặn từ 1 trở đi, để bệnh nhân không không co cứng thành bụng...

Phương pháp sờ nắn:

Dùng một bàn tay

Dùng 2 bàn tay ấn lên thành bụng, hoặc 2 bàn tay chồng lên nhau để ấn sâu xuống ổ bụng.

Sờ ở tư thế nằm ngửa là chính, nếu cần phải sờ ở tư thế nằm nghiêng 2 bên, tư thế ngồi hoặc đứng.

Những dấu hiệu bệnh lý:

Lớp mỡ da bụng quá dày, quá mỏng.

Hình 13.2. Phương pháp dùng 1 tay để khám

Thành bụng phù nề: lấy 2 ngón tay cái và ngón trỏ véo vào da bụng, nếu có phù nề sẽ để lại vết lõm, thường kèm theo phù ở nơi khác.

Thành bụng căng: có nước hoặc hơi.

Thành bụng cứng toàn bộ: cần lưu ý những người khoẻ mạnh.

Luyện tập nhiều thành bụng cũng cứng, hoặc một số người quá nhạy cảm, sờ tay vào là co cứng thành bụng, hoặc co cứng thành bụng do yếu tố tâm thần. ở những người này thành bụng tuy cứng nhưng vẫn di động theo nhịp thở không đau khi sờ nắn. Co cứng thành bụng chỉ ở một vùng, hoặc bụng chỗ cứng chỗ mềm đều là những dấu hiệu rất quan trọng. Thành bụng co cứng kèm tăng cảm giác đau bao giờ cũng là dấu hiệu của một bệnh cấp tính biến chuyển nhanh, cần phải theo dõi sát.

Hình 13.3. Phương pháp khám 2 tay chồng lên nhau

Tăng cảm giác đau: hay còn gọi phản ứng thành bụng ấn nhẹ tay vào vùng bị đau, bệnh nhân co thót bụng lại hoặc nảy nhẹ người lên, gạt tay ra không cho khám vì đau. Thường gặp trong các bệnh cấp tính như viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật...

Tìm điểm đau:

Dùng 1 hoặc 2 đầu ngón tay ấn vào vùng nghi ngờ để tìm điểm đau.

Điểm đau túi mật: điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng to và bờ sườn phải.

Trong trường hợp không phát hiện được điểm túi mật đau thì phải làm nghiệm pháp Murphy:ấn nhẹ và từ từ đầu ngón tay vào vùng túi mật từ nông đến sâu, trong khi đó bảo bệnh nhân hít vào sâu một cách từ từ, nửa chừng bệnh nhân phải ngừng thở vì đau: nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật.

Điểm ruột thừa hay điểm Mac Burney: điểm chia 1/3 ngoài 2/3 trong của đường nối từ rốn và đến gai chậu trước trên bên phải. Điểm này đau trong viêm ruột thừa.

Điểm mũi ức: ngay dưới mũi ức trên đường trắng giữa. Thường gặp trong các bệnh dạ dày (loét, ung thư...), bệnh sỏi mật, giun chui ống mật, hoặc viêm túi mật...

Vùng đầu tụy và ống mật chủ: ở trong một góc 45⁰ mà một cạnh là đường trắng giữa bụng, cạnh kia ở phía bên phải, đi từ rốn lên hạ sườn phải. Vùng này đau trong viêm tụy, sỏi ống mật chủ.

Điểm sườn lưng: nằm trong góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng.

Điểm này đau trong viêm tụy cấp, viêm quanh thận.

Hình 13.4. Vị trí các điểm đau trên ổ bụng

Điểm thượng vị (1); Điểm cạnh ức phải (2); Điểm túi mật (3); Vùng túi mật

; Vùng đầu tuỵ ống mật (5); Điểm Mac Burney (6); Điểm đuôi tuỵ (7)

Dấu hiệu chạm khối u hay chạm thắt lưng: bàn tay đặt phía sau lưng vùng thắt lưng, bàn tay kia đặt đối diện phía trước bụng, tay dưới để yên, tay trên ấn sâu xuống tay dưới có cảm giác một cục cứng chạm vào và đẩy nhẹ tay xuống, sau đó làm ngược lại.

Dấu hiệu bập bềnh: hai tay cũng đặt như trên, nhưng phải đẩy nhanh và mạnh, tay kia sẽ có cảm giác một cục cứng chạm vào bàn tay rồi mất ngay giống như quả trứng trong cốc nước, đẩy quả trứng xuống, quả trứng chạm vào đáy cốc rồi nổi lên nhanh. Dấu hiệu này hay gặp trong thận to.

Mô tả đặc điểm của khối u:

Vị trí: tương ứng với bộ phận nằm ở vùng đó

Hình thể: hình tròn, dài dẹt...

Kích thước

Bờ: hình tròn, sắc, đều hay lồi lõm

Mật độ: cứng, chắc, mềm, căng

Bề mặt: nhẵn hay gồ ghề

Đau hay không đau

Di động: di động theo nhịp thở hay theo tư thế bệnh nhân. Khối u của gan lách thường di động theo nhịp thở. Khối u dạ dày không di động theo nhịp thở nhưng có thể đẩy đi đẩy lại được, hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân khối u cũng thay đổi theo.

Sờ thấy khối u nhưng gõ lại trong chứng tỏ khối u ở sâu phía sau: thận, tụy.

Chạm thắt lưng (+): chứng tỏ khối u ở phía sau.c

Dấu hiệu bập bềnh (+): chứng tỏ khối u nằm trong tổ chức lỏng lẻo, thường là thận to.

Có đập theo nhịp đập động mạch chủ hay không: nếu có, chứng tỏ khối u ở sát ngay động mạch chủ, cần phải phân biệt với phình động mạch chủ bụng.

Nghe khối u: có tiếng thổi không hay.

Độ nông sâu của khối u: khối u ở phía trước hay phía sau ổ bụng.

Gõ bụng

Có nhiều cách gõ bụng: gõ theo đường ngang lần lượt từ trên xuống dưới hoặc gõ theo đường dọc từ mạn sườn bên này sang mạn sườn bên kia, chú ý gõ cả phần ngực thuộc về ổ bụng. Có thể gõ từ rốn gõ ra theo hình nan hoa xe đạp.

Bình thường:

Vùng trước gan đục, diện đục tính từ bờ sườn trở lên theo đường giữa

đòn là 6-12 cm, theo đường giữa ức là 4-8 cm.

Vùng túi hơi dạ dày gõ trong (khoang Traube). Khoang này hình bán nguyệt ngay trên bờ sườn trái sát dưới mũi ức.

Vùng lách: đục. Vùng lách nằm ở đường nách sau, giữa xương sườn 9- 10-11

Bệnh lý:

Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi

Gõ đục toàn bộ, hoặc đục ở vùng thấp trong ở phần cao: có dịch trong ổ bụng

Vùng đục của gan mất: có hơi trong ổ bụng (do thủng tạng rỗng).

Khoang Traube mất trong: do gan to choán chỗ của dạ dày, hoặc khối u dạ dày vùng túi hơi.

Nghe bụng

Nghe bằng tai thường:

Nghe thấy tiếng óc ách trong dạ dày: người bệnh nhịn đói buổi sáng, lắc mạnh người bệnh thấy có tiếng óc ách, chứng tỏ hẹp môn vị.

Nghe thấy tiếng sôi: khi có nhiều hơi và dịch trong ống tiêu hoá, mỗi khi ruột co bóp tạo nên tiếng sôi bụng. Hay gặp trong bán tắc ruột. Nếu dùng ống nghe có thể nghe thấy tiếng sôi bụng cứ 5-15 giây, hoặc mỗi phút có 15-20 lần sôi bụng (tuỳ từng tác giả). Trong khối u hồi manh tràng, hơi thường tập trung ở cuối, cho nên mỗi khi ấn vào hố chậu phải thường thấy tiếng ùng ục.

Nghe bằng ống nghe:

Nghe bằng ống nghe rất quan trọng trong một số trường hợp, nghe ở đây để phát hiện các tiếng thổi của mạch máu.

Dùng ống nghe đặt lên vùng có mạch máu của ổ bụng bắt đầu từ thượng vị dưới mũi ức dọc theo động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên, đến động mạch đùi, dọc theo các động mạch khác trong ổ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng.

Không nên đặt ống nghe nhẹ quá không nghe thấy, hoặc ấn mạnh quá, vì nếu mạnh quá ống nghe sẽ đè vào động mạch và gây ra tiếng thổi. Khi bụng chướng hơi nhiều hoặc bụng có nước cũng khó nghe hơn. Nếu cần có thể làm cho tiếng thổi mạnh lên bằng cách tiêm isuprel làm tăng cung lượng tim. Cần phân biệt tiếng thổi từ tim lan xuống.

Giá trị của tiếng thổi ở ổ bụng

Để chẩn đoán các bệnh mạch máu: hẹp động mạch, phình động mạch, thông động tĩnh mạch.

Còn tĩnh mạch rốn trong hội chứng Cruveillier Baumgarten: tiếng thổi liên tục ở trên rốn dọc đường trắng, lan lên mũi ức sang vùng hạ sườn phải.

Hẹp động mạch chủ bụng: tiếng thổi tâm thu dọc động mạch chủ bụng xuống động mạch chậu gốc hai bên.

Hẹp động mạch thận: tiếng thổi tâm thu ở vùng rốn lan ra hai bên, có thể nghe thấy cả hai phía sau lưng đối chiếu với hố thận.

Phình động mạch chủ bụng: tiếng thổi liên tục lan xuống dưới dọc theo động mạch chủ.

Để chẩn đoán các khối u ổ bụng: khi khám thấy khối u ổ bụng bao giờ cũng nên nghe có tiếng thổi hay không, dù khối u đó là gan hay lách to, hay bất cứ khối u nào khác.

Khối u gan: tiếng thổi tâm thu thượng vị, lan sang hạ sườn phải. Nếu mạch máu phát triển nhiều có thể nghe thấy tiếng thổi liên tục.

Khối u tụy: tiếng thổi tâm thu thượng vị lan sang trái, đằng sau lưng cũng có thể nghe thấy.

KHÁM HẬU MÔN, TRỰC TRÀNG

Những triệu chứng lâm sàng của vùng hậu môn trực tràng là:

Đau khi đi ngoài.

Cảm giác đầy trực tràng như có dị vật ở trong bắt buộc phải đi ngoài.

Khám hậu môn

Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc

Bệnh nhân nằm phủ phục, hai chân quỳ hơi dạng, mông cao, vai thấp.

Thầy thuốc đứng đối diện với hậu môn của bệnh nhân, dùng hai ngón tay kéo giãn và banh nếp nhăn ở hậu môn ra, đồng thời bảo bệnh nhân rặn như rặn ỉa để làm giãn hơn nữa các nếp nhăn hậu môn.

Hoặc bệnh nhân nằm nghiêng phải hoặc trái, thầy thuốc đứng phía sau lưng phía dưới mông bệnh nhân và khám như trên.

Bình thường

Da của hậu môn nhăn, các nếp nhăn mềm mại đều đặn, lỗ hậu môn khép kín, khô ráo, các nếp nhăn tập trung đều đặn vào lỗ hậu môn.

Bệnh lý

Lỗ hậu môn khép không kín, ướt, có mùi.

Lỗ rò hậu môn: mủ hoặc chất dịch đục chảy ra khi ấn vào lỗ rò.

Trĩ hậu môn: màu đỏ sẫm hoặc tím, nổi lồi lên ở một bên lỗ hậu môn, giống như một nếp nhăn hậu môn bị sưng to.

Bảo bệnh nhân rặn càng nhìn rõ.

Viêm hậu môn: sưng, phù nề chảy nước hậu môn.

Sa trực tràng: một đoạn trực tràng lồi ra ngoài, màu đỏ, tạo thành một vòng tròn bên ngoài hậu môn. Có thể đẩy đoạn này vào được, nhưng nếu

đã lâu ngày thì không đẩy vào được.

Thăm trực tràng

Là một động tác rất cần thiết và bắt buộc trong quá trình thăm khám tiêu hoá. Thăm khám trực tràng không phải chỉ để phát hiện bệnh của trực tràng, mà còn để phát hiện nhiều bệnh ngoài trực tràng như chửa ngoài dạ con bị vỡ, viêm ruột thừa...

Tư thế bệnh nhân và thầy thuốc

Bệnh nhân nằm phủ phục như khi khám hậu môn, hoặc bệnh nhân ngửa, hai chân co và dang rộng (giống tư thế sản khoa) thầy thuốc đứng bên phải người bệnh.

Bệnh nhân nằm nghiêng, chân dưới duỗi chân trên co, thầy thuốc đứng sau lưng thấp hơn mông bệnh nhân.

Cách khám

Thầy thuốc phải đeo găng tay, bôi dầu parafin hoặc một chất dịch nào đó làm cho trơn găng cao su. Đưa ngón tay trỏ đeo găng từ từ và nhẹ nhàng vào hậu môn. Phải xoay ngón tay sao cho có thể thăm khám được toàn bộ chu vi của bóng trực tràng.

Bình thường

Trực tràng rỗng, không đau. Khi ấn vào túi cùng màng bụng (túi cùng Douglas), niêm mạc mềm mại, nhẵn, rút tay ra không có máu hoặc mũi nhầy.

Bệnh lý

Trĩ nội: từng búi nổi lên ngoằn ngoèo như giun nằm dọc ống trực tràng.

Polip trực tràng: một khối dài, tròn có thể đẩy sang bên này hay bên kia.

Ung thư trực tràng: một khối cứng, lồi, nổi lên, làm hẹp lòng trực tràng, có thể hẹp đến mức không đút lọt ngón tay. Rút tay ra có thể dính máu theo tay.

ở nữ khi thăm trực tràng phối hợp với tay đè ở trên bụng có thể sờ thấy tử cung, buồng trứng. Thăm trực tràng có thể thấy những thay đổi bất thường ở bộ phận sinh dục nữ như tử cung bị lệch, to, u buồng trứng...

ở nam khi thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến nằm ở vùng cổ bàng quang: bình thường thấy tuyến này nhỏ không sờ thấy, chỉ hơi đẩy lồi niêm mạc lên, đường kính khoảng 2-3 cm. Trong trường hợp bệnh lý, tiền liệt tuyến to lên và sờ thấy.

Những khối u trong ổ bụng cạnh trực tràng: Hodgkin và không Hodgkin.

Túi cùng Douglas phồng và đau: viêm phúc mạc mủ, chửa ngoài dạ con vỡ gây chảy máu trong ổ bụng.

Viêm ruột thừa: ấn thành trực tràng bên phải đau.

KHÁM PHÂN

Là động tác quan trọng đối với các bệnh lý về đại, trực tràng không nên bỏ qua: người thầy thuốc cần trực tiếp nhìn thấy phân người bệnh, không nên chỉ nghe người bệnh kể lại hay qua người khác kể. Khi khám phân chú ý các đặc điểm sau:

Khối lượng: ít hoặc nhiều

Độ cứng mềm: táo, lỏng, sền sệt, thành khuôn

Khuôn phân:

Bình thường: khuôn phân tròn, to

Bệnh lý: nhỏ, dẹt, có rãnh

Màu sắc:

Phân đen: có thể do chảy máu, phân bón...

Bạc màu hoặc trắng như vôi: thiếu mật do xơ gan hoặc tắc mật (tắc không hoàn toàn phân nhạt màu, tắc mật hoàn toàn phân sẽ trắng như vôi).

Phân có mũi nhầy trong.

Phân có mũi nhầy nhưng đục.

Phân có máu tươi: máu ở đầu cục phân, cuối hay giữa cục phân.

Phân lờ lờ như máu cá: chất nhày và máu trộn lẫn với nhau, hay gặp trong kiết lỵ hoặc ung thư.