Thời điểm dùng thuốc

Biên soạn: DS. Dương Thị Thu Cúc

1/ Một số khái niệm

Thời khắc dược lý là tại một thời điểm nào đó nếu ta dùng thuốc sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn vào thời điểm khác. Bởi vì qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, người ta nhận thấy sự chuyển hóa thuốc không phải lúc nào cũng giống nhau mà có sự thay đổi theo chu kỳ hàng ngày, lý do là sự chuyển hóa thuốc tùy thuộc vào hoạt động của các enzym. Bản thân các enzym lại chịu ảnh hưởng của hệ nội tiết như: Vùng dưới đồi, tuyến yên, tuyến tùng, tuyến thượng thận, tuyến giáp, cận giáp, tuyến sinh dục, tụy tạng…Tất cả hoạt động nhịp nhàng điều hòa mọi hoạt động trong cơ thể, hay còn gọi đó là nhịp sinh học. Nhịp sinh học điều hòa mọi hoạt động cơ thể người trong từng thời điểm.Việc dùng thuốc cũng vậy, chúng ta nên chọn thời điểm dùng thích hợp. Bài viết này chỉ trình bày được một số lưu ý đặc biệt về cách sử dụng thuốcphù hợp với thời điểm theo nhịp sinh học của cơ thể và một số thuốc hay bữa ăn không nên dùng cùng lúc sẽ xảy ra tương tác hoặc cản trở sự hấp thu của thuốc. Muốn thuốc phát huy được tác dụng tối ưu về dược lý, cũng cần chú ý đến dược động của thuốc, tức phải quan tâm đến cả những giai đoạn hấp thu, chuyển hóa, phân bố, thải trừ. Bài viết cũng mong muốn để chúng ta hiểu về tầm quan trọng của việc dùng thuốc đúng cách góp phần phát huy tối ưu tác dụng dược lý, giảm tác dụng phụ, không mong muốn của thuốc.

2/ Dược lý thời khắc và những lưu ý về thời điểm dùng thuốc

Chúng ta nên sử dụng corticoides vào khoảng 7, 8 giờ sáng để tránh suy vỏ thượng thận vì bình thường vỏ thượng thận chịu sự điều khiển của vùng dưới đồi- tuyến yên tiết ra cortisol và khi lượng cortisol này tăng sẽ hình thành cơ chế feedback ức chế lại tuyến yên và vùng dưới đồi làm ngưng bớt sụ kích thích vỏ thượng thận tiết cortisol, để giữ cho nồng độ cortisol luôn ở mức cân bằng, đủ để tham gia các hoạt động trong cơ thể như trên sự chuyển hóa glucose, triglycerid, cân bằng điện giải, trên máu giảm bớt sự di chuyển bạch cầu đến những nơi viêm… Vì vậy khi dùng thuốc liều cao, ko đúng thời điểm, ko phù hợp với nhịp sinh học là 7, 8 giờ sáng và kéo dài lâu ngày thì sẽ dễ gây suy vỏ thượng thận.
Một số thuốc hạ lipid máu nhóm statin nên uống vào buổi tối để tăng hiệu quả: Simvastatin, fluvastatin vì sự tổng hợp cholesterol diễn ra nhiều nhất vào ban đêm. Riêng Lovastatin, thức ăn làm tăng hiệu quả nên uống sau buổi cơm chiều. Trừ atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin có thể dùng ban ngày vì thời gian bán thải dài.
Các thuốc hạ lipid máu nhóm fibrat: nên uống ngay sau bữa ăn để tăng sự hấp thu thuốc và giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Vì các fibrat được hấp thu và chuyển hóa thành a.fibric có hoạt tính và cũng gây tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa. Trừ lopid (gemfibrozil) uống trước ăn, để tăng sự hấp thu tốt hơn.
Thời điểm buổi sáng khoảng 6h - 6h 45 và buổi tối khoảng 6h- 7h , là hai thời điểm huyết áp thay đổi nhiều nhất, nên cho bệnh nhân uống trước 2 thời điểm này khoảng 1 h để ngăn ngừa cơn cao huyết áp xảy ra đột ngột. (Nếu dùng liều 1 viên /1 ngày thì nên uống vào buổi sáng).
Những thuốc kháng đông acenocoumarol, warfarin nên uống buổi tối để hạn chế những biến cố tắt mạch thường xảy ra vào giữa đêm đến sáng sớm hôm sau, phù hợp với nhịp sinh học của quá trình đông máu, nhịp bài tiết sinh lý cortisol và adrenalin. Dùng thuốc vào chiều tối còn cho phép hiệu chỉnh liều sớm nhất có thể sau khi có kết quả xét nghiệm trong ngày hôm sau.
Thuốc lợi tiểu: chỉ dùng ban ngày để tránh mất ngủ, té ngã cho bệnh nhân.
Các thuốc hạ đường huyết nhóm sulphonylurea và glinide nên uống trước bữa ăn khoảng 30 phút thì mới kịp thời gian thuốc được hấp thu, chuyển hóa thành dạng có hoạt tính, đi vào vòng tuần hoàn đến điểm đích để kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin, insulin kích thích các tế bào trong cơ thể tăng cường sử dụng, chuyển hóa glucose thành năng lượng và insulin còn giúp sự dự trữ glucose dư thừa trong gan và cơ dưới dạng glycogen. Tóm lại là giúp sự cân bằng lượng đường trong máu. Vì vậy khi lượng thức ăn vừa được đưa vào cơ thể là đã có insulin sẵn sàng tác động ngay. Cũng không nên uống nhóm thuốc này quá xa bữa ăn để tránh tác dụng phụ gây hạ đường huyết trầm trọng. Nếu dạng bào chế của thuốc là phóng thích kéo dài thì nên dùng vào bữa điểm tâm sáng.
Cơ chế tác động dược lý của metformin là làm tăng sự nhạy cảm của insulin với các tế bào thụ thể, ức chế sự tân sinh đường và ly giải glycogen ở gan và giảm hấp thu glucose tại ruột. Đồng thời metformin còn có tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hóa, nguy cơ nhiễm toan lactic, Cơ chế giải thích quá trình nhiễm toan lactic do metformin liên quan đến nhiều yếu tố. Trong đó, cơ chế chính là ức chế tân tạo glucose từ các cơ chất khác nhau, trong đó có lactat. Metformin cũng có khả năng thúc đẩy quá trình đường phân tạo ra lactat tại ruột. Các tế bào trong cơ thể cũng cần một lượng đường đủ cho sự hoạt động, nên nếu uống thuốc xa bữa ăn sẽ càng làm trầm trọng thêm các tác dụng phụ. Vì vậy nên uống metformin trong hoặc ngay sau bữa ăn .
Acarbose do làm chậm biến đổi carbohydrate thành glucose nên uống ngay khi bắt đầu ăn để tăng tác dụng và cũng để giảm bớt tác dụng phụ lên dạ dày, ruột là làm đầy hơi, tiêu chảy .
Thuốc hen suyễn (trừ corticoides): Nên uống vào buổi tối trước khi ngủ. Vì từ 0 giờ đến 2 giờ là khoảng thời gian người bệnh hen dễ mẫn cảm nhất với những phản ứng của acetyl choline và histamin, dẫn tới co thắt phế quản.
Các thuốc giảm đau hướng thần: Amitriptyline, gabapentin, pregabalin (Lyrica), duloxetine (Cymbalta). Các thuốc giảm đau phối hợp có opioid nên uống trước lúc đi ngủ 1 giờ để khắc phục tác dụng phụ làm buồn ngủ của thuốc.
Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (aspirin, NSAID, sắt, vit C...), do bản chất và cấu trúc hóa học của những thuốc đó vì vậy nên dùng ngay sau ăn, thức ăn như một lớp đệm che chở niêm mạc đường tiêu hóa trước.
Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin A, D, E, K cũng được uống ngay sau ăn với lý do cần có thức ăn để gia tăng sự hấp thu.
Đối với nhóm thuốc ức chế bơm proton( PPI), nên dùng 1 lần trước ăn sáng 30 phút, đối với liều 1 viên/1 ngày. Có ý kiến cho rằng nên dùng vào buổi tối trước khi ngủ vì ban đêm thức ăn đã tiêu hóa hết, với sự trống rỗng của dạ dày, nếu acid dịch vị tiết ra sẽ tấn công niêm mạc dạ dày, nên cần đưa thuốc vào ức chế bớt sự tiết đó. Các thuốc thuộc nhóm này đều có thời gian bán thải dài nên việc dùng chế độ liều 1v/ ngày vào buổi sáng trước ăn 30’ hay buổi tối đều được. Tuy nhiên nên dùng buổi sáng sẽ tốt hơn vì thời điểm 6-7 giờ sáng là lúc acid dịch vị được tiết ra nhiều nhất.Nếu ngày dùng 2 viên như trong phác đồ điều trị HP thì uống thêm 1v vào buổi tối trước ngủ.
Các antacid có tác dụng trung hòa acid dạ dày do trong thành phần có các chất kiềm nhẹ : Biệt dược như Phosphalugel, myantacid, gaviscon… nên uống sau ăn ít nhất là 3 giờ vì khi đó thức ăn trong dạ dày vừa được tiêu hóa hết và vừa lúc đã có thuốc trung hòa acid dạ dày được đưa vào, khiến dạ dày luôn được che chở. Riêng sucrafate uống trước ăn 30’ vì ngoài tác dụng trung hòa acid dạ dày, thuốc này còn có tác dụng hàn gắn vết loét dạ dày, nên cần đưa thuốc vào trước để tác dụng dược lý của thuốc được tốt hơn.

3/ Thời điểm dùng thuốc hợp lý để tránh tương tác thuốc

Sự tương tác thuốc là khi dùng chung 2 hay nhiều thuốc làm thay đổi hoạt tính dược lý hoặc dược động (ở các giai đoạn: hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc) của các thuốc dùng chung đó. Vì vậy bài viết cũng xin đề cập sơ lược một số thuốc không nên dùng cùng thời điểm. Sự tương tác có thể xảy ra giữa: thuốc với thuốc hoặc thuốc với thực phẩm.

Thuốc chống đông dabigatran etexilate ( Pradaxa, Pradax, Pradaxar) nên dùng cách các antacid, kháng H₂, PPI ít nhất là 2 h để tăng sự hấp thu và hiệu quả lâm sàng, giảm nguy cơ tử vong. Thức ăn không ảnh hưởng sinh khả dụng của thuốc nhưng cản trở sự hấp thu vì vậy cũng cần dùng xa bữa ăn.
Kháng sinh tetracyclin, nhóm quinolon tạo phức với các thuốc hoặc thực phẩm có chứa kim loại hóa trị cao (Fe²⁺ ,Ca²⁺ Mg²⁺, Bismuth), hoặc Alendronate và Calcium nếu dùng cùng lúc cũng tạo phức khó tan, làm giảm hấp thu cả hai, nên phải uống cách nhau ít nhất 2 – 4 giờ.
Các thuốc có bản chất acid như vitamin C, acetylcysteine… sẽ phá hủy các thuốc kém bền trong môi trường acid như kháng sinh nhóm Betalactam, Macrolid…, vì vậy không nên dùng cùng lúc hay trộn chung trước khi dùng.

Một tương tác quan trọng cần lưu ý là nếu bệnh nhân đang điều trị với thuốc metformin mà phải dùng thuốc cản quang có chứa iod thì phải dừng metformin trước 48 giờ và chỉ dùng lại sau khi chức năng thận trở lại bình thường để tránh suy thận cấp, nhiễm toan lactic có thể tử vong.

4/ Tương kỵ

Tương kỵ cũng tựa như tương tác thuốc nhưng xảy ra bên ngoài cơ thể chúng ta. Có một vài tương kỵ quan trọng thường gặp trong lâm sàng cũng cần lưu ý do tác hại trầm trọng gây tử vong cho bệnh nhân tức khắc vì tạo tủa gây tắt mạch, đó là:

Kháng sinh nhóm fluoroquinolon hoặc ceftriaxone không được trộn chung với dung dịch lactat ringer khi truyền và cũng không được truyền cùng lúc với nhau chung bộ dây truyền Y- site.
Đối với thuốc diazepam cũng vậy, nếu dùng dưới dạng pha tiêm truyền tĩnh mạch cần phải pha cho đúng nồng độ là 10mg/2ml thuốc với ít nhất là 200ml dung dịch truyền NaCl 0,9% hoặc dextrose 5% và dùng ngay sau khi pha. Nếu pha không đủ thể tích dung dịch truyền sẽ gây kết tinh diazepam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Dược thư quốc gia Việt Nam. Nhà xuất bản Y học. 2018.

2/ Dược lâm sàng- Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị (NXB Y học -2014).

3/ Trung tâm DI & ADR Quốc gia, (2), 4 (2014)

4/ GSTS Phạm Tử Dương, Thuốc tim mạch,6 ^th, nhà XB Y Học, 668 (2014)

5/ Nội tiết học trong thực hành lâm sàng, bản dịch của nhà XB Y học 2012.

6/ NCEP, JAMA, 2001,285: 2486-97.

7/ Journal List, Can Pharm J (Ott) , v.145(2); 2012 Mar , PMC3567542.

8/ 2014 Intravenous Medications A Handbook for Nurses and Health

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP