Cảnh báo: những nhóm thuốc nguy hiểm nếu ngưng dùng thuốc đột ngột

1. Corticoid toàn thân

1.1 Đại cương về corticoid toàn thân

Các corticosteroids toàn thân đề cập đến corticosteroid được uống hoặc tiêm và phân bố khắp cơ thể. Nó không bao gồm corticosteroid được sử dụng tại chỗ ở mắt, tai, hoặc mũi, trên da hoặc đường hít, mặc dù một lượng nhỏ các corticosteroid này có thể được hấp thu vào cơ thể.

Corticosteroid tự nhiên, Hydrocortisone (Cortef) và cortisone, được sản xuất bởi phần ngoài của tuyến thượng thận được gọi là vỏ thượng thận. Corticosteroid được phân loại là:

Glucocorticoid (chống viêm) giúp ngăn chặn tình trạng viêm, phản ứng miễn dịch và hỗ trợ sự phân hủy chất béo, carbohydrate và protein.
Mineralocorticoids (giữ muối) điều chỉnh sự cân bằng muối và nước trong cơ thể.

Corticosteroid tổng hợp bắt chước các cấu trúc của corticosteroids tự nhiên và có thể được sử dụng để thay thế corticosteroid ở những người có tuyến thượng thận không thể sản xuất đủ lượng corticosteroid. Tuy nhiên, chúng thường được sử dụng ở liều cao hơn thay thế để điều trị các bệnh miễn dịch, viêm hoặc mất cân bằng muối nước.

Ví dụ về corticosteroids tổng hợp:

Bethamethasone với tên biệt dược Celestone.
Prednisone với tên thuốc Prednisone Intensol.
Prednisolone được bán dưới các tên thương mại Orapred, Prelone.
Triamcinolone là hoạt chất chính trong các thuốc như Aristospan Intra-Articular, Aristospan Intralesional, Kenalog.
Methylprednisolone với các biệt dược như Medrol, Depo-Medrol, Solu-Medrol.
Dexamethasone (Dexamethasone Intensol, DexPak 10 ngày, DexPak 13 ngày, DexPak 6 ngày).

1.2 Chỉ định của corticoid

Corticosteroid thuộc nhóm glucocorticoid ảnh hưởng đến hệ thống cơ thể theo nhiều cách, nhưng chúng được sử dụng chủ yếu cho các tác dụng chống viêm mạnh và trong các bệnh liên quan đến chức năng hệ miễn dịch như:

Viêm khớp (ví dụ, viêm khớp dạng thấp).
Viêm đại tràng (viêm loét đại tràng và bệnh Crohn).
Hen suyễn.
Viêm phế quản.
Một số bệnh liên quan đến phát ban da.
Các tình trạng dị ứng hoặc viêm liên quan đến mũi và mắt.

Glucocorticoid được sử dụng để điều trị lupus hệ thống, bệnh vẩy nến nặng, bệnh bạch cầu, u lympho, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, và thiếu máu tan máu tự miễn. Các corticosteroid này cũng được sử dụng để ức chế hệ thống miễn dịch và ngăn chặn sự thải ghép ở những người đã trải qua cấy ghép nội tạng.

Fludrocortisone (Florinef), một corticosteroid đường uống có tính hệ thống mạnh được sử dụng để điều trị bệnh Addison gây mất muối như tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Nó cũng được sử dụng phổ biến để điều trị huyết áp thấp (hạ huyết áp) mặc dù đây không phải là chỉ định của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA).

1.3 Hậu quả khi dừng thuốc corticoid đột ngột

Một số hậu quả khi dừng thuốc corticoid đột ngột:

Đau bụng.
Trầm cảm, lo âu.
Giảm sự thèm ăn.
Mệt mỏi.
Đau nhức cơ bắp.
Bệnh tiêu chảy.
Chóng mặt.
Nhức đầu.
Đau khớp.

Nguy hiểm nhất khi dừng thuốc corticoid đột ngột là hội chứng suy thượng thận cấp với các biểu hiện:

Hạ đường huyết.
Hạ natri huyết.
Tăng Kali huyết.
Toan chuyển hóa.
Suy tuần hoàn ngoại vi, sốc.

Thường gặp kèm theo: vã mồ hôi, mệt lả, chân tay lạnh, da nổi vân tím, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp hạ, dấu hiệu mất nước lâm sàng, nhịp thở nhanh, sâu, tinh thần kinh lơ mơ, ngủ gà, nếu không xử lý thời bệnh nhân sẽ đi vào hôn mê, tim loạn nhịp và tử vong nhanh chóng.

Do vậy, sau một đợt điều trị kéo dài bằng corticoid (>2 tuần) bệnh nhân phải tuân thủ phác đồ giảm liều dần sau đó mới dừng hẳn thuốc.

2. Thuốc chống trầm cảm

2.1 Đại cương về thuốc chống trầm cảm

Các thuốc chống trầm cảm được chỉ định để điều trị trầm cảm, rối loạn lo âu (bao gồm hoảng sợ và ám ảnh xã hội), rối loạn ám ảnh cưỡng chế và rối loạn stress sau chấn thương.

Có tới 2/3 số bệnh nhân bị trầm cảm nặng không đáp ứng với thuốc chống trầm cảm ban đầu của họ. Sau khi đảm bảo chẩn đoán chính xác, liều và thời gian dùng thuốc tối ưu, bệnh nhân tuân thủ điều trị, mà vẫn không có hiệu quả thì bệnh nhân được chỉ định đổi thuốc. Một bệnh nhân được coi là không đáp ứng nếu không có sự cải thiện sau 3 đến 4 tuần với liều thuốc chống trầm cảm phù hợp. Khoảng ¼ số bệnh nhân chuyển sang một thuốc chống trầm cảm thứ hai có thể thuyên giảm bệnh. Không có bằng chứng cho thấy việc thay đổi giữa các nhóm thuốc chống trầm cảm có hiệu quả hơn là thay đổi thuốc trong cùng một nhóm. Những tác dụng không mong muốn không thể dung nạp từ thuốc chống trầm cảm, như rối loạn chức năng tình dục và tăng cân, cũng có thể đòi hỏi phải thay đổi phác đồ điều trị. Tuy nhiên để đổi từ loại này sang loại kia là cả một sự thách thức.

Thuốc chống trầm cảm sẽ được chỉ định sử dụng theo một liệu trình cụ thể, thường liệu trình sẽ kéo dài từ 6-9 tháng, sau đó sẽ được ngừng thuốc. Một số trường hợp khác cũng được chỉ định ngừng thuốc như bệnh nặng mắc kèm, phụ nữ có thai và phẫu thuật. Tuy nhiên, một số người lại tự ý ngừng thuốc, không tuân thủ điều trị, con số này chiếm tới 1/3 bệnh nhân.

2.2 Ngừng thuốc chống trầm cảm

Với những người điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nếu thời gian điều trị đã kéo dài trên 6 tuần, lúc này nếu họ đột ngột dừng thuốc hoặc đột ngột giảm liều nhanh sẽ khả năng cao xảy ra hội chứng cai nghiện. Điều này đã khiến nhiều bệnh nhân lầm tưởng rằng thuốc chống trầm cảm có khả năng gây nghiện. Tuy nhiên, trường hợp này không giống như lạm dụng và lệ thuộc thuốc gây nghiện hay ma túy. Các triệu chứng của hội chứng cai thuốc xảy ra với rất nhiều thuốc (như corticosteroid) khi sử dụng lâu dài.

Thuốc chống trầm cảm thường được các bác sĩ chỉ định giảm liều trong khoảng thời gian tối thiểu 4 tuần. Tuy nhiên, thời gian giảm liều còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nguy cơ gặp hội chứng cai thuốc trên từng bệnh nhân, đặc tính dược động học của thuốc (thời gian bán thải...)

Những người đã có tiền sử gặp hội chứng cai thuốc, họ thường sẽ tâm có tâm lý lo lắng khi bắt đầu điều trị, đây là những yếu tố dự báo nguy cơ ngừng thuốc trong tương lai. Khi ngừng thuốc, một số ít người sẽ thấy ít bị ảnh hưởng, nhưng đó là thiểu số, còn đại đa số gặp những hệ lụy vô cùng nghiêm trọng. Trên một số bệnh nhân, triệu chứng cai thuốc không giảm đi khi kéo dài thời gian giảm liều. Nhiều người sẽ không có triệu chứng trong thời kỳ đầu ngừng thuốc (có thể xem xét giảm nhanh liều) nhưng phát triển những triệu chứng nghiêm trọng trong những giai đoạn sau (khi đó việc giảm liều có thể cần chậm hơn).

2.3 Triệu chứng cai thuốc

Các triệu chứng cai thuốc thường khởi phát trong vòng từ vài giờ đến vài ngày khi bắt đầu giảm liều, phụ thuộc vào đặc tính của từng thuốc cụ thể. Ngừng các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin (SSRIs) và các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin Noradrenaline (SNRIs) thường có xu hướng gây ra các triệu chứng giả cúm, buồn nôn, lơ mơ, chóng mặt, mất thăng bằng, cảm giác “điện giật”, lo lắng, khó chịu, mất ngủ và và “những giấc mơ tỉnh” (vivid dreams). Những triệu chứng này có thể không xuất hiện trên một số bệnh nhân.

Biểu hiện của triệu chứng cai thuốc với Venlafaxine là nghiêm trọng nhất. Paroxetine cũng gây cảm giác khó chịu. Còn Fluoxetine hiếm khi gây ra hội chứng cai thuốc, đặc biệt nếu sử dụng liều dưới 40mg do thời gian bán thải kéo dài của tiền chất và chất chuyển hóa có hoạt tính (khoảng 7 ngày).

Ngừng thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể gây nên những biểu hiện như: buồn nôn, đau đầu, đau bụng, tiêu chảy, thờ ơ, lo lắng, mất ngủ, và “những giấc mơ tỉnh” (vivid dreams). Khi dùng liều thấp với mục đích giảm đau, thuốc chống trầm cảm 3 vòng không gây ra hội chứng cai thuốc. Ngừng các thuốc ức chế chọn lọc monoamine oxidase (MAOIs) gây khó chịu, gây ra chứng kích động, khiến con người dễ rơi vào trạng thái kích thích, rối loạn tâm trạng, suy giảm nhận thức và đôi khi gây rối loạn tâm thần và mê sảng.

2.4 Tái phát và tiến triển bệnh

Dừng các thuốc chống trầm cảm cũng có thể dẫn đến tái phát và làm nặng thêm bệnh tâm thần. Tái phát các triệu chứng trầm cảm (bao gồm cả ý nghĩ tự tử và tự hại bản thân) và tái phát các cơn hoảng loạn và lo lắng nghiêm trọng đều có thể xảy ra khi giảm liều và ngừng thuốc. Các tình trạng bệnh tiến triển có thể gây ra các hành vi đe dọa tính mạng với những bệnh nhân nguy cơ cao, do đó, việc ngừng thuốc chống trầm cảm phải là một quyết định cần cân nhắc cẩn thận. Tránh ngừng các thuốc chống trầm cảm một cách đột ngột - ngừng thuốc trong vài tuần đến vài tháng (nếu có thể) làm giảm nguy cơ tái phát.

3. Thuốc chống động kinh

3.1 Đại cương về thuốc chống động kinh

Thuốc chữa động kinh là những thuốc có khả năng loại trừ hoặc làm giảm tần số, mức độ trầm trọng của các cơn động kinh, hoặc các triệu chứng tâm thần kèm theo bệnh động kinh, mà không gây ngủ. Thuốc mê và thuốc ngủ cũng có tác dụng chống co giật, nhưng tác dụng này chỉ xuất hiện sau khi người bệnh đã ngủ.

Thuốc chống động kinh cũng không cùng nghĩa với thuốc chống co giật.

Các thuốc điều trị bệnh động kinh thể hiện tác dụng theo các cơ chế sau:

Làm tăng dẫn truyền ức chế của hệ GABA – ergic.
Làm giảm dẫn truyền kích thích, thường là hệ glutamatergic.
Làm thay đổi sự dẫn truyền ion qua màng nơron do tác động trên kênh Na+ phụ thuộc điện thế, hoặc kênh Ca++ typ T.

Vì cơ chế bệnh sinh của động kinh chưa được hoàn toàn biết rõ cho nên các thuốc chữa động kinh chỉ ức chế được các triệu chứng của bệnh chứ không dự phòng và điều trị được bệnh. Thuốc phải được sử dụng lâu dài, dễ có nhiều tác dụng không mong muốn. Do đó cần được giám sát nghiêm ngặt.

3.2 Nguyên tắc dùng thuốc chống động kinh

Chỉ dùng thuốc khi đã có chẩn đoán lâm sàng chắc chắn.

Khởi động điều trị bằng một thuốc. Điều này là do hai nguyên nhân sau. Một là các thuốc chống động kinh đều vô cùng độc hại hay những tác dụng phụ của nó là trầm trọng nên cần giảm thiểu những tác dụng trở ngại này xuống. Thứ hai là hiệu quả điều trị chỉ gặp ở 75 - 80% bệnh nhân mà nguy cơ phải chuyển thuốc và kết hợp thuốc là luôn luôn có. Thế nên cần sử dụng một thuốc khởi đầu để có cơ sở đánh giá tính hiệu quả trong đáp ứng với điều trị. Nếu chúng ta sử dụng phối hợp ngay từ đầu, không có hiệu quả thì khó lòng có thể đánh giá được thuốc nào là thuốc không tác dụng.

Không tự ý ngừng thuốc đột ngột.

Nguyên tắc tăng dần liều đạt đến liều đáp ứng, nên sử dụng với liều thấp nhất có hiệu quả. Không dùng liều cao từ lức bắt đầu vì gây ra những tác dụng ngoại ý nghiêm trọng và rất khó để có thể ngừng thuốc. Các tác dụng phụ nguy hiểm bao gồm dị ứng, viêm gan nặng nề, giảm sản tuỷ, giảm khả năng đông máu. Khi tăng liều cần tăng từ từ, liều đáp ứng là liều có thể ngăn chặn được các cơn động kinh.

Tuân thủ liệu trình điều trị, uống đủ liều, đủ ngày. Bởi vì điều này quyết định đến nồng độ hiệu lực của thuốc trong máu. Chỉ cần bỏ một lần không uống vì bất kỳ lý do gì đều có thể làm giảm nồng độ dưới ngưỡng cơ sở của thuốc. Và bệnh động kinh có nguy cơ bị tái phát với mức độ nặng hơn, cơn mau hơn. Điều này nguy hiểm tới mức nếu không điều trị thì bệnh có thể sẽ đáp ứng với điều trị về sau nhưng nếu bỏ thuốc giữa chừng thì có thể gây ra kháng với thuốc điều trị.

Trong thời gian dùng thuốc, tuyệt đối không được uống rượu.

Cần phải dùng thuốc một thời gian mới đánh giá được hiệu quả của điều trị:

Với các thuốc như Ethosuximid, Benzodiazepin chờ vài ngày.
Với Phenobarbital, Phenytoin cần thời gian từ 2-3 tuần.
Với Valproic acid cũng cần chờ 2 tuần mới đánh giá được.

Hiểu rõ các tác dụng phụ, tác dụng không mong muốn của từng thuốc để theo dõi kịp thời.

Nếu có thể, kiểm tra nồng độ của thuốc trong máu khi cần.

3.3 Vấn đề ngừng thuốc chống động kinh

Phải giảm thuốc dần dần và không dừng thuốc đột ngột. Thường thì sẽ tiến hành ngừng thuốc sau 2 năm điều trị mà không thấy có một cơn động kinh nào tái diễn. Nếu ngừng thuốc đột ngột sẽ gây khiến bệnh động kinh trở lại, các cơn động kinh xuất hiện mau hơn và có thể xuất hiện tình trạng kháng thuốc. Khi giảm liều mà có cơn động kinh xuất hiện thì phải tiếp tục điều trị động kinh trong tối thiểu 2 năm tiếp theo tính từ thời điểm dùng lại này.

Khi muốn đối sang một thuốc mới, cần phải để cơ thể có thời gian thích nghi, tăng dần liều thuốc mới và giảm dần liều thuốc cũ tiến tới chấm dứt hoàn toàn loại thuốc không hiệu quả này. Không được đột ngột thay thuốc mới hoàn toàn vì như vậy làm giảm nồng độ thuốc cũ rất nhanh và như vậy động kinh có nguy cơ không đáp ứng với thuốc mới.