Cập nhật Hướng dẫn của IDSA trong điều trị nhiễm khuẩn gram âm kháng thuốc năm 2023

Amikacin

Viêm bàng quang không biến chứng: 15 mg/kg/liều IV một lần duy nhất

Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 15 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên đánh giá dược động học

Ampicillin-sulbactam

Tổng liều hàng ngày: 6-9g sulbactam

Các chiến lược truyền có thể áp dụng:

9g ampicillin-sulbactam (6g ampicillin và 3g sulbactam) IV q8h truyền trong 4h

HOẶC 27g ampicillin-sulbactam (18g ampicillin và 9g sulbactam) IV truyền liên tục trong 24h

HOẶC 3g ampicillin-sulbactam (2g ampicillin và 1g sulbactam) IV q4h truyền trong 30 phút.

Cefepim

Viêm bàng quang không biến chứng: 1g IV q8h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h (nếu có thể)

Cefiderocol

2g IV q8h truyền trong 3h

Ceftazidim-avibactam

2,5g IV q8h truyền trong 3h

Ceftazidim-avibactam và aztreonam

Ceftazidim-avibactam: 2,5g IV q8h truyền trong 3h

PHỐI HỢP VỚI

Aztreonam: 2g IV q6h-q8h (ưu tiên q6h nếu có thể) truyền trong 3h

Ceftolozan-tazobactam

Viêm bàng quang: 1,5g IV q8h truyền trong 1h

Các nhiễm khuẩn khác: 3g IV q8h truyền trong 3h

Ciprofloxacin

Viêm bàng quang: 400mg IV q12h HOẶC 500mg PO q12h

Các nhiễm khuẩn khác: 400mg IV q8h HOẶC 750mg PO q12h

Colistin

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin³

Eravacyclin

1 mg/kg/liều IV q12h

Ertapenem

1 g IV q24h, truyền trong 30 phút

Fosfomycin

Viêm bàng quang không biến chứng: 3g PO x 1 liều duy nhất

Gentamicin

Viêm bàng quang không biến chứng: 5 mg/kg/liều IV một lần duy nhất

Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 7 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

Imipenem-cilastatin

Viêm bàng quang không biến chứng: 500 mg IV q6h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác: 500 mg IV q6h truyền trong 3h (nếu có thể)

Imipenem-cilastatin-relebactam

1,25 g IV q6h, truyền trong 30 phút

Levofloxacin

750 mg IV/PO q24h

Meropenem

Viêm bàng quang không biến chứng: 1g IV q8h truyền trong 30 phút

Các nhiễm khuẩn khác: 2g IV q8h truyền trong 3h (nếu có thể)

Meropenem-vaborbactam

4g IV q8h, truyền trong 3h

Minocyclin

200 mg IV/PO q12h

Nitrofurantoin

Dạng tinh thể/monohydrat: 100 mg PO q12h

Dạng hỗn dịch uống: 50 mg PO q6h

Polymyxin B

Tham khảo hướng dẫn đồng thuận quốc tế về polymyxin³

Tigecyclin

Liều đầu tiên 200 mg IV, sau đó 100 mg IV q12h

Tobramycin

Viêm bàng quang: 5 mg/kg IV x 1 liều duy nhất

Viêm đài bể thận hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng: liều đầu tiên 7 mg/kg IV, các liều tiếp theo và quãng đưa liều hiệu chỉnh dựa trên kết quả nồng độ

Trimethoprim- sulfamethoxazol

Viêm bàng quang: 160 mg (tính theo trimethoprim) IV/PO q12h

Các nhiễm khuẩn khác: 8-12 mg/kg/ngày (tính theo trimethoprim) IV/PO chia làm nhiều lần q8h-q12h (cân nhắc liều tối đa trimethoprim 960 mg/ngày)

IV: Truyền tĩnh mạch; PO: Đường uống; q4h: Mỗi 4 giờ; q6h: Mỗi 6 giờ; q8h: Mỗi 8 giờ; q12h: Mỗi 12 giờ; q24h: Mỗi 24 giờ

Ghi chú/Tài liệu tham khảo

1. Liều khuyến cáo chỉ giới hạn cho các chủng vi khuẩn và hội chứng nhiễm khuẩn được thảo luận trong hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc của IDSA

2. Liều khuyến cáo cho một vài tác nhân trong bảng khác với liều khuyến cáo bởi Cơ quan quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ.

3. Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP, et al. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy 2019; 39(1): 10-39.

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E

Lựa chọn điều trị ưu tiên là nitrofuratoin và trimethoprim-sulfamethoxazol.

Lựa chọn thay thế là ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem, aminoglycosid liều duy nhất và fosfomycin đường uống (chỉ dùng cho E. coli).

2

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do ESBL-E

Lựa chọn điều trị ưu tiên là trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin.

Ertapenem, meropenem, và imipenem-cilastatin được ưu tiên khi bệnh nhân không thể sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc fluoroquinolone do vi khuẩn kháng thuốc hoặc độc tính.

Lựa chọn thay thế là aminoglycosid dùng đến khi đủ độ dài đợt điều trị.

3

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E

Lựa chọn điều trị ưu tiên là meropenem, imipenem-cilastatin, hoặc ertapenem.  Meropenem và imipenem-cilastatin được ưu tiên hơn ở bệnh nhân nặng và/hoặc có hạ albumin máu.

Sau khi có đáp ứng lâm sàng, cân nhắc chuyển sang trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin đường uống nếu vi khuẩn nhạy cảm

4

Vai trò của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E

Nếu phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho viêm bàng quang không biến chứng sử dụng piperacillin-tazobactam, sau đó vi khuẩn phân lập được là ESBL-E và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, không cần thiết phải thay đổi hoặc kéo dài thời gian điều trị kháng sinh.

Nhóm đồng thuận gợi ý trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc carbapenem hơn là piperacillin-tazobactam cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do ESBL-E, mặc dù nguy cơ thất bại lâm sàng với piperacillin-tazobactam có thể thấp.

Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, thậm chí cả khi vi khuẩn nhạy cảm.

5

Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E

Nếu phác đồ kinh nghiệm ban đầu cho viêm bàng quang không biến chứng sử dụng cefepim, sau đó vi khuẩn phân lập được là ESBL-E và bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, không cần thiết phải thay đổi hoặc kéo dài thời gian điều trị kháng sinh.

Nhóm đồng thuận khuyến cáo không sử dụng cefepim trong điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do ESBL-E.

Cefepim không được khuyến cáo cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, thậm chí cả khi vi khuẩn nhạy cảm.

6

Vai trò của các cephamycin trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E

Các cephamycin không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E cho đến khi có nhiều dữ liệu lâm sàng hơn về việc sử dụng cefoxitin hoặc cefotetan và liều dùng tối ưu được xác định

7

Vai trò của các chất ức chế β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E

Nhóm đồng thuận khuyến cáo chỉ sử dụng ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do các chủng kháng carbapenem.

Nhóm đồng thuận khuyến cáo không sử dụng ceftolozane-tazobactamtrong điều trị nhiễm khuẩn do ESBL-E, trừ trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn cùng lúc.

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị nhiễm khuẩn do các chủng Enterobacterales không sinh carbapenemase còn nhạy cảm với meropenem và imipenem nhưng không còn nhạy cảm với ertapenem

Khuyến cáo sử dụng meropenem (hoặc imipenem-cilastatin) truyền kéo dài khi MIC của meropenem và imipenem ≤1 µg/mL và MIC của ertapenem ≥1 µg/mL.

2

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE

Lựa chọn điều trị ưu tiên là nitrofurantoin, trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin.

Lựa chọn thay thế là aminoglycosid một liều duy nhất, fosfomycin đường uống (chỉ dùng cho E. coli), ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, hoặc cefiderocol

3

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do CRE

Lựa chọn điều trị ưu tiên là trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin nếu vi khuẩn nhạy cảm.

Lựa chọn điều trị ưu tiên khác là ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol.

Lựa chọn thay thế là aminoglycosid.

4

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE khi không có kết quả carbapenamase hoặc kết quả âm tính

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, và imipenem-cilastatin-relebactam.

Với bệnh nhân nhiễm khuẩn do CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase tương đối cao hoặc bệnh nhân đã có kết quả nuôi cấy dương tính với vi khuẩn sinh metallo-β-lactamase trước đó, lựa chọn điều trị ưu tiên bao gồm ceftazidim-avibactam phối hợp aztreonam, hoặc cefiderocol đơn độc, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc beta-lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.

5

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh KPC

Lựa chọn điều trị ưu tiên cho vi khuẩn sinh KPC là meropenem-vaborbactam, ceftazidim-avibactam, và imipenem-cilastatin-relebactam.

Lựa chọn thay thế là cefiderocol.

6

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh NDM

Lựa chọn điều trị ưu tiên cho vi khuẩn sinh NDM và các metallo-β-lactamase khác là ceftazidim-avibactam phối hợp aztreonam, hoặc cefiderocol đơn độc.

7

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do CRE sinh enzym giống OXA-48

Lựa chọn điều trị ưu tiên cho vi khuẩn sinh enzym giống OXA-48 là ceftazidim-avibactam.

Lựa chọn thay thế là cefiderocol.

8

Khả năng xuất hiện đề kháng với các kháng sinh β-lactam mới ở các chủng CRE phân lập được, khi sử dụng các kháng sinh này để điều trị nhiễm khuẩn do CRE

Khả năng xuất hiện đề kháng là một điều đáng quan ngại với tất cả các kháng sinh β-lactam mới khi sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do CRE, nhưng tần suất xuất hiện cao nhất với ceftazidim-avibactam.

9

Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE?

Mặc dù các kháng sinh β-lactam vẫn là lựa chọn ưu tiên cho nhiễm khuẩn do CRE, tigecyclin và eravacyclin là các lựa chọn thay thế khi vi khuẩn không nhạy cảm với β-lactam hoặc bệnh nhân không dung nạp.

Các dẫn xuất tetracyclin đơn độc không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết do CRE.

10

Vai trò của các polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE

Khuyến cáo không sử dụng polymyxin B và colistin cho điều trị nhiễm khuẩn do CRE. Colistin có thể được xem là một lựa chọn thay thế cho viêm bàng quang không biến chứng do CRE.

11

Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRE

Các phác đồ phối hợp kháng sinh (ví dụ như sử dụng một β-lactam kết hợp với một aminoglycosid, fluoroquinolon, hoặc polymyxin) không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do CRE.

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa đa kháng thuốc

Khi P. aeruginosa phân lập được nhạy cảm với các kháng sinh non-carbapenem β-lactam truyền thống (ví dụ như piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepim, aztreonam) và carbapenem, các kháng sinh này được ưu tiên hơn carbapenem.

Khi P. aeruginosa phân lập được không nhạy cảm với bất kỳ carbapenem nào nhưng nhạy cảm với các β-lactam truyền thống, hội đồng gợi ý sử dụng kháng sinh truyền thống ở mức liều cao, truyền kéo dài và lặp lại xét nghiệm AST.

Ở bệnh nhân nặng hoặc kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn kém, khi P. aeruginosa phân lập được kháng carbapenem nhưng nhạy cảm với các β-lactam truyền thống, sử dụng các β-lactam mới còn nhạy cảm (ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam) cũng là một lựa chọn hợp lý.

2

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bàng quang không biến chứng do DTR-P. aeruginosa

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol.

Lựa chọn thay thế là tobramycin hoặc amikacin một liều duy nhất.

3

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng do DTR-P. aeruginosa

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam, và cefiderocol.

4

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị các nhiễm khuẩn khác ngoài đường tiết niệu do DTR-P. aeruginosa

Lựa chọn điều trị ưu tiên là ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, và imipenem-cilastatin-relebactam.

Lựa chọn thay thế là cefiderocol.

5

Kháng sinh ưu tiên cho điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa sinh enzym metallo-β-lactamse

Lựa chọn điều trị ưu tiên là cefiderocol.

6

Khả năng xuất hiện đề kháng với các kháng sinh β-lactam mới ở các chủng DTR-P. aeruginosa phân lập được, khi sử dụng các kháng sinh này để điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa

Khả năng xuất hiện đề kháng là một điều đáng quan ngại với tất cả các kháng sinh β-lactam mới khi sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa. nhưng tần suất xuất hiện cao nhất với ceftolozan-tazobactam và ceftazidim-avibactam.

7

Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa

Các phác đồ phối hợp kháng sinh không được khuyến cáo cho điều trị nhiễm khuẩn do DTR-P. aeruginosa nếu vi khuẩn nhạy cảm với ceftolozan-tazobactam, ceftazidim-avibactam, imipenem-cilastatin-relebactam hoặc cefiderocol.

8

Vai trò của kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa

Hội đồng không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do DTR-P. aeruginosa

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Tiếp cận điều trị chung trong nhiễm khuẩn do CRAB

Phối hợp ampicillin-sulbactam liều cao (tổng liều hàng ngày tương đương 6-9g sulbactam) với ít nhất một kháng sinh khác được khuyến cáo.

2

Vai trò của việc phối hợp kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Phác đồ kết hợp ít nhất 2 kháng sinh, sử dụng ít nhất cho đến khi bệnh nhân có cải thiện trên lâm sàng được khuyến cáo.

3

Vai trò của ampicillin-sulbactam trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Ampicillin-sulbactam liều cao kết hợp với kháng sinh khác được khuyến cáo trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB, bất kể tính nhạy cảm của vi khuẩn.

4

Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Có thể cân nhắc phối hợp polymyxin với ít nhất một kháng sinh khác.

5

Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Có thể cân nhắc phối hợp minocyclin hoặc tigecyclin liều cao với ít nhất một kháng sinh khác.

Hội đồng ưu tiên minocyclin do kinh nghiệm lâm sàng lâu dài và có sẵn tiêu chí phiên giải tính nhạy cảm theo CLSI (Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ); tuy nhiên, tigecyclin cũng là một lựa chọn hợp lý.

6

Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Chỉ nên giới hạn sử dụng cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB kháng trị hoặc không dung nạp với các kháng sinh khác.

Hội đồng khuyến cáo phối hợp cefiderocol với các kháng sinh khác nếu sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn do CRAB.

7

Vai trò của meropenem hoặc imipenem-cilastatin truyền kéo dài trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Khuyến cáo không sử dụng meropenem hoặc imipenem-cilastatin liều cao và truyền kéo dài.

8

Vai trò của rifamycin trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Khuyến cáo không sử dụng rifabutin hoặc các rifamycin khác.

9

Vai trò của kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn do CRAB

Hội đồng không khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường khí dung trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp do CRAB.

STT

Câu hỏi

Tiếp cận điều trị được đề xuất

1

Tiếp cận điều trị chung trong nhiễm khuẩn do S. maltophilia 

Có thể lựa chọn 1 trong 2 cách tiếp cận sau:

(1) Phối hợp 2 trong các thuốc sau: trimethoprim-sulfamethoxazol, minocyclin/tigecyclin, cefiderocol, hoặc levofloxacin

HOẶC (2) Phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam, khi bệnh nhân không ổn định lâm sàng, không dung nạp hoặc không đáp ứng với các kháng sinh khác.

2

Vai trò của trimethoprim-sulfamethoxazol trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia

Trimethoprim-sulfamethoxazon phối hợp với kháng sinh khác, sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng là lựa chọn ưu tiên.

3

Vai trò của các dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia

Minocyclin liều cao (200 mg tiêm truyền tĩnh mạch/ uống mỗi 12 giờ) phối hợp với kháng sinh khác, sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng là lựa chọn ưu tiên.

Hội đồng ưu tiên minocyclin do dữ liệu in vitro tốt hơn, có sẵn chỉ số điểm gãy nhạy cảm của vi khuẩn theo CLSI (Viện tiêu chuẩn xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ), có thể sử dụng đường uống và khả năng dung nạp cải thiện hơn tigecyclin; tuy nhiên, tigecyclin cũng là một lựa chọn hợp lý.

4

Vai trò của cefiderocol trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia

Cefiderocol phối hợp với kháng sinh khác, sử dụng ít nhất đến khi có cải thiện trên lâm sàng là lựa chọn ưu tiên.

5

Vai trò của ceftazidim-avibactam và aztreonam trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia

Phối hợp ceftazidim-avibactam và aztreonam được khuyến cáo ở bệnh nhân nặng không dung nạp hoặc không đáp ứng với các kháng sinh khác.

6

Vai trò của ceftazidim trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia

Khuyến cáo không sử dụng ceftazidim trong điều trị nhiễm khuẩn do S. maltophilia do vi khuẩn có khả năng sinh men β-lactamase.