Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân COVID-19

✴️ Cập nhật hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân COVID-19

Lược dịch: DS. Nguyễn Linh Diệu

Hiệu đính: TS.DS. Võ Thị Hà, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, BV. Nguyễn Tri Phương

Những dữ liệu về nguy cơ đông máu là rất hạn chế, tuy nhiên hầu hết các chuyên gia đều đồng ý rằng những dấu hiệu cho thấy nguy cơ đông máu gia tăng đủ để khuyến cáo thực hiện chỉ định các biện pháp dự phòng nguy cơ huyết khối ở tất cả các bệnh nhân COVID phải nhập viện nếu những bệnh nhân này không có chống chỉ định. Việc bỏ lỡ liều thuốc chống đông là phổ biến đồng thời có liên quan đến những kết quả điều trị xấu hơn. Vì vậy, nên đảm bảo cho các bệnh nhân được điều trị với các chế độ liều chống đông phù hợp.

Bệnh nhân COVID nặng sẽ có mức D-dimer cao, chỉ số này giúp tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân. Kết quả của việc điều trị chống đông nhằm vào mức D dimer vẫn chưa được biết rõ. Nếu có thể, nên chẩn đoán xác nhận bằng hình ảnh của các trường hợp nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch để hướng dẫn cho quyết định sử dụng thuốc chống đông.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch kéo dài kể cả sau khi xuất viện nên được cân nhắc ở bệnh nhân COVID-19 (có thể lên đến 45 ngày). Kinh nghiệm từ các nghiên cứu MAGELLAN, APEX và MARINER cho thấy ở những bệnh nhân không mắc COVID, việc dự phòng huyết khối sau khi ra viện (đặc biệt là DOAC) có thể có lợi nếu nguy cơ chảy máu có thể được giảm thiểu tối đa.

Mặc dù không có bằng chứng cụ thể nào đối với bệnh nhân COVID, vẫn sẽ hợp lý khi sử dụng cách phân loại nguy cơ cá thể của huyết khối và chảy máu để xem xét dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tăng (như giảm vận động, ung thư hoạt hoá, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, D-dimer lớn hơn 2 lần ngưỡng trên). Các lựa chọn dự phòng huyết khối tĩnh mạch bao gồm: Apixaban 2.5 mg X 2 lần/ngày, Rivaroxaban 10mg mỗi ngày hoặc Enoxaparin tiêm dưới da mỗi ngày (liều thay đổi theo cân nặng).

Vẫn còn những tranh luận về việc sử dụng liều thuốc chống đông lên thang để ngăn chặn huyết khối, vì vậy chưa có khuyến cáo được đưa ra.

Bệnh COVID nặng tạo thêm nhiều sự phức tạp cho việc sử dụng thuốc chống đông đường uống, như tiến hành các thủ thuật xâm lấn như đặt catete trung tâm, tương tác thuốc, suy dinh dưỡng, suy chức năng gan thận, vì vậy liệu pháp chống đông đường tiêm được khuyến cáo trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt Enoxaparin. Ở những bệnh nhân suy chức năng thận hoặc ClCr <= 30ml/phút thì các heparin không phân đoạn nên được cân nhắc sử dụng.

[ COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease. J of Am College of Card (https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031)

MAGELLAN (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1111096 )

APEX (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1601747)

MARINER (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805090 ]

Chiến lược đề xuất dùng thuốc chống đông