Điều trị ngộ độc thuốc cấp tính

ĐẠI CƯƠNG

Nguyên nhân gây ngộ độc thuốc cấp tính

Do nhầm lẫn : ngộ độc thuốc cấp tính thường là do nhầm lẫn. Sự nhầm lẫn có thể do thầy thuốc hoặc do bệnh nhân gây ra và có thể gặp trên nhiều phương diện ( nhầm lẫn về loại thuốc ( bao gồm cả các loại thực phẩm vì khi ngộ độc thực phẩm cũng có các triệu chứng giống như ngộ độc thuốc cấp tính, nguyên tắc và các biện pháp điều trị cũng tương tự như vậy ), nhầm lẫn về liều lượng, đường dùng, thời điểm dùng thuốc…).

Do cố ý :

Sự cố ý của bệnh nhân : tự tử ( tự đầu độc ).

Sự cố ý của người khác : đầu độc.

Những trường hợp ngộ độc thuốc do nhầm lẫn thường không nặng lắm vì thường được chẩn đoán đúng và sớm nên thường được xử trí kịp thời. Những trường hợp ngộ độc thuốc do cố ý thì thường rất nặng, vì thủ phạm và nạn nhân che giấu tên thuốc đã dùng, liều thuốc nhiễm độc lại quá lớn và lúc đưa đến điều trị thường đã muộn, cho nên chẩn đoán và điều trị rất khó khăn…

Triệu chứng hay gặp của ngộ độc thuốc cấp tính

Các triệu chứng ngộ độc thuốc cấp tính thường không đặc hiệu và rất rầm rộ, có thể gặp ở nhiều cơ quan, nhiều mức độ khác nhau… Chỉ có rất ít thuốc có triệu chứng ngộ độc đặc hiệu và cách điều trị đặc hiệu. Có thể gặp :

Rối loạn thần kinh :

Ức chế quá mức : ngủ li bì, hôn mê...

Kích thích quá mức : kích động, co giật…

Rối loạn tim mạch :

Rối loạn nhịp tim, rối loạn HA ( giảm, tăng HA )…

Rối loạn hô hấp :

Khó thở, tăng tiết đờm rãi, rối loạn hô hấp chu kỳ ( kiểu Cheyne – Stockes, kiểu Kussmaul )...

Rối loạn tiêu hóa :

Đau bụng dữ dội, nôn mửa, xuất huyết tiêu hóa…

Rối loạn thận - tiết niệu :

Bí đái, thiểu niệu, vô niệu ( suy thận cấp )…

Nguyên tắc chung điều trị ngộ độc thuốc cấp tính

Nhanh chóng loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.

Trung hoà các chất độc đã được hấp thu vào cơ thể.

Điều trị các triệu chứng và hồi sức cho nạn nhân.

CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ

Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể

Loại trừ chất độc qua da, niêm mạc

Rửa sạch da bằng nước và xà phòng ( tốt nhất là rửa dưới vòi nước sạch ) nhưng tránh làm lan rộng chất độc ra các vùng da lành.

Rửa sạch mắt dưới vòi nước sạch ( nếu chất độc dây vào mắt ).

Thay quần áo đã bị nhiễm độc bằng quần áo sạch...

Loại trừ chất độc qua đường tiêu hoá

Gây nôn

Các thuốc hay dùng :

Siro ipecac ( ipecac syrup ) hoặc ipecacuanha 15 - 20 ml, pha loãng trong 250 ml nước cho bệnh nhân uống. Nay ít dùng.

Nếu sau 15 ph mà bệnh nhân không nôn, có thể dùng nhắc lại thêm một lần nữa ( ≤ 2 lần ) ( Xem bài : Thuốc điều chỉnh các rối loạn tiêu hóa ).

Trường hợp không có thuốc, bệnh nhân còn tỉnh, có thể ngoáy họng, móc họng, cho uống mùn thớt, hoặc uống 250 ml dung dịch sodium chloride ( NaCl ) ưu trương…

Chống chỉ định :

Bệnh nhân hôn mê.

Ngộ độc các acid, base mạnh…

Trẻ em < 2 tuổi...

Rửa dạ dày

Chỉ định :

Ngộ độc thuốc cấp tính, nhất là khi ngộ độc qua đường tiêu hóa.

Nôn không cầm được.

Trước khi phẫu thuật dạ dày nếu bệnh nhân đã ăn < 6 h.

Các thuốc hay dùng :

Dung dịch potassium permanganate ( thuốc tím, KMnO₄) 0,05 –0,1 %, nước ấm hoặc tannins 5 % cho đến khi nước rửa dạ dày trở thành trong ( không còn cặn thức ăn ) hoặc hết mùi thuốc ( thuốc trừ sâu )...

Số lượng dịch rửa dạ dày cần rất nhiều : 30 – 50 l.

Với các thuốc hấp thu nhanh như aspirin, chloroquine, meprobamate, colchicine, ( thuốc ngủ barbiturate )... thì việc rửa dạ dày và gây nôn chỉ có tác dụng trong vòng 6 h đầu, khi chất độc còn ở dạ dày.

Đối với nhiễm độc các loại thuốc ngủ benzodiazepine ( BZD ), các thuốc có chu kỳ gan - ruột ( ví dụ : morphine, strychnine, chlorpromazine, tetracycline, chloramphenicol, rifampicin, sulfamide chậm, quinine, mefloquine, các hormone sinh dục, thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, digitoxin, imipramine…), nhiễm độc hỗn hợp hoặc nhiễm độc các chất không rõ bản chất thì nên rửa dạ dày trong vòng 24 h ( nếu không có chống chỉ định ). Riêng khi ngộ độc những thuốc có chu kỳ gan – ruột thì dù ngộ độc theo đường tiêm vẫn phải rửa dạ dày.

Quan niệm khác : thuốc ngủ barbiturate làm liệt dạ dày nên thuốc hấp thu chậm, vì vậy nên phải rửa dạ dày trong vòng 24 h.

Chống chỉ định :

Bệnh nhân hôn mê ( vì dễ đưa nhầm ống cao su vào khí quản hoặc chất nôn quay ngược đường vào phổi, gây tử vong ). Có thể đặt nội khí quản để rửa dạ dày.

Ngộ độc các chất ăn mòn ( như acid, base mạnh ) vì ống cao su có thể làm rách thực quản…

Phồng động mạch chủ.

Tổn thương thực quản ( bỏng, u, dò thực quản...).

Suy dinh dưỡng, suy kiệt nặng.

Suy tuần hoàn cấp ( trụy tim mạch )…

Dùng các chất hấp phụ

Sau khi rửa dạ dày, cho uống than hoạt ( có dạng bột, viên nén, hỗn dịch ( trong sorbitol )) nhằm mục đích ngăn cản chu kỳ gan - ruột đối với các thuốc thải theo đường mật, làm tăng thải trừ thuốc theo phân. Thường cho bệnh nhân uống 30 – 40 g/lần, cách 4 h /lần. Có thể cho uống tới 100 – 150 g/24 h. Chú ý : phải hòa tan than hoạt trong nước rồi cho bệnh nhân uống để tránh sặc.

Ưu điểm của than hoạt :

Hoàn toàn không độc.

Rẻ tiền.

Sử dụng đơn giản, thuận tiện.

Tác dụng hấp phụ mạnh ( ngăn cản được chu kỳ gan - ruột của thuốc ).

Chất thay thế : kaolin hoặc bột than củi, bột gạo, bột ngô rang cháy tán nhỏ, tro bếp...

Loại trừ chất độc qua đường hô hấp

Chỉ định : ngộ độc các thuốc thải qua đường hô hấp như các thuốc mê qua đường hô hấp ( diethyl ether ( tên khác : ether mê, ethyl ether ), halothane…), rượu, khí đốt, xăng, khí độc ( CO, CO₂), acetone…

Biện pháp:

Để bệnh nhân nơi thoáng khí, nới bỏ áo, lấy dị vật, làm lưu thông đường hô hấp…

Dùng các thuốc kích thích hô hấp : pentylenetetrazol ( tên khác : metrazol, pentetrazol…), lobeline… Nay ít dùng.

Hô hấp nhân tạo…

Loại trừ chất độc qua đường tiết niệu

Sử dụng khi các thuốc đã được hấp thu vào trong máu.

Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu

Hay dùng : mannitol.

Ngoài ra có thể dùng dung dịch glucose ưu trương, ringer’s lactate ( ít dùng ) ( Xem bài : Thuốc lợi niệu ).

Base hóa nước tiểu

Chỉ định : trong trường hợp ngộ độc các thuốc có bản chất acid yếu ( NSAIDs, thuốc ngủ barbiturate, vitamin C...).

Cơ chế : khi base hoá nước tiểu, các acid yếu trong lòng ống thận sẽ bị phân ly thành ion, hạn chế tái hấp thu trở lại cơ thể , vì vậy bị đào thải ra ngoài.

Có thể dùng hai loại thuốc :

Sodium bicarbonate ( tên khác : sodium hydrocarbonate - NaHCO₃ ): dung dịch 1,4 % truyền nhỏ giọt tĩnh mạch...

Nhược điểm là đưa thêm Na⁺ vào cơ thể, vì vậy dễ gây tai biến phù não khi chức năng thận không tốt ( 1 g NaHCO₃có 0,273 g Na ).

Dinoprost tromethamine :

Tên khác : dinoprost, trometamol salt; PGF₂-alpha THAM; PGF₂alpha THAM…

Biệt dược : dinolytic, ensaprost, lutalyse, panacelan F tromethamine salt, pronalgon F, prostalmon F, zinoprost…

Truyền tĩnh mạch 300 – 500 ml. Dinoprost tromethamine có ưu điểm là không mang Na⁺ và dễ thấm vào được trong tế bào.

Acid hóa nước tiểu

Chỉ định : khi ngộ độc các thuốc có bản chất base hữu cơ ( nicotine, procaine, quinine, quinacrine, chloroquine, imipramine, mecamylamine, dẫn xuất acridine, dẫn xuất phenothiazine, dẫn xuất quinolein...).

Cơ chế : khi acid hoá nước tiểu, các base yếu trong lòng ống thận sẽ bị phân ly thành ion, hạn chế tái hấp thu trở lại cơ thể, vì vậy bị đào thải ra ngoài.

Có thể dùng hai loại thuốc :

Ammonium chloride ( NH₄Cl ) : uống 3,0 - 6,0 g/24 h.

Phosphoric acid ( H₃PO₄ ) : uống Mười lăm – Năm mươi giọt /24 h, tuỳ bệnh nhân.

Việc acid hóa nước tiểu khó thực hiện hơn việc base hóa nước tiểu và cơ thể chịu đựng tình trạng nhiễm acid kém hơn trạng thái nhiễm base, cho nên cần thận trọng vì dễ gây nguy hiểm cho bệnh nhân.

Trung hòa chất độc

Mục đích : thường hay dùng các chất tương kỵ hóa học để :

Ngăn cản hấp thu các chất độc.

Làm mất hoạt tính hoặc đối kháng với tác dụng của chất độc.

Sử dụng các chất tương kỵ hóa học tại dạ dày

Để ngăn cản hấp thu chất độc vào cơ thể, sau khi rửa dạ dày có thể cho bệnh nhân uống một trong các dung dịch :

Tannins 1 – 2 % : uống 100 - 200 ml. Tannins làm kết tủa nhiều alkaloid ( strychnine, quinine, quinidine, apomorphine, morphine, cocaine…), kim loại nặng ( muối Zn, Co, Cu, Pb, Hg…). Nếu không có tannins có thể thay bằng nước chè xanh, lá ổi, sim, bồ giác, vỏ hồng xiêm…( vì có chứa nhiều tannins ).

Sữa, lòng trắng trứng ( 6 quả trứng / l nước ) : hạn chế hấp thu các muối mercury ( Hg ), phenol…

Than hoạt hoặc bột gạo, bột ngô rang cháy, kaolin… có tác dụng hấp phụ các chất độc như mercury (II) chloride ( hay mercuric chloride - HgCl₂ ), các alkaloid ( strychnine, morphine...), các ion dương và ion âm, cho nên có thể dùng được trong hầu hết các trường hợp nhiễm độc qua đường tiêu hóa ( xem thêm phần 2.1.2. ).

Sử dụng các chất tương kỵ hóa học dùng đường toàn thân

Tạo Met-Hb

Chỉ định : khi ngộ độc hydrogen cyanide ( tên khác : acid cyanhydric, prussic acid - HCN )( có trong vỏ, đầu củ, lá sắn ( khoai mì ), măng tươi, đậu lima, cây lanh…).

Dùng chất tương kỵ là sodium nitrite ( NaNO₂ ) 3 % ( lọ 0,3 g/10 ml ), liều 10 ml/24 h.

Cơ chế giải độc : các thực vật trên chứa 2 loại cyanogenic glucoside là linamarin và lotaustralin. Khi gặp enzyme tiêu hóa ( là linamarase ), acid hay nước chúng sẽ bị thủy phân, giải phóng HCN. Đây là một chất độc gây ức chế các enzyme tham gia vào quá trình chuyển hóa và gây ngộ độc khi ở thể tự do, ngăn cản các tế bào sống lấy O₂ làm cho não và tim bị tổn thương do thiếu O₂.

Acid cyanhydric có ái lực rất mạnh với cytochrome oxidase ( có Fe³⁺ ) là các enzyme hô hấp của mô. Khi bị ngộ độc, các enzyme này bị ức chế. Nhưng acid cyanhydric lại có ái lực mạnh hơn với Fe³⁺ của methemoglobin ( metHb ), nên khi gây được metHb, acid cyanhydric sẽ kết hợp với metHb tạo thành cyano-metHb và giải phóng cytochrome oxidase. Tuy nhiên chỉ gây metHb ở mức vừa đủ để giải độc mà chưa đến mức gây độc cho cơ thể.

Các biện pháp khác :

Trước kia tiêm methylene blue ( xanh methylene ) nhưng nay không dùng, mà tiêm vitamin B₁₂, truyền dung dịch glucose ưu trương…

Khi ăn các thực phẩm nói trên nên bóc vỏ ngoài, ngâm thật kỹ, luộc bỏ nước nhiều lần, ăn với đường…

Dùng dimecaprol

Dimercaprol ( hay British anti-lewisite, BAL ).

Chỉ định : khi bị ngộ độc các kim loại nặng như : As, Hg, Pb…

Cơ chế : khi kim loại nặng vào cơ thể, gây độc bằng cách kết hợp với các gốc thiol ( –SH ) của các enzyme, tạo thành phức hợp thiol-kim loại. Dimecaprol ngăn ngừa độc tính của các kim loại bằng cách phản ứng với kim loại tạo thành phức hợp dimecaprol-kim loại, giải phóng các enzyme có gốc thiol.

Dùng EDTA ( ethylenediaminetetraacetic acid ) hoặc các muối Na và Ca của acid này ( disodium EDTA và calcium disodium EDTA ) để điều trị ngộ độc các kim loại nặng ( Pb, Fe, Cr, Cu…) và digitalis ( để làm tăng thải trừ Ca²⁺ ).

Sử dụng các thuốc đối kháng dược lý đặc hiệu

Dùng naloxone, naltrexone, levallorphan... : khi ngộ độc morphine và các thuốc giảm đau gây nghiện.

Dùng flumazenil : khi ngộ độc BZD.

Dùng glucose : khi ngộ độc insulin.

Dùng vitamin K : khi ngộ độc các thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K ( như warfarin, dicoumarol, tromexan, phenindione, marcoumar…).

Trong thực tế ít có các loại thuốc có thuốc đối kháng dược lý đặc hiệu nhưng phương pháp này dùng điều trị có hiệu quả nhanh và tốt.

Điều trị triệu chứng và hồi sức cho bệnh nhân

Sử dụng các thuốc đối kháng sinh lý

Dùng thuốc kích thích thần kinh ( bemegride, amphetamine, caffeine, long não, pentylenetetrazol…) khi ngộ độc các thuốc ức chế thần kinh trung ương ( thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc mê...) và ngược lại, dùng thuốc ngủ barbiturate khi ngộ độc amphetamine, long não, pentylenetetrazol…).

Dùng thuốc giãn cơ tubocurarine ( biệt dược : curare, delacurarine; jexin; tubarine…) khi ngộ độc các thuốc gây co giật ( pentylenetetrazol, strychnine…).

Nhược điểm : phải dùng thuốc đối kháng với liều cao, thường là liều độc cho nên thường có hại cho bệnh nhân.

Hồi sức tổng hợp

Hồi sức tim mạch

Dùng các thuốc trợ tim để giữ ổn định HA, chống trụy tim mạch :

Norepinephrine ( tên khác : noradrenaline… ).

Desoxycorticosterone acetate ( DOCA ).

Hồi sức hô hấp

Dùng các thuốc kích thích hô hấp : pentylenetetrazol, caffeine, hô hấp nhân tạo, thở O₂...

Thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo

Chỉ định :

Các trường hợp nhiễm độc nặng ( ngộ độc các kim loại nặng, sulfamide, barbiturate liều cao… ).

Khi thận đã suy, các phương pháp điều trị thông thường không mang lại kết quả.

Khi có chống chỉ định dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu…

Thay máu

Chỉ định :

Ngộ độc phosphorus ( P ) trắng : phải làm sớm trước 8 h kể từ khi ngộ độc mới có khả năng cứu được nạn nhân.

Ngộ độc các thuốc với liều chết : các thuốc chống sốt rét, chất độc tế bào ( ví dụ các thuốc chống ung thư ), isoniazid, dẫn xuất salicylate
( nhất là ở trẻ em )…

Các chất làm tan máu : saponin, sulfone…

Các chất gây Met-Hb : acetaminophen ( tên khác : paracetamol )), nitrite, chloroquine…

Phương pháp "lọc máu liên tục" ( còn gọi là chạy gan nhân tạo )

Máu của bệnh nhân được lấy ra từ tĩnh mạch lớn ( thường là tĩnh mạch cảnh trong, đưới đòn, bẹn…) qua một nòng của ống thông tĩnh mạch cỡ lớn, rồi được dẫn trong một hệ thống gọi là tuần hoàn ngoài cơ thể… Hệ thống này bao gồm dây dẫn và quả lọc, để lọc bỏ các phần tử chất độc bằng một màng bán thấm, sau đó máu đã lọc được trả lại cho bệnh nhân qua một ống thông khác…

Công tác chăm sóc người bệnh

Chế độ dinh dưỡng

Cho ăn các thức ăn nhẹ ( cháo, súp, phở ), dễ tiêu, đủ ca-lo. Nếu bệnh nhân không ăn được phải đặt sonde dạ dày hoặc truyền hậu môn khi có tổn thương thực quản ( ngộ độc acid, base mạnh ).

Cần bổ sung thêm nhiều vitamin, nhất là vitamin nhóm B ( thiamine ( tên khác : vitamin B1 ), riboflavin ( tên khác : vitamin B2, riboflavine… ), niacin ( tên khác : nicotinic acid, vitamin B3…; tên cũ : vitamin PP ), pyridoxine ( tên khác : vitamin B6…), vitamin B12...), vitamin C. Bổ sung thêm insulin khi truyền nhiều glucose...

Chống bội nhiễm ( phế quản, phổi, đường tiết niệu…)

Dùng kháng sinh.

Hút đờm rãi...

Công tác hộ lý

Giữ vệ sinh thân thể sạch sẽ, thay đổi tư thế thường xuyên, cho nằm đệm nước để chống loét...

Hút đờm rãi, vỗ đập 2 nền phổi để bệnh nhân khạc đờm rãi ra ngoài…