✴️ Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị tăng huyết áp

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

Chẩn đoán

Định nghĩa tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg. Định nghĩa này được áp dụng cho người ≥ 18 tuổi; huyết áp (HA) được đo lúc ngồi ít nhất 2 lần mỗi lần khám và ít nhất 2 lần khám khác nhau. Bên cạnh chẩn đoán tăng huyết áp tại phòng khám, còn có những định nghĩa khác cho THA ngoài phòng khám. 

Bảng 3.1. Định nghĩa THA theo HA đo tại phòng khám, HA Holter và HA đo tại nhà theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Phân loại THA

Bảng 3.2 trình bày phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám. Trong trường hợp HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hoặc HATTr cao nhất.

Bảng 3.2. Phân loại THA theo mức HA đo tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

THA tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT

^** Tiền THA: khi HATT > 120 – 139 mmHg và HATTr > 80 – 89 mmHg.

Đánh giá lâm sàng và tổn thương cơ quan đích

Người bệnh cần được đánh giá đẩy đủ và toàn diện về tiền sử gia đình và bản thân, các yếu tố tham gia phát triển THA, yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.

Bảng 3.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch ở người bệnh THA

Bệnh tim mạch đã xác định

Bệnh mạch não: đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, thiếu mãu não thoáng qua

BMV: nhồi máu cơ tim, ĐTN, tái tưới máu cơ tim

Mảng xơ vữa qua hình ảnh

Bệnh động mạch ngoại biên

Rung nhĩ

Phân tầng nguy cơ tim mạch

Nguy cơ tim mạch của người bệnh được phân tầng theo mức HA, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh mắc kèm.

Bảng 3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch của người bệnh THA

Chú thích: YTNC: yếu tố nguy cơ, TTCQ: tổn thương cơ quan, BMK: bệnh mắc kèm, BTM: Bệnh thận mạn, ĐTĐ: Đái tháo đường.

Một số thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch có thể sử dụng như: bảng kiểm

SCORE hay thang điểm đánh giá nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm.

Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE được khuyến cáo cho người bệnh THA không có nguy cơ bệnh tim mạch cao hoặc rất cao, ĐTĐ hoặc có nguy cơ cao rõ ràng (ví dụ cholesterol cao) hoặc dày thất trái do THA.

Người bệnh có nguy cơ tim mạch do xơ vữa (ASCVD) 10 năm > 10% được coi có nguy cơ cao và rất cao.

Điều trị

Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị

Hình 3.1. Ngưỡng HA ban đầu cần điều trị theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của

Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Ngưỡng HA phòng khám ban đầu cần điều trị trong các tình huống lâm sàng

Bảng 3.5. Ngưỡng điều trị dựa trên HA tại phòng khám theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị

THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Huyết áp mục tiêu  

Bảng 3.6. HA mục tiêu trong các tình huống lâm sàng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Thay đổi lối sống 

Hạn chế muối < 5 g/ ngày.

Hạn chế lượng cồn uống vào, < 2 đơn vị/ ngày ở nam và < 1 đơn vị/ ngày ở nữ (1 đơn vị cồn chứa 14 g cồn tinh khiết tương đương 345 mL bia (5% cồn) hoặc 150 mL rượu vang (12% cồn) hoặc 45 mL rượu mạnh (40% cồn).

Nên sử dụng nhiều rau, trái cây tươi, cá, các loại hạt, acid béo không bão hòa (dầu oliu); hạn chế dùng thịt đỏ, nên dùng các sản phẩm ngũ cốc ít béo.

Tránh béo phì (BMI > 30 kg /m² hay vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ), duy trì BMI 20-25 kg/ m² và vòng eo < 94 cm ở nam hay < 80 cm ở nữ.

Tăng cường hoạt động thể lực (ít nhất 30 phút vận động thể lực mức độ trung bình trong 5-7 ngày trong tuần). 

Ngưng hút thuốc lá và tránh nhiễm độc khói thuốc.

Điều trị bằng thuốc

Nguyên tắc điều trị  

Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin II (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa) và lợi tiểu (LT) nên được chỉ định do đã có bằng chứng giảm HA và biến cố tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng.

Bắt đầu điều trị ở hầu hết bệnh nhân bằng phối hợp hai thuốc (ưu tiên viên phối hợp) để đạt HA mục tiêu sớm.

Ưu tiên phối hợp thuốc ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc LT.

Lựa chọn thuốc CB với một nhóm thuốc khác khi bệnh nhân có đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim (NMCT), suy tim hay để kiểm soát tần số tim.

Bắt đầu đơn trị liệu cho bệnh nhân cao tuổi bị lão hóa hoặc bệnh nhân THA độ 1 nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg).

Nếu HA không kiểm soát bằng hai thuốc nên thêm thuốc thứ ba, thường là ƯCMC/CTTA + CKCa + LT (ưu tiên viên phối hợp).

Nếu HA không kiểm soát bởi ba thuốc, điều trị thêm spironolacton (hoặc lợi tiểu khác như amilorid nếu không dung nạp), CB hoặc chẹn alpha.

Không khuyến cáo phối hợp thuốc ƯCMC và CTTA, trừ một số trường hợp đặc biệt. 

Các thuốc điều trị THA khác được dùng trong một sốt ít trường hợp, khi HA không thể kiểm soát bằng các nhóm thuốc điều trị chính. 

Hình 3.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của

Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Điều trị THA không biến chứng

Hình 3.3. Chiến lược điều trị thuốc với THA không biến chứng theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018

Phác đồ điều trị này cũng thích hợp dùng cho bệnh nhân THA có tổn thương cơ quan đích, bệnh mạch não, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch ngoại vi.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp