Ngưng metformin (glucophage) trước can thiệp mạch vành, điện quang có thuốc hoặc phẫu thuật

Metformin được thải trừ qua thận và có thời gian bán thải từ 1,5 đến 5 giờ. Metformin có sẵn dưới dạng thuốc mang nhãn hiệu Glucophage và Glucophage XR (phóng thích kéo dài) dạng viên nén và hỗn dịch. Nó cũng là thành phần trong 2 loại thuốc kết hợp Glucovance và Metaglip.

Nhiễm toan lactic

    Nhiễm toan lactic là một trạng thái nhiễm toan chuyển hóa do giải phóng ion H+ từ acid lactic. Đây là một biến cố hiếm gặp nhưng nghiêm trọng, gây tử vong cho khoảng 50% số ca được ghi nhận, thường liên quan đến việc kê đơn nhóm thuốc biguanid không hợp lý.
    Cơ chế giải thích quá trình nhiễm toan lactic do metformin liên quan đến nhiều yếu tố. Trong đó, cơ chế chính là ức chế tân tạo glucose từ các cơ chất khác nhau, trong đó có lactat. Metformin cũng có khả năng thúc đẩy quá trình đường phân tạo ra lactat tại ruột.
    Những nguyên nhân khác của nhiễm toan lactic cũng cần được xem xét như sốc và các bệnh lý liên quan đến tình trạng thiếu oxy mô, suy gan, suy thận, kiểm soát đường huyết kém, nhiễm ceton, nhịn ăn dài ngày và nghiện rượu, …

Ba tình huống lâm sàng

Nhiễm toan lactic "liên quan đến metformin" được chia thành 3 trường hợp riêng biệt:
    - Nhiễm toan lactic do các nguyên nhân khác, sự có mặt của metformin không được xác định: tiên lượng kém.
    - Metformin là nguyên nhân chính gây nhiễm toan lactic: tiên lượng tốt hơn.
    - Tích lũy metformin làm nặng thêm các nguyên nhân khác gây nhiễm toan lactic: thường xảy ra nhất.
    Suy thận là nguyên nhân chính gây tích lũy metformin. Nhiễm toan lactic được báo cáo ở những bệnh nhân điều trị bằng metformin đồng thời với các thuốc có khả năng thay đổi chức năng thận khác như thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), lợi tiểu, ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1.
    Tất cả các trường hợp có nguy cơ trên đều dẫn đến phải ngừng tạm thời metformin, tuy nhiên không trường hợp nào phải ngừng vĩnh viễn sử dụng thuốc này. Một số thuốc có thể gây ra nhiễm toan lactic khi kết hợp với metformin bao gồm clozapin, adrenalin, lamivudin, nitroglycerin, papaverin, diazepam, furosemid, nifedipin, ranitidin, amilorid, triamteren, trimethoprim, zidovudin, tetracyclin, các NSAIDs, thuốc cản quang chứa iod, corticoid, digoxin, morphin, quinin, quinidin, vancomycin.

Biểu hiện và triệu chứng

Sự xuất hiện các biểu hiện chuột rút, yếu cơ nặng, đau vùng bụng hoặc ngực ở bệnh nhân đang điều trị metformin có thể là những triệu chứng báo trước của tình trạng nhiễm toan lactic. Cần tạm ngừng thuốc và xét nghiệm nồng độ lactat huyết thanh.

- Pha chẩn đoán xác định nhiễm toan lactic ở bệnh nhân được đặc trưng bởi các biểu hiện: tăng thông khí, nhịp tim nhanh, giảm nhận thức nghiêm trọng hoặc ít nghiêm trọng, loạn nhịp hoặc chậm nhịp do nhiễm toan và tăng kali máu.

- Bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng thuốc nhóm biguanid, chẩn đoán phải được xác định thông qua các xét nghiệm liên quan bao gồm: toan chuyển hóa kèm theo tăng kali máu, giảm dự trữ kiềm và giảm pH không tăng ceton, khoảng trống anion kèm theo tăng lactat.

Ngưng metformin (glucophage) trước can thiệp mạch vành, điện quang có thuốc hoặc phẫu thuật để tránh nhiễm toan lactic

Về mặt hóa học, metformin là một biguanide, một nhóm thuốc hạ đường huyết dạng uống. Ở nồng độ cao trong máu, metformin có khả năng tách đường phân oxy hóa và tạo ra nhiễm axit lactic nặng kháng trị Nhiễm toan lactic liên quan đến metformin hiếm gặp (nguy cơ 1/1.000 đến 1/30.000 số ca hàng năm) nhưng có tỷ lệ tử vong là 50%. Nhiều trường hợp có thể ngăn ngừa được. Các tình huống có thể dẫn đến suy thận và tích lũy thuốc (ví dụ, phẫu thuật hoặc tiêm cản quang có iod chụp mạch hoặc CT) phải ngay lập tức ngừng sử dụng metformin. Các tình huống lâm sàng khác có thể dẫn đến vấn đề này ở bệnh nhân dùng metformin bao gồm sốc với giảm tưới máu mô (nhiễm trùng, tim, v.v.), thiếu oxy, bệnh gan và nghiện rượu. Theo hướng dẫn sử dụng sản phẩm, metformin chống chỉ định ở những bệnh nhân bị mất nước, bệnh thận, bệnh gan, suy tim sung huyết, uống quá nhiều rượu, nghiện rượu, cao tuổi (trừ khi đã được kiểm tra chức năng thận) và sắp phẫu thuật hoặc chuẩn bị chụp cản quang.

Đối với chụp điện quang có thuốc cản quang, nên ngừng metformin từ 24 đến 48 giờ trước khi làm thủ thuật, ngừng sử dụng trong 48 giờ và bắt đầu lại khi chức năng thận kiểm tra bình thường. Đối với bệnh nhân đang phẫu thuật, việc nhịn ăn trước phẫu thuật, giảm hấp thu calo sau phẫu thuật, và khả năng thiếu oxy chu phẫu và giảm tưới máu mô dẫn đến các khuyến cáo tương tự như đối với việc chụp cản quang, không nên bắt đầu dùng lại cho tới khi có thể bổ sung calo đường ăn uống.

TLTK

Bailey CJ, Turner RC. Metformin. N Engl J Med, 1996;334: 574-579. Brown JB, Pedula MS, Barzilay J, et al. Lactic acidosis rates in type 2 diabetes. Diabetes Care 1998;21:1659-1663.
Nisbet JC, Sturtevant JM, Prins JB. Metformin and serious adverse events. MJA 2004;180:53-54.
Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and metformin: guidelines to diminish the risk of lactic acidosis in non-insulin-dependent diabetics after administration of contrast media. ESUR Contrast Media Safety Committee. Eur Radiol 1999;9:738-740

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP