Nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị bệnh thận mạn

1. Giới thiệu chung

Nhóm thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri – glucose 2 (SGLT2i) ra đời với cơ chế tác động đường huyết độc lập với insulin đã mở ra cơ hội trong quản lý bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) type 2. Trong đó, hoạt chất đầu tiên được FDA phê duyệt là canagliflozin vào tháng 3/2013, sau đấy lần lượt là dapagliflozin và empagliflozin (1/2014 và 8/2014).

Năm 2008, do có sự xuất hiện của các lo ngại liên quan đến an toàn tim mạch của các thuốc SLGT2i, Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã yêu cầu thực hiện các thử nghiệm lâm sàng lớn để chứng minh tính an toàn trên tim mạch với tất cả các thuốc điều trị ĐTĐ mới. Đáng chú ý là, khi ba nghiên cứu bản lề EMPAREG-OUTCOME (empagliflozin), CANVAS (canagliflozin) và DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozin) công bố kết quả, nhóm thuốc SGLT2i không chỉ chứng minh được nhiều lợi ích vượt trội trên tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, mà còn bước đầu cho thấy hiệu quả bảo vệ trên thận. Và những nghiên cứu tiếp theo như DAPA-HF và EMPAROR-Reduced đã ngày càng củng cố những tác động tích cực trên thận của nhóm thuốc SGLT2i.

2. Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị bệnh thận mạn

Trên bệnh nhân có hoặc không có ĐTĐ, một số cơ chế bảo vệ - ngăn ngừa tiến triển bệnh thận của nhóm ức chế SGLT2 được đề xuất như [2] [3] [4]:

• Thông qua phục hồi phản xạ cầu - ống thận và sản xuất adenosine, SGLT2i làm giảm huyết áp nội cầu thận và hiện tượng siêu lọc;
• Cải thiện thần kinh thể dịch: giảm hoạt tính hệ RAAS và hoạt động hệ giao cảm;
• Giảm viêm, giảm xơ hóa;
• Tăng sản xuất prostagladin giúp giãn tiểu động mạch đi;
• Tăng khả năng cung cấp oxy và giảm nhu cầu sử dụng oxy ở thận nhờ giảm stress tái hấp thu glucose ở tế bào ống thận và hồi phục sản xuất erythropoietin;
• Lợi niệu thẩm thấu và natri niệu dẫn đến giảm huyết áp, giảm thể tích ngoài lòng mạch và bảo tồn thể tích nội mạch;
• Cân bằng calo âm giúp giảm cân, đồng thời cơ thể thiếu năng lượng khiến thúc đẩy ly giải mô mỡ và oxy hóa acid béo;
• Tương tác giữa SGLT2i và NHE-3 có thể là cơ chế tiềm năng bảo vệ thận;
• Giảm HbA1c và hiện tượng ngộ độc đường;
• Tăng thải acid uric.

3. Các nghiên cứu chứng minh lợi ích của nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong điều trị bệnh thận mạn

3.1 Nghiên cứu DAPA-CKD (dapagliflozin)

Đây là thử nghiệm đầu tiên nghiên cứu chuyên biệt bệnh thận mạn có hoặc không có ĐTĐ trong nhóm ức chế SGLT2. Đáng chú ý, trong nghiên cứu này có 282 bệnh nhân Việt Nam [6]. Qua 2,4 năm theo dõi, kết quả cho thấy dapagliflozin:

• Giảm 39% biến cố chính (giảm eGFR ≥ 50%, bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do thận hay tim mạch)
• Giảm 29% nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim, đặc biệt giảm 31% tử vong do mọi nguyên nhân [1]. Đây là một bước tiến vì trong tất cả liệu pháp điều trị bệnh thận mạn hiện tại, dapagliflozin là thuốc đầu tiên chứng minh được khả năng giảm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân. Nhóm thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể (ARB), các thuốc điều trị bệnh thận mạn hiện tại, chưa cho thấy lợi ích giảm tử vong do mọi nguyên nhân qua các thử nghiệm RENAAL, IDNT hay phân tích gộp từ 119 thử nghiệm lâm sàng [11] [12].
• Giảm 50% nguy cơ gặp biến cố chính ở nhóm bệnh nhân không mắc ĐTĐ [1].

3.2 Nghiên cứu EMPA-KIDNEY (empagliflozin)

Kết quả của nghiên cứu EMPA-KIDNEY đã củng cố thêm bằng chứng cho thấy lợi ích bảo vệ thận của nhóm thuốc SGLT2i. Trong nghiên cứu này, empagliflozin:

• Giảm 28% nguy cơ tiến triển bệnh thận hoặc tử vong tim mạch
• Giảm 14% nhập viện do mọi nguyên nhân [8].
• Empagliflozin chưa chứng minh được lợi ích giảm tử vong do mọi nguyên nhân qua nghiên cứu EMPA-KIDNEY.

4. Cập nhật chỉ định điều trị bệnh thận mạn của các thuốc SGLT2i:

4.1. Chỉ định: cập nhật đến 27/06/2023

* Tên biệt dược Farxiga của dapagliflozin ở Mỹ

4.2. Liều dùng, cách dùng

* Tên biệt dược Farxiga của dapagliflozin ở Mỹ

5. Lưu ý trong thanh toán bảo hiểm nhóm thuốc ức chế SGLT2 trong bệnh thận mạn

Theo thông tư 30/2018/TT-BYT (ban hành 30/10/2018), hai hoạt chất dapagliflozin và empagliflozin đươc Quỹ Bảo hiểm Y tế thanh toán 70% cho các bệnh viện đặc biệt và hạng I với chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế .

Ngày 31/12/2022, Bộ Y tế ban hành thông tư 20/2022/TT-BYT, trong đó quy định nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh tham gia bảo hiểm y tế. Cụ thể, Quỹ Bảo hiểm Y tế sẽ thanh toán chỉ định thuốc phù hợp với một trong các tài liệu bao gồm Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất. Gần đây, Dược thư Quốc gia III đã xuất bản, trong chuyên luận dapagliflozin, nhóm thuốc này đã được cấp chỉ định điều trị bệnh thận mạn ở người trưởng thành [7].

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

1. Patel, Ankit B., Kavita Mistry, and Ashish Verma. "DAPA-CKD: Significant Victory for CKD with or without Diabetes." Trends in Endocrinology & Metabolism 32.6 (2021): 335-337.

2. Heerspink, Hiddo JL, et al. "Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors." Kidney international 94.1 (2018): 26-39.

3. Tamargo, Juan. "Sodium–glucose cotransporter 2 inhibitors in heart failure: potential mechanisms of action, adverse effects and future developments." European Cardiology Review 14.1 (2019): 23.

4. Shin, Seok Joon, et al. "Effect of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor, dapagliflozin, on renal renin-angiotensin system in an animal model of type 2 diabetes." PloS one 11.11 (2016): e0165703.

5. Sano, Motoaki. "A new class of drugs for heart failure: SGLT2 inhibitors reduce sympathetic overactivity." Journal of Cardiology 71.5 (2018): 471-476.

6. Heerspink HJL. Presented at: ESC Congress – The Digital Experience; August 29 - September 1, 2020.

7. Bộ Y tế, Dược thư Quốc gia Việt Nam, xuất bản lần thứ 3, kèm quyết định số 3445/QĐ-BYT, 2022.

8. Group, E. K. C., et al. "Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease." N. Engl. J. Med. (2022).

9. Tờ thông tin kê toa sản phẩm Forxiga – Jardiance được Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu phê duyệt

10. Tờ thông tin kê toa sản phẩm Farxiga – Jardiance được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ phê duyệt

11. Lewis, Edmund J., et al. "Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes." New England Journal of Medicine 345.12 (2001): 851-860.

12. Xie, Xinfang, et al. "Renin-angiotensin system inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials." American Journal of Kidney Diseases 67.5 (2016): 728-741.