Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng trong điều trị suy tim

ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH SUY TIM MẠN

Chẩn đoán

Định nghĩa

Suy tim là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (như khó thở, phù mắt cá chân và mệt mỏi), có thể kèm theo một số dấu hiệu (như tăng áp lực tĩnh mạch, phù ngoại vi) gây ra do các bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng của tim, kết quả làm giảm cung lượng tim và tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc căng thẳng.

Các định nghĩa hiện nay về suy tim vẫn tập trung vào giai đoạn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng. Trước khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng này, bệnh nhân có thể có các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim (như giảm chức năng thất trái) mà không có triệu chứng kèm theo. Việc phát hiện các dấu hiệu này đóng vai trò rất quan trọng bởi chúng liên quan tới tiên lượng của bệnh nhân và điều trị sớm khi phát hiện ra các bất thường này, làm giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái nhưng chưa có triệu chứng.

Phân loại

Phân loại suy tim theo phân suất tống máu

Bệnh nhân suy tim được phân loại dựa trên phân suất tống máu thất trái (LVEF) trên siêu âm như sau:

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) hay: LVEF < 40%.

Suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF): LVEF 40 – 49%.

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF): LVEF ≥50%

Suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) được gọi là suy tim tâm thu và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) được gọi là suy tim tâm trương.

Phân loại suy tim theo triệu chứng cơ năng

Phân loại suy tim của Hội Tim mạch New York dựa trên triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức của bệnh nhân. Cách phân loại này đơn giản, tiện dụng nhưng tương đối chủ quan. Các tổn thương hoặc bất thường chức năng tim có thể không thể hiện tương ứng với triệu chứng cơ năng của bệnh nhân.

Bảng 3.12. Phân loại suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA)

Chẩn đoán

Trình tự các bước cần thực hiện để khẳng định chẩn đoán suy tim bao gồm: triệu chứng và dấu hiệu của suy tim, điện tâm đồ, peptid lợi niệu Na (NT-proBNP, BNP) và siêu âm tim.

Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim: thường không đặc hiệu và do đó không giúp phân biệt giữa suy tim với bệnh lý khác, chủ yếu dùng để theo dõi đáp ứng điều trị suy tim.

Hình 3.4. Lưu đồ chẩn đoán suy tim của Hội Tim mạch học châu Âu 2016

Điện tâm đồ: điện tâm đồ bất thường làm tăng khả năng chẩn đoán suy tim, nhưng độ đặc hiệu thấp. Một số bất thường trên điện tâm đồ cung cấp thông tin về nguyên nhân (ví dụ: NMCT) và những dấu hiệu trên điện tâm đồ có thể chỉ dẫn cho việc điều trị (ví dụ: thuốc chống đông cho bệnh nhân loạn nhịp). Bệnh nhân suy tim ít khi có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường (độ nhạy 89%). Do đó, việc sử dụng thường quy điện tâm đồ chủ yếu là khuyến khích để loại trừ chẩn đoán suy tim.

Peptid lợi niệu natri: peptid lợi niệu natri tăng cao giúp thiết lập chẩn đoán ban đầu và xác định những đối tượng cần khảo sát tim mạch thêm. Bệnh nhân có giá trị BNP < 35 pg/mL và NT-proBNP < 125 pg/mL có thể loại trừ được các rối loạn chức năng tim mạch quan trọng không cần siêu âm tim. Việc sử dụng peptid lợi niệu natri được khuyến cáo để loại trừ suy tim, nhưng không phải để thiết lập chẩn đoán.

Siêu âm tim: giúp tìm ra những thay đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng là nguyên nhân gây nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.

Điều trị suy tim mạn tính

Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính

Mục tiêu điều trị của suy tim là cải thiện triệu chứng lâm sàng, chất lượng cuộc sống; ngăn ngừa nhập viện và giảm tỷ lệ tử vong.

Thay đổi lối sống

Mặc dù hiện nay có ít nghiên cứu khẳng định vai trò các biện pháp thay đổi lối sống, nhưng một số khuyến cáo sau có thể áp dụng cho bệnh nhân suy tim:

Chế độ ăn: hạn chế muối thường áp dụng trên bệnh nhân suy tim nặng, suy tim tiến triển, lượng muối tiêu thụ nên < 1.500 mg/ngày trên nhóm đối tượng này. Hạn chế uống rượu, mỗi ngày không quá 2 đơn vị chuẩn (bệnh nhân có bệnh cơ tim do rượu nên ngưng rượu hẳn ); ngưng hút thuốc.

Giảm cân trên bệnh nhân béo phì; đánh giá tình trạng dinh dưỡng và suy kiệt do suy tim.

Hoạt động tập luyện: vận động thể lực phù hợp trên bệnh nhân suy tim ổn định làm cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Chế độ luyện tập phải phù hợp với khả năng gắng sức của người bệnh, bắt đầu bằng các hoạt động cơ bắp như đi bộ. Bệnh nhân suy tim nặng được khuyến cáo nghỉ ngơi tại giường.

Tiêm phòng cúm được khuyến cáo trên tất cả bệnh nhân suy tim.

Mang thai làm nặng hơn tình trạng suy tim và nguy cơ cao cho cả mẹ và con, đặc biệt trên bệnh nhân suy tim phân độ NYHA III và IV. Lựa chọn phương pháp ngừa thai tùy theo cơ địa và tiền sử bệnh của bệnh nhân.

Bệnh nhân suy tim nặng nên tránh đến các vùng khí hậu nóng, ẩm; đi du lịch dài ngày hoặc ngồi máy bay lâu vì nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch.

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)

Các nhóm thuốc ƯCMC, thuốc CB và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong và được khuyến cáo với tất cả bệnh nhân suy tim tâm thu trừ trường hợp chống chỉ định hoặc không dung nạp. Nhóm thuốc CTTA được khuyến cáo với bệnh nhân suy tim tâm thu không dung nạp thuốc ƯCMC hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC nhưng không dung nạp thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid do các bằng chứng giảm tỷ lệ tử vong chưa thống nhất giữa các nghiên cứu. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm của Hội Tim mạch châu Âu năm 2016 được trình bày trong Hình 3.5.

Hình 3.5. Lưu đồ điều trị bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm

Các thuốc ƯCMC, thuốc CTTA và thuốc CB nên được bắt đầu với liều thấp sau đó tăng dần liều tới liều đích hoặc liều tối đa dung nạp để giảm tử vong và nhập viện trên bệnh nhân suy tim tâm thu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA và cách xử trí.

Tăng kali máu (K⁺> 5,0 mmol/L) và suy giảm chức năng thận (creatinin máu > 221 µmol/L hoặc MLCT < 30 mL/phút/1,73 m²).

Tăng kali máu và creatinin máu là những tác dụng không mong muốn thường gặp khi sử dụng các thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Trường hợp mức tăng kali, creatinin máu tăng không đáng kể và bệnh nhân không có triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

Ngưỡng tăng kali máu ≤ 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng tới 266 µmol/L (MLCT < 25 mL/phút/1,73 m²) hoặc tăng 50% so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc (tùy theo giá trị nào nhỏ hơn) có thể được chấp nhận khi sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

Trong trường hợp bệnh nhân tăng kali và creatinin trong máu, cân nhắc dừng sử dụng các thuốc có độc tính trên thận (ví dụ: NSAIDs), các thuốc dùng kèm làm tăng kali máu hoặc giảm liều thuốc lợi tiểu nếu không có dấu hiệu của quá tải dịch. Nếu kali và creatinin trong máu của bệnh nhân vẫn tăng mặc dù đã hiệu chỉnh liều các thuốc dùng kèm, thì cân nhắc giảm một nửa liều thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA đang dùng và kiểm tra lại kết quả sinh hóa sau 1 – 2 tuần.

Trong trường hợp kali máu > 5,5 mmol/L; creatinin máu tăng > 100% so với thời điểm trước khi sử dụng thuốc hoặc creatinin máu > 310 µmol/L (MLCT < 20 mL/phút/1,73 m²), nên ngừng sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

Huyết áp thấp

Thông thường, bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA có HA thấp nhưng không có triệu chứng thì không cần thay đổi liều thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA. Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu tụt HA (chóng mặt, đau đầu) hoặc HATT < 90 mmHg, cần phải đánh giá lại phác đồ thuốc ƯCMC hoặc thuốc CTTA.

Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.

Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch thì có thể cân nhắc giảm liều lợi tiểu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc chẹn beta và cách xử trí

Triệu chứng suy tim nặng lên

Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của sung huyết hay quá tải dịch, có thể tăng liều thuốc lợi tiểu hoặc giảm một nửa liều thuốc CB nếu bệnh nhân không đáp ứng khi đã tăng liều thuốc lợi tiểu.

Nếu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, có thể giảm nửa liều thuốc CB và đánh giá lại bệnh nhân sau 1 – 2 tuần. Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng suy tim mức độ nghiêm trọng, có thể ngừng sử dụng thuốc CB và tham khảo ý kiến của chuyên gia.

Nhịp tim chậm

Nếu nhịp tim < 50 lần/phút và các triệu chứng suy tim nặng lên, có thể giảm một nửa liều thuốc CB.

Đánh giá lại nhu cầu sử dụng các thuốc làm chậm nhịp tim khác của bệnh nhân như: digoxin, amiodaron, diltiazem hay verapamil.

Đánh giá điện tâm đồ để loại trừ block tim.

Tham khảo ý kiến chuyên gia.

HA thấp

Nếu bệnh nhân có HA thấp nhưng không xuất hiện triệu chứng thì không cần thay đổi phác đồ thuốc chẹn beta. Trong trường hợp bệnh nhân có HA thấp kèm theo triệu chứng (ví dụ: đau đầu, chóng mặt):

Xem xét nhu cầu sử dụng các thuốc nitrat, thuốc CKCa và các thuốc giãn mạch khác; giảm liều hoặc dừng sử dụng các thuốc này nếu được.

Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu và triệu chứng của quá tải dịch, có thể cân nhắc giảm liều thuốc lợi tiểu.

Một số tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc đối kháng mineralocorticoid.

Nếu K⁺ máu > 5,5 mmol/L hoặc creatinin máu > 221 µmol/L (MLCT < 30 mL/phút/1,73 m²): giảm nửa liều và theo dõi kết quả sinh hóa máu của bệnh nhân.

Nếu K⁺ máu > 6,0 mmol/L hoặc creatinin máu > 310 µmol/L (MLCT < 20 mL/phút/1,73 m²): ngừng sử dụng ngay lập tức và tham khảo ý kiến của chuyên gia.

Khuyến cáo điều trị trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian (HFmrEF) và phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

Hiện nay, chưa có bằng chứng thuyết phục về sử dụng thuốc điều trị suy tim nhằm giảm tỷ lệ tử vong hay nhập viện ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian hoặc bảo tồn. Mặc dù vậy, sử dụng thuốc điều trị suy tim có thể giảm triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

Nên sàng lọc bệnh mắc kèm đối với bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm hoặc bảo tồn để điều trị hoặc can thiệp thích hợp nhằm cải thiện triệu chứng và tiên lượng.

Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu trung gian hoặc bảo tồn có dấu hiệu sung huyết để giảm triệu chứng và dấu hiệu suy tim.

Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm

Bảng 3.13. Một số lưu ý khi lựa chọn thuốc cho bệnh nhân suy tim có bệnh mắc kèm