✴️ Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đạu ngực... Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi (Khuyến cáo 5.1 - Phụ lục 1).

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.

Theo thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm (9) (Bảng II.2).

Bảng II.2. Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm ở trẻ < 5 tuổi theo khu vực trên thế giới (WHO)

Như vậy ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc cao gấp 5 lần các nước phát triển.

Nếu chọn 15 nước có tỷ lệ mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng hàng đầu là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan. Việt Nam đứng thứ 9 (9) (Bảng II.3).

Ước tính tử vong do viêm phổi ở trẻ em < 5 tuổi trên thế giới là 0,26 trẻ/1000 trẻ sơ sinh sống. Như vậy hàng năm có khoảng 1,8 triệu trẻ tử vong do viêm phổi (không kể viêm phổi sơ sinh: Ước tính khoảng 300.000 trẻ sơ sinh viêm phổi tử vong hàng năm) (15).

Sau đây là bảng thống kê 15 nước có tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất (Bảng II.3 và Bảng II.4).

Bảng II.3. 15 nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất

Bảng II.4. 15 nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất

Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại các bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em.

Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23‰ thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp. Như vậy mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi.

 

NGUYÊN NHÂN

Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang  phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 - 35% trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens...) (5,16).

Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi còn có thể do các vi khuẩn Gram  âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus...

Ở trẻ lớn 5 - 15 tuổi có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila...(thường gây viêm phổi không điển hình).

Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A,B, á cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS). Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20 - 30%).

Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp...

 

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang phổi và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện.

Dựa vào lâm sàng

Theo nghiên cứu của TCYTTG viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau: (Khuyến cáo 5.1 -  Phụ lục 1).

Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể do nhiều nguyên nhân. Sốt có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiện nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.

Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi.

Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (Khuyến cáo 5.1 - Phụ lục 1).  Theo TCYTTG ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:

Đối với trẻ < 2 tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút là thở nhanh.

Đối với trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.

Trẻ từ 1 - 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh.

Cần lưu ý: Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ < 2 tháng tuổi phải đếm 2 lần vì trẻ nhỏ thở không đều, nếu cả 2 lần đếm mà nhịp thở đều ≥ 60 lần/phút thì mới có giá trị.

Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện dấu hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực.

Ở trẻ < 2 tháng tuổi nếu chỉ rút lõm nhẹ thì chưa có giá trị vì lồng ngực ở trẻ nhỏ lứa tuổi này còn mềm, khi thở bình thường cũng có thể hơi bị rút lõm. Vì vậy ở lứa tuổi này khi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu và dễ nhìn thấy) mới có giá trị chẩn đoán (8).

Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang.

Hình ảnh X-quang phổi

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải các trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng  nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết các trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp Xquang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi cần thiết (trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện) (Khuyến cáo 5.2 - Phụ lục 1).

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện)

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí - phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh đồ; xét nghiệm PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây viêm phổi không điển hình như M. pneumoniae, Chlamydia...

Các xét nghiệm này chỉ có thể làm được tại các bệnh viện có điều kiện.

(Khuyến cáo 5.4 và khuyến cáo 5.5 - Phụ lục 1).

 

PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NẶNG NHẸ (THEO PHÂN LOẠI CỦA TCYTTG) 

Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh) 

Trẻ có các dấu hiệu sau:

Ho

Chảy mũi

Ngạt mũi

Sốt hoặc không

Và không có các dấu hiệu sau:

Thở nhanh

Rút lõm lồng ngực

Thở rít khi nằm yên

Và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

Trẻ có các triệu chứng:

Ho hoặc khó thở nhẹ

Sốt

Thở nhanh

Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

Rút lõm lồng ngực

Phập phồng cánh mũi

Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi

Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.

Viêm phổi nặng

Trẻ có các dấu hiệu:

Ho

Thở nhanh hoặc khó thở

Rút lõm lồng ngực

Phập phồng cánh mũi

Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)

Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ

Có ran ẩm hoặc không

X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không

Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...).

Viêm phổi rất nặng

Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng.

Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

Tím tái nặng 

Không uống được

Ngủ li bì khó đánh thức

Thở rít khi nằm yên

Co giật hoặc hôn mê

Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời.

 

ĐIỀU TRỊ

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác.

Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi

Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.

Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. (Khuyến cáo 5.6 - Phụ lục 1).

Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.

Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp.

Theo tuổi và nguyên nhân: 

Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.

Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.

Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... (6).

Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV - AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gramâm và Legionella spp.

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng... thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.

Theo mức độ kháng thuốc:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý...) (6).

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng II.5 - ASTS 2003 - 2004).

Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol...vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Co-trimoxazol (1,4). Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Bảng II.5. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn  thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em

Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả  các trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc

Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 - 10 ngày.

Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày. b)

Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi

Viêm phổi (không nặng):

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trường hợp nặng. (Khuyến cáo 5.8 - Phụ lục 1). Lúc đầu có thể dùng:

Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này.

Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 - 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 - 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày (Khuyến cáo 5.10 - Phụ lục 1). Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng.

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.

Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh beta-lactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.

Viêm phổi nặng:

Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần.

Ampicilin 100 - 150 mg/kg/ngày.

Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 - 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống (Khuyến cáo 5.9 - Phụ lục 1).

Viêm phổi rất nặng:

Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamycin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.

Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ 5 - 10 ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 - 10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 - 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 - 7,5  mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.

Nếu không đỡ hãy đổi hai công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 - 150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần (6).

Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin  5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. 

Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên.

Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:

Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần (12) (Khuyến cáo 5.8 - Phụ lục 1).

Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thường gặp vẫn là  S. pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila... Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:

Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần

Hoặc cephalothin: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần 

Hoặc cefuroxim: 50 - 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần   Hoặc ceftriazon: 50 - 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần.

Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM. (6,12).

Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella... gây viêm phổi không điển hình có thể dùng: 

Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày (13)   Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong một số trường hợp có thể dùng tới 7 - 10 ngày (11). (Khuyến cáo 5.7 - Phụ lục 1).

 

PHÒNG BỆNH

Vệ sinh môi trường nhà ở sạch sẽ.

Tránh đun bếp than, giảm khói bếp, khói thuốc lá trong nhà.

Giảm tỷ lệ mang vi khuẩn ở tỵ hầu, phòng và điều trị kịp thời các trường hợp viêm mũi, họng, cảm cúm...

Tăng cường vệ sinh tay.

Bảo đảm tiêm vaccin phòng bệnh cho trẻ em theo chương trình tiêm chủng. Các vaccin cần thiết để phòng các bệnh đường hô hấp ở trẻ em là  H. influenzae typ b (Hib), ho gà, phế cầu, cúm...

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp