✴️ Erythropoietin
Tên chung quốc tế: Erythropoietin.
Mã ATC: B03X A01.
Loại thuốc: Thuốc kích thích tạo hồng cầu.
Dạng thuốc và hàm lượng
Thuốc nước để tiêm 2000 đvqt/ml; 4000 đvqt/ml; 5000 đvqt/ml; 10000 đvqt/ml.
Dược lý và cơ chế tác dụng
Erythropoietin là một hormon thiết yếu để tạo hồng cầu từ mô dòng hồng cầu trong tủy xương. Phần lớn hormon này do thận sản xuất để đáp ứng với thiếu oxygen mô, một phần nhỏ (10% đến 14%) do gan tổng hợp (gan là cơ quan chính sản xuất ra erythropoietin ở bào thai). Erythropoietin tác dụng như một yếu tố tăng trưởng, kích thích hoạt tính gián phân các tế bào gốc dòng hồng cầu và các tế bào tiền thân sớm hồng cầu (tiền nguyên hồng cầu). Hormon này cũng còn có tác dụng gây biệt hóa, kích thích biến đổi đơn vị tạo quần thể hồng cầu (CFU) thành tiền nguyên hồng cầu.
Epoetin alpha và epoetin beta là những erythropoietin người tái tổ hợp, chứa 165 acid amin. Epoetin và erythropoietin tự nhiên hoàn toàn giống nhau về trình tự acid amin và có chuỗi oligosaccharid rất giống nhau trong cấu trúc hydrat carbon. Phân tử của chúng có nhiều nhóm glycosyl nhưng epoetin alpha và epoetin beta khác nhau về vị trí các nhóm glycosyl. Epoetin có tác dụng sinh học như erythropoietin nội sinh và hoạt tính là 129000 đơn vị cho 1 mg hormon.
Sau khi tiêm khoảng 1 tuần, epoetin làm tăng đáng kể tế bào gốc tạo máu ở ngoại vi. Trong vòng 3 đến 4 tuần, hematocrit tăng, phụ thuộc vào liều dùng. Các tế bào gốc (CFU - GM và CFU - mix) bình thường không phải là những tế bào sản xuất hồng cầu. Như vậy, khi được dùng với liều điều trị, epoetin có thể tác dụng lên cả hai dòng tế bào (dòng hồng cầu và dòng tủy bào).
ở người bệnh thiếu máu do thiếu sắt hoặc do mất máu kín đáo, erythropoietin có thể không gây được đáp ứng hoặc duy trì tác dụng.
Erythropoietin không tác dụng khi uống. Dược động học của erythropoietin tiêm dưới da khác với khi tiêm tĩnh mạch và đường dưới da có ưu điểm hơn vì cho phép duy trì với liều thấp hơn. Sau khi tiêm dưới da 12 - 18 giờ, nồng độ trong huyết thanh đạt mức cao nhất. Nửa đời của thuốc sau khi tiêm tĩnh mạch là khoảng 5 giờ; còn sau khi tiêm dưới da là trên 20 giờ và nồng độ thuốc trong huyết thanh vẫn giữ ở mức cao cho đến giờ thứ 48. Do đó, cách dùng thuốc kinh điển hiện nay cho phần lớn các chỉ định là một tuần 3 lần. Thuốc chuyển hóa ở một mức độ nhất định và một lượng nhỏ thuốc tìm thấy trong nước tiểu.
Chỉ định
Thiếu máu ở người suy thận, kể cả ở người bệnh phải hay không phải chạy thận nhân tạo.
Thiếu máu do các nguyên nhân khác như bị AIDS, viêm khớp dạng thấp.
Trẻ đẻ non thiếu máu và thiếu máu do hóa trị liệu ung thư gây ra.
Ðể giảm bớt truyền máu ở người bệnh bị phẫu thuật.
Chống chỉ định
Tăng huyết áp không kiểm soát được.
Quá mẫn với albumin hoặc sản phẩm từ tế bào động vật có vú.
Thận trọng
Người bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.
Người bệnh tăng trương lực cơ mà không kiểm soát được chuột rút, có tiền sử động kinh,
Người bệnh tăng tiểu cầu.
Có bệnh về máu kể cả thiếu máu hồng cầu liềm, các hội chứng loạn sản tủy, tình trạng máu dễ đông.
Dùng erythropoietin cho các vận động viên bị coi là dùng chất kích thích. Thiếu giám sát của thầy thuốc và không theo dõi tình trạng mất nước trong khi thi đấu đòi hỏi dai sức thì dễ xảy ra các hậu quả nghiêm trọng về sự thay đổi độ quánh của máu, có thể gây tử vong.
Tác dụng của erythropoietin bị chậm hoặc giảm do nhiều nguyên nhân như: thiếu sắt, nhiễm khuẩn, viêm hay ung thư, bệnh về máu (thiếu máu thalassemi, thiếu máu kháng trị liệu, tủy xương loạn sản), thiếu acid folic hoặc thiếu vitamin B12, tan máu, nhiễm độc nhôm.
Thời kỳ mang thai
Hình như erythropoietin nội sinh không qua nhau thai để tới thai. Không có bằng chứng nào cho thấy erythropoietin người tái tổ hợp có qua nhau thai và vào thai. Dùng erythropoietin nhân tạo đó không gây nguy hiểm gì cho thai nhi. Vì thiếu máu và cần thiết truyền máu nhiều lần cũng gây nguy cơ đáng kể cho mẹ và thai nhi, nên lợi ích dùng erythropoietin vẫn trội hơn nguy cơ được biết.
Thời kỳ cho con bú
Erythropoietin không bài tiết vào sữa. Không có nguy cơ uống phải thuốc này qua đường sữa đối với trẻ đang bú mẹ.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Tác dụng không mong muốn tương đối nhẹ và thường phụ thuộc vào liều. Tiêm tĩnh mạch hay gây ra tác dụng phụ hơn tiêm dưới da.
Thường gặp, ADR > 1/100
Toàn thân: Nhức đầu, phù, ớn lạnh và đau xương (triệu chứng giống cảm cúm) chủ yếu ở vào mũi tiêm tĩnh mạch đầu tiên.
Tuần hoàn: Tăng huyết áp, huyết khối nơi tiêm tĩnh mạch, cục đông máu trong máy thẩm tích, tiểu cầu tăng nhất thời.
Máu: Thay đổi quá nhanh về hematocrit, tăng kali huyết.
Thần kinh: Chuột rút, cơn động kinh toàn thể.
Da: Kích ứng tại chỗ, trứng cá, đau ở chỗ tiêm dưới da.
Hiếm gặp, ADR <1/1000
Tuần hoàn: Tăng tiểu cầu, cơn đau thắt ngực.
Vã mồ hôi.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Cần theo dõi hematocrit một cách thường xuyên và điều chỉnh liều theo đáp ứng nồng độ hemoglobin.
Ðể tránh tăng đông máu gây tắc mạch, sau khi đã tiêm thuốc vào tĩnh mạch thì tiêm thêm ngay 10 ml dung dịch muối đẳng trương và tăng liều heparin trong khi chạy thận nhân tạo để phòng huyết khối.
Khi tăng huyết áp tới mức nguy hiểm mà các liệu pháp chống tăng huyết áp không có kết quả thì rạch tĩnh mạch để lấy máu ra có thể kết quả tốt.
Liều lượng và cách dùng
Tác dụng điều trị của erythropoietin phụ thuộc vào liều; tuy nhiên liều cao hơn 300 đơn vị/kg, tuần ba lần không cho kết quả tốt hơn. Liều erythropoietin tối đa an toàn chưa được xác định. Dùng thêm sắt hoặc L - carnitin làm tăng đáp ứng với erythropoietin, do đó có thể giảm liều thuốc cần dùng để kích thích tạo hồng cầu.
Thiếu máu ở người bệnh suy thận mạn tính: Ðiều trị thiếu máu bằng erythropoietin cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của người bệnh nhưng rất tốn kém.
Tiêm tĩnh mạch: Liều ban đầu thường dùng là 50 - 100 đơn vị/kg, tuần ba lần. Cần giảm liều erythropoietin khi hematocrit đạt mức 30% tới 36% hay khi cứ mỗi hai tuần thì hematocrit tăng lên được trên 4%. Nếu sau 8 tuần điều trị mà hematocrit không tăng lên được 5 đến 6% và vẫn thấp hơn mức cần đạt thì cần phải tăng liều. Hematocrit không được tăng cao hơn 36%. Cần tính toán liều theo từng người bệnh; liều duy trì là từ 12,5 đến 525 đơn vị/kg, tuần ba lần. Hematocrit tăng phụ thuộc vào liều, nhưng nếu dùng liều cao hơn 300 đơn vị/kg, tuần ba lần, cũng không cho kết quả tốt hơn. Liều dùng để điều trị thiếu máu ở người bệnh mắc bệnh thận ở giai đoạn cuối là từ 3 đơn vị/kg/liều đến 500 đơn vị/kg/liều, tuần ba lần; bắt đầu với liều thấp rồi tăng dần từng nấc tùy theo đáp ứng huyết học. Liều có thể tăng gấp hai lần liều trước và cách nhau từ 1 đến 2 tuần.
Tiêm dưới da: Erythropoietin thường được dùng với liều ban đầu từ 50 - 100 đơn vị/kg, tuần ba lần. Cần giảm liều erythropoietin khi hematocrit đạt mức 30% tới 36% hay tăng trên 4% trong vòng 2 tuần. Cần phải tăng liều nếu sau 8 tuần điều trị mà hematocrit không tăng được 5 đến 6% và vẫn thấp hơn mức cần đạt. Hematocrit tăng phụ thuộc vào liều nhưng dùng liều cao hơn 300 đơn vị/kg, tuần ba lần cũng không cho kết quả tốt hơn. Cần tính liều theo từng trường hợp; mỗi tháng không nên thay đổi liều quá 1 lần, trừ khi có chỉ định lâm sàng. Có thể giảm liều duy trì mỗi tuần xuống từ 23% đến 52% khi tiêm dưới da hơn là tĩnh mạch (vì thuốc được hấp thu từ đường dưới da chậm hơn). Liều tiêm dưới da để duy trì nồng độ hemoglobin ở mức 9,4 đến 10 g/decilít là từ 2800 đến 6720 đơn vị mỗi tuần; so với 8350 đến 20300 đơn vị mỗi tuần khi tiêm tĩnh mạch.
Erythropoietin có thể tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch; nên dùng đường tĩnh mạch ở người bệnh phải thẩm phân. Tiêm dưới da phải mất nhiều ngày hơn để đạt tới nồng độ hemoglobin cần đạt so với tiêm tĩnh mạch.
Cũng có thể tiêm erythropoietin vào bắp thịt (cơ delta) với liều từ 4000 đến 8000 đơn vị, tuần một lần; hematocrit có thể tăng lên 30% đến 33%. Tiêm bắp ít đau hơn tiêm dưới da.
Liều khuyên dùng ở trẻ: Liều dùng ban đầu là 150 đơn vị/kg tiêm dưới da, tuần 3 lần; nếu hematocrit tăng lên đến mức 35%, giảm liều từng nấc 25 đơn vị/kg/liều và ngừng dùng thuốc nếu hematocrit đạt tới mức 40%. Cách dùng này an toàn và hiệu quả đối với trẻ em suy thận giai đoạn cuối thẩm phân màng bụng.
Ðiều chỉnh liều trong khi thẩm phân
Lọc máu: Erythropoietin được dùng 12 giờ sau khi chạy thận nhân tạo xong.
Thẩm phân phúc mạc: Cách dùng hữu hiệu là dùng thuốc một, hai hoặc ba lần một tuần. Sau khi dùng 2000 đến 8000 đơn vị, mỗi tuần một lần trong thời gian từ 2 đến 10 tháng, trung bình hematocrit tăng lên từ 20% đến 30%. Hoặc có thể dùng liều từ 60 đến 120 đơn vị/kg, tiêm dưới da một tuần hai lần. Liều tiếp sau đó phải dựa theo đáp ứng hemoglobin. Liều cần dùng để duy trì nồng độ hemoglobin ở mức từ 11 đến 11,5 g/decilít là từ 12,5 đến 50 đơn vị/kg, 3 lần/tuần.
Khả dụng sinh học của erythropoietin dùng theo đường tiêm dưới da (22%) gấp 7 lần đường tiêm vào phúc mạc (3%); 3 đến 4 ngày sau khi tiêm dưới da, thuốc vẫn còn trong huyết thanh.
Thiếu máu ở người bệnh điều trị bằng zidovudin
Liều ban đầu được khuyên dùng để điều trị thiếu máu cho người bệnh nhiễm HIV điều trị bằng zidovudin là 100 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da, 3 lần/tuần trong 8 tuần. Nếu sau 8 tuần mà kết quả chưa tốt thì có thể tăng thêm từ 50 đến 100 đơn vị cho mỗi kg, 3 lần/ngày.
Thiếu máu do hóa trị liệu ung thư
Cần phải bắt đầu với liều 150 đơn vị/kg tiêm dưới da, ba lần/tuần. Nếu sau 8 tuần mà kết quả chưa tốt thì có thể tăng liều lên tới mức 300 đơn vị/kg. Dùng liều cao hơn cũng không tăng hiệu quả. Trong quá trình điều trị, nếu hematocrit cao hơn 40% thì phải tạm ngừng dùng erythropoietin cho đến khi hematocrit giảm xuống thấp hơn 36%, sau đó cần giảm 25% liều và điều chỉnh lại.
Người bệnh phẫu thuật
Erythropoietin được chỉ định để điều trị người bệnh thiếu máu (hemoglobin từ 10 đến 13 g/decilít) chuẩn bị phẫu thuật chọn lọc (không phải tim hoặc mạch máu) nhằm giảm nhu cầu phải truyền máu dị gen; hoặc người bệnh có nguy cơ cao mất máu nhiều cần phải được truyền máu trước, trong, và sau phẫu thuật. Liều khuyên dùng là 300 đơn vị/kg/ngày, tiêm dưới da 10 ngày trước khi mổ, vào hôm mổ và 4 ngày sau phẫu thuật. Một cách khác là tiêm dưới da 600 đơn vị/kg, tuần một lần (trước ngày mổ 21, 14, và 7 ngày) thêm liều thứ tư vào hôm mổ. Cần phải bổ sung sắt.
Erythropoietin tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch (300 đơn vị/kg/ngày cho đến khi có đáp ứng thích hợp, sau đó 150 đơn vị/kg, cách một ngày) trong 3 đến 10 ngày, kết hợp với folat, cyanocobalamin, uống hoặc tiêm sắt và tăng cường dinh dưỡng có thể làm hemoglobin hay hematocrit tăng mỗi ngày lên 5% hoặc hơn nữa.
Với những người bệnh bị thiếu máu rất nặng, nguy hiểm đến tính mạng mà không muốn hoặc không thể truyền máu được thì vẫn có thể cho dùng erythropoietin, mặc dù điều này chỉ có ý nghĩa nhân đạo vì không có gì đảm bảo trước là người bệnh có thể hồi phục.
Tương tác thuốc
Dùng các thuốc ức chế men chuyển đồng thời với erythropoietin có thể làm tăng nguy cơ bị tăng kali huyết, đặc biệt ở người bệnh giảm chức năng thận.
Ðộ ổn định và bảo quản
Phải bảo quản dung dịch erythropoietin ở nhiệt độ từ 2 đến 8oC. Không được để đông lạnh hoặc lắc. Nếu dùng không hết liều thì phải vứt bỏ thuốc còn lại nếu lọ chế phẩm erythropoietin đó không chứa chất bảo quản; các lọ thuốc có thể chia làm nhiều liều dùng thì có chứa chất bảo quản và thuốc còn lại trong lọ có thể được dùng tiếp.
Tương kỵ
Chế phẩm erythropoietin được đệm bằng dung dịch natri clorid/ natri citrat đẳng trương có pH là 6,9 0,3.
Không trộn erythropoietin với các thuốc khác.
Không cho thêm erythropoietin vào các dung dịch truyền tĩnh mạch.
Quá liều và xử trí
Giới hạn điều trị của erythropoietin rất rộng. Quá liều erythropoietin có thể gây tăng tác dụng dược lý của hormon. Có thể trích máu tĩnh mạch nếu nồng độ hemoglobin quá cao. Nếu cần, điều trị hỗ trợ thêm.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
