Đại cương gây mê (P1)

ĐỊNH NGHĨA

Gây mê là phương pháp vô cảm nhằm mục đích làm mất tạm thời ý thức cảm giác, các phản xạ, bằng các thuốc mê tác động trên thần kinh trung ương.

Hoặc nói một cách khác là:

Gây mê là một sự nhiễm độc có định lượng, có kiểm soát, một sự nhiễm độc dần dần thuốc mê dẫn đến mất cảm giác tạm thời, mất ý thức và giãn cơ, hồi phục được và không để lạidi chứng.

CƠ CHẾ

Cơ chế một giấc ngủ (giấc mê) không đơn giản. Rất nhiều thuyết, rất nhiều phương án đưa ra để giải thích cho vấn đề này nhưng chưa có cách giải thích nào hoàn toàn thoả đáng. Mặt khác, bản chất của giấc ngủ có lẽ cũng thay đổi ít nhiều tuỳ theo chức năng của các thuốc gây ngủ. Thực sự nếu hiểu được cơ chế giấc ngủ, ta sẽ giải thích được những tác dụng khác nhau của các thuốc gây ngủ ở các mức độ:

Toàn bộ cơ thể.

Hệ thống thần kinh, khi coi hệ thống này hoạt động như một thực thể xác định.

Sau cùng ở mức độ nhỏ nhất là tế bào, thậm chí ở cả các thành phần cấu tạo của tế bào.

Ở mức tế bào

Sự thay đổi về lý - hoá học

Claude Bernord đã nhận thấy ở tất cả các tế bào, thực vật cũng như động vật đều có sự thay đổi về hình dáng của đại thực bào ngay khi chúng chịu tác dụng của thuốc gây mê. Điều này dẫn đến sự hạn chế toàn bộ hoạt động của nguyên sinh chất diễn ra theo bản chất và hình thức thể hiện của nó.

Dưới kính hiển vi, ta có thể nhìn thấy bằng mắt thường sự biến đổi chất này tương đương với sự thay đổi dạng keo trong lòng tế bào.

Sự đông vón thành phần lipid của nguyên sinh chất tế bào nhường chỗ cho sự đông vón của thành phângười protid dưới tác dụng của thuốc gây mê và điều này diễn ra một cách khá phổ biến. Tuy nhiên sự đông vón thành phần protid này lại trở về trạng thái ban đầu trước các thành phần lipid.

Trong thực tế, sự thay đổi này dẫn đến hiện tượng tăng thành phần lipid mà hậu quả là làm tăng độ nhớt của huyết tương. Cuối cùng hiện tượng này làm cản trở hoạt động của các ion trong tế bào, điều này giải thích sự thay đổi hoạt động của tế bào, bất kể chức năng của tế bào đó là như thế nào.

Sự thay đổi về hoá học

Bên cạnh những sự thay đổi về lý - hoá học, còn có những thay đổi thuần tuý về mặt hoá học. Những sự thay đổi này giải thích một phần hiện tượng giảm hoạt động của tế bào, trong đó các hiện tượng cạnh tranh và đối kháng hoá học là lý do của việc giảm hoặc cản trở hoạt động của một vài hệ thống men cơ bản.

Một ví dụ điển hình là hiện tượng ức chế các men Hexokinaza do những thuốc họ Barbitronic, từ đó dẫn đến việc gluxit chuyển hoá thành Triose chứ không phải là Hexose như khi không dùng thuốc.

Sự ức chế

Mặc dù có nhiều cơ chế tạo ra sự ức chế nhưng kết quả đều là việc làm giảm sự tiêu thụ oxy tế bào. Trong một số trường hợp, điều này là tác dụng phụ xảy ra trong gây mê, nhưng trong một số trường hợp khác, đây lại là tác dụng tức thì của thuốc gây mê.

Tuy nhiên, rõ ràng là hiện tượng thiếu oxy tế bào với tư cách là nguyên nhân hay hậu quả của gây mê đã làm thay đổi giới hạn sinh lý của đời sống tế bào.

Đối với bác sỹ chuyên khoa, gây mê có nghĩa là làm giảm đến mức thấp nhất lượng tiêu thụ oxy mà tế bào được cung cấp.

Mức toàn bộ cơ thể

Cần phải xác định vị trí tác dụng chọn lọc của những thuốc gây mê tại vùng thể lưới của thân não.

Các thí nghiệm đã chứng minh rằng sự tác động qua lại giữa hành não và đồi não điều hoà tình trạng thức và ngủ. Dưới tác dụng của thuốc gây mê, hiệu điện thế chọn lọc tại vùng này cũng thay đổi so với ban đầu, mặc dù trước đó không có sự thay đổi điện não đồ tại vùng vỏ não.

Kết quả là người ta có thể làm giảm những hiện tượng ban đầu xác định ở hoạt động của thân não và hành não qua quá trình sinh hoá và hoá hcọ đã được nói tới ở phần trước, điều này diễn ra trước tất cả các tác dụng của thuốc gây mê.

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA GÂY MÊ (THEO GUEDEL)

Nghiên cứu lâm sàng

Đã từ lâu, gây mê đồng nghĩa với việc tạo ra giấc ngủ mong muốn, càng giống giấc ngủ bình thường càng tốt.

Trên lâm sàng nghiên cứu trên một người trưởng thanh khoẻ mạnh và gây mê đơn thuần bằng ether và được theo dõi dưạ trên các yếu tố sau:

Những phản xạ và trương lực cơ.

Vận động hô hấp.

Sự thay đổi về tim mạch.

Biểu hiện của da.

Trương lực cơ:

Được duy trì bởi phản xạ nhận cảm bản thể. Phản xạ này giảm rõ ở đầu giai đoạnIII và sẽ biến mất ở cuối giai đoạn này. Điều này làm mềm, bắt đầu là cơ mặt và cuối cùng là các cơ thắt khi đạt tới giai đoạn nhiễm độc. Khi dừng gây mê, trương lực cơ sẽ diễn ra theo chiều ngược lại.

Phản xạ:

Những nghiên cứu về phản xạ trong cuộc gây mê là nền tảng để có thể những sâu hơn về gây mê.

Tiến trình của những phản xạ này là tăng dần, chúng biến mất theo một thứ tự nhất định và lại xuất hiện theo thứ tự ngược lại khi cuộc gây mê kết thúc.

Các phản xạ nuốt, nôn biến mất dần dần ở cuối giai đoạn thứ II (hoặc giai đoạn kích thích).

Phản xạ thanh quản và đóng nắp thanh môn mất đi muộn hơn, vào giữa giai đoạn III (giai đoạn mê phẫu thuật). Điều này dẫn đến giảm và sau đó là mất phản xạ ho của phế quản.

Các phản xạ phế quản và thanh quản là rất quan trọng, chúng quyết định đến số lượng các tai biến và tai nạn khi gây mê nông. Giai đoạn an toàn của gây mê phẫu thuật là sau khi các phản xạ này biến mất.

Các phản xạ tiết dịch chi phối hoạt động của các tuyến nước mắt, mồ hôi, nước bọt và phế quản sẽ mất đi ở đầu giai đoạn III.

Các phản xạ mắt là dễ theo dõi nhất: phản xạ mi mắt mất đi muộn hơn (ở mức độ 2 của giai đoạn III).

Việc giải thích về sự biến mất của các phản xạ mắt thường là khó khi sử dụng phối hợp thuốc, do hiện tượng giao thoa tác dụng của chúng trên hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm.

Các biểu hiện hô hấp

Các biểu hiện này được đánh giá thông qua nhịp và biên độ của cử động cơ thể. Sự đều đặn của thở ra và hít vào, không có sự ngắt quãng giữa 2 thì này là biểu hiện của giai đoạn mê phẫu thuật. Giai đoạn thở hỗn loạn với nhịp tim và biên độ không đều xuất hiện trước giai đoạn này. Hiên tượng suy thở, đặc biệt là hít vào rất ngắn sau một giai đoạn ngừng thở, thể hiện sự bắt đầu của giai đoạn nhiễm độc.

Biểu hiện về tuần hoàn

Đầu tiên, biểu hiện của hệ tuần hoàn là nhịp tim nhanh không đều, sau đó đều nhưng vẫn còn khá nhanh, huyết áp động mạch trở về bình thường sau khi tăng nhẹ. ở giai đoạn nhiễm độc xuất hiện hiện tượng suy tuần hoàn với mạch nhanh, yếu và không đều, thể hiện một sự truỵ mạch ngoại biên. Một giai đoạn tăng huyết áp ngắn xuất hiện (có lẽ do hiện tượng ứ đọng CO₂) sau đó da trở nên nhợt nhạt, lạnh, tím tái, tuy vẫn còn nhìn thấy tuần hoàn mao mạch.

Biểu hiện ngoài da

Khi gây mê da hồng, khô và ấm, nhưng trong giai đoạn nhiễm độc, da nhợt nhạt, tím tái nhẹ và lạnh, nhất là ở đầu chi.

Như vậy dựa trên những biểu hiện này, Guedel đã xác định 4 giai đoạn của gây mê.

Bốn giai đoạn của gây mê (theo Guedel)

Giai đoạn I (giai đoạn ngấm thuốc hoặc giảm đau).

Bệnh nhân bất tỉnh dần dần.

Sự tập trung ý thức của bệnh nhân trở nên yếu dần.

Bệnh nhân cảm thấy mọi thứ xung quanh chuyển động, nhưng vẫn nhớ được.

Mạch không đều, nhịp tim trong khoảng 110 - 150 lần/phút, huyết áp động mạch tăng.

Các biểu hiện ngoài da bình thường.

Trương lực cơ không thay đổi.

Hô hấp rối loạn, thở ra lâu hơn hít vào.

Điện não đồ thể hiện bệnh nhân còn tỉnh.

Giai đoạn II (giai đoạn kích thích)

Tăng tất cả các phản xạ, đây là giai đoạn nguy hiểm của gây mê.

Khi sử dụng ether, bệnh nhân thường nôn và hiện tượng này chỉ mất đi ở cuối giai đoạn kích thích. Các phản xạ thanh quản và khí quán vẫn còn, có thể dẫn tới phù thanh quản hoặc khí quản, đe doạ đến thiếu oxy cho người bệnh.

Thuốc tiền mê là rất cần thiết để hạn chế hiện tượng này.

Biểu hiện da vẫn bình thường, các biểu hiện về tim mạch và hô hấp cũng như giai đoạn trước, thở nhanh và nhịp tim nhanh không đều.

Mất ý thức và cảm giác, tăng vận động, thể hiện rằng các trung tâm tuỷ bị kích thích không đồng bộ với các trung tâm ở vỏ não.

Đồng tử co nhỏ, mắt chuyển động, trương lực cơ vận nhãn tăng nhẹ.

Giai đoạn III (giai đoạn phẫu thuật), chia ra 4 mức độ:

Mức độ III₁:

Nhãn cầu cử động, đồng tử co.

Mất phản xạ nuốt.

Mất phản xạ mi mắt.

Hô hấp đều có khi nhịp thở chậm.

Mạch, huyết áp động mạch bình thường.

Mức độ III₂:

Nhãn cầu bất động, đồng tử co.

Phản xạ họng, phản xạ nuốt mất.

Hô hấp đều và sâu.

Mạch + huyết áp động mạch bình thường.

Mức độ III₃:

Hô hấp nông (liệt cơ bụng, liệt dần các cơ liên sườn, hoạt động cơ hoành bình thường).

Đồng tử giãn nhẹ.

Phản xạ giác mạc mất, mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm.

Mức độ III₄:

Hô hấp nông không đều (các cơ liên sườn liệt hoàn toàn, hoạt động cơ hoành giảm dần).

Đồng tử giãn to.

Mất phản xạ với ánh sáng.

Mạch tăng nhanh, huyết áp động mạch giảm hơn.

Thấy những dấu hiệu ở mức độ III₄, đòi hỏi phải ngừng sử dụng ether ngay lập tức.

Giai đoạn IV (giai đoạn nhiễm độc thuốc mê)

Hoạt động của các cơ hô hấp ở lồng ngực giảm và dừng lại, chỉ còn cơ hoành hoạt động yếu với những khoảng nghỉ khi hít vào, kéo dài dần ra và ngắt quãng từng hồi.

Đồng tử giãn hết cỡ, mạch nhỏ khó bắt, không đều, huyết áp động mạch giảm nhiều và kẹt.

Tuần hoàn mao mạch giảm, da từ màu hồng sang nhợt nhạt, tím tái, sau đó đột ngột ngừng hô hấp, ngừng tuần hoàn, biểu hiện da tím tái, không còn mạch bẹn, mạch cảnh, không nghe được nhịp tim, không còn chảy máu tại vùng phẫu thuật, đồng tử giãn tối đa, giãn các cơ thắt.

Nếu không dùng thuốc mê ether vẫn vào máu và gây nên nguy hiểm cho bệnh nhân.

Ngay khi dừng thuốc mê, tất cả các dấu hiệu của gây mê xuất hiện trở lại nhưng theo trật tự đảo ngược nhưng việc đào thải ether nhanh hơn nhiều so với việc bão hoà. Trong khoảng 5 - 10 phút, bệnh nhân đã loại thải một nửa lượng ether ngấm vào máu, lượng còn lại sẽ đào thải trong khoảng 12 giờ.

Những dấu hiệu trên có thể dễ dàng thấy ở bệnh nhân gây mê bằng ether đơn thuần và không có tiền mê.

Ngày nay người ta thường phối hợp thuốc để tăng tác dụng mong muốn nhưng không làm tăng tác hại của chúng.