Đánh giá hiệu quả giảm đau của Levobupivacaine phối hợp với Fentanyl qua Catheter ngoài màng cứng sau mổ thay khớp háng (Phần 1)

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá hiệu quả giảm đau và các tác dụng phụ của levobupivacaine phối hợp fentanyl qua catheter ngoài màng cứng sau mổ thay khớp háng.

Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù trên 109 bệnh nhân tại khoa Phẫu thuật-Gây mê hồi sức, bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên từ tháng 11/2018-10/2019. Các bệnh nhân được gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng (NMC) để vô cảm và giảm đau cho phẫu thuật thay khớp háng. Nếu VAS ≥4 thì tiến hành truyền hỗn hợp thuốc giảm đau qua catheter đường NMC. Nhóm L0,125-F: levobupivacaine 0,125% phối hợp fentanyl 2mcg/ml; nhóm L0,0625-F: levobupivacaine 0,0625% phối hợp fentanyl 2mcg/ml. Hiệu quả giảm đau sau mổ, các tác dụng phụ của phương pháp được đánh giá 24 giờ đầu sau mổ.

Kết quả: Tất cả bệnh nhân đều đạt vô cảm tốt trong mổ. Điểm VAS trung bình khi nghỉ và khi vận động của nhóm L0,125%-F luôn thấp hơn nhóm L0,0625%-F tại hầu hết thời điểm theo dõi trong 24 giờ (p <0,05). Không ghi nhận các tác dụng phụ, tai biến và các biến chứng quan trọng.

Kết luận: Hiệu quả giảm đau sau mổ thay khớp háng của levobupivacaine 0,125% phối hợp fentanyl 2mcg/ml tốt hơn levobupivacaine 0,0625% phối hợp fentanyl 2mcg/ml qua catheter ngoài màng cứng và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân.

Từ khóa: gây tê tủy sống kết hợp gây tê ngoài màng cứng, giảm đau ngoài màng cứng, phẫu thuật thay khớp, thay khớp háng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau sau mổ luôn là điều lo lắng, quan tâm nhất đối với bệnh nhân khi phải chấp nhận một ca phẫu thuật. Hậu quả của đau ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phục hồi sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân cũng như đến thành công của phẫu thuật.

Phẫu thuật vùng khớp háng là một phẫu thuật lớn, mức độ đau sau mổ nặng, đặc biệt sẽ tăng lên khi vận động. Vì vậy, vấn đề giảm đau sau mổ được các nhà Gây mê Hồi sức cũng như các nhà phẫu thuật quan tâm rất nhiều. Giảm đau đường ngoài màng cứng là lựa chọn hàng đầu vì phương pháp này đảm bảo hiệu quả giảm đau tốt khi nghỉ và vận động⁽¹⁾.

Trong giảm đau ngoài màng cứng thì nồng độ thuốc tê sử dụng đóng một vai trò rất quan trọng: nếu nồng độ thuốc tê sử dụng càng cao, thì càng có nhiều tác dụng không mong muốn (tụt huyết áp, mạch chậm, đặc biệt ức chế vận động). Để hạn chế tác dụng không mong muốn này, nhiều nghiên cứu đã sử dụng thuốc tê levobupivacaine nồng độ thấp như 0,125% kết hợp với các thuốc họ opioid, gần đây levobupivacaine được nhiều tác giả trên thế giới ưa chuộng và sử dụng trong giảm đau ngoài màng cứng⁽²⁾.

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau của levobupivacaine phối hợp fentanyl qua catheter ngoài màng cứng sau mổ thay khớp háng” với các mục tiêu:

So sánh tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng của levobupivacaine 0,125% phối hợp fentanyl 2mcg/ml và levobupivacaine 0,0625% phối hợp fentanyl 2mcg/ml qua catheter ngoài màng cứng.

Đánh giá ảnh hưởng đối với tuần hoàn, hô hấp và một số tác dụng không mong muốn của hai nhóm nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng tại bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên, thời gian từ 01/ 2019 đến 10/ 2019.

Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân (BN) mổ chương trình dưới gây tê tủy sống và được sử dụng thuốc giảm đau sau mổ theo đường ngoài màng cứng (NMC). Tuổi >18, ASA I, II, III, BN có các bệnh lý hô hấp, nội tiết, đông máu đã được kiểm soát đồng thời chức năng gan, thận, đông máu bình thường.

BN đồng ý hợp tác với thầy thuốc để thực hiện phương pháp giảm đau qua catheter đường NMC thắt lưng, không có chống chỉ định với gây tê tủy sống và NMC.

Tiêu chuẩn loại trừ

Không đặt được catheter NMC, BN có suy gan, suy thận.

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu

Có biến chứng nặng xảy ra trong quá trình gây tê hay phẫu thuật, bn phải mổ lại sớm vì các biến chứng ngoại khoa.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng không mù.

Phương tiện và trang thiết bị

Phương tiện theo dõi và hồi sức: nguồn dưỡng khí, ống nghe tim phổi, máy đo HA động mạch, nhiệt độ, kim luồn 20G, 18G, máy monitor theo dõi: mạch, huyết áp, điện tâm đồ, đo độ bão hòa oxy (pulse oximeter).

Dụng cụ gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng (GTNMC): kim tê tủy sống, bộ GTNMC, hộp đựng dụng cụ gây tê đã vô khuẩn, bơm tiêm điện liên tục, găng tay vô khuẩn.

Thuốc và dịch truyền: Lidocaine 2% 2ml, Levobupivacaine (Chirocain) 0,5% 10ml, Fentanyl 100 mcg (2ml). Thuốc sát khuẩn, cấp cứu, dịch truyền:

Phương thức tiến hành

Chọn bệnh theo tiêu chuẩn nhận và tiêu chuẩn loại:

Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường: thăm khám tiền mê, đặc biệt vùng lưng, cột sống, các chức năng vận động, kiểm tra các xét nghiệm thường qui, các yếu tố đông máu, điện tâm đồ.

Thực hiện phương pháp GTNMC và gây tê tủy sống theo phát đồ hiện hành của khoa.

Sau khi mổ xong, chúng tôi tiến hành giảm đau sau mổ và theo dõi sau mổ:

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) theo thước đo độ đau tương ứng (Hình 1).

Hình 1. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS-Công ty Astra – Zeneca

Cách lượng giá đau: VAS= 1-2 điểm: đau ít; VAS= 2-4 điểm: đau vừa; VAS= 4-6 điểm: đau nhiều; VAS= 6-8 điểm: đau rất nhiều; VAS= 8-10 điểm: đau dữ dội.

Nếu VAS <4 thì theo dõi và đánh giá lại 15 phút/lần.

Nếu VAS ≥4 thì tiến hành truyền hỗn hợp thuốc giảm đau qua catheter đường NMC bằng bơm tiêm điện với liều 4-10ml/ giờ, điều chỉnh theo độ đau của BN (tăng 2ml/lần khi VAS ≥4), đây chính là thời điểm H0 trong nghiên cứu.

Sử dụng hỗn hợp thuốc đối với từng nhóm nghiên cứu như sau:

Nhóm 1 (L0,125-F): dùng hỗn hợp levobupivacaine 0,125% (1ml levobupivacaine 0,5% + 3 ml nước cất) + fentanyl 2 mcg/ml.

Nhóm 2 (L0,0625-F): dùng hỗn hợp levobupivacaine 0,0625% (1 ml levobupivacaine 0,5% + 7 ml nước cất) + fentanyl 2 mcg/ml.

Theo dõi và đánh giá thực hiện giảm đau NMC qua catheter trong 24 giờ đầu.

Thăm khám BN mỗi ngày/ lần cho đến khi ra viện để ghi nhận mức hài lòng của BN và các biến chứng muộn như bí tiểu, đau lưng, đau đầu.

Các thời điểm theo dõi

H0: Ngay trước khi tiêm liều khởi đầu; H15_p, H30_p,H1_, H2_,H4_,H6_,H8_,H16_,H24tương ứng với thời điểm: 15 phút, 30 phút, 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 16 giờ, 24 giờ sau khi thực hiện giảm đau.

Các tiêu chí đánh giá chủ yếu

Mục tiêu 1:

Vị trí chọc, mức phong bế cảm giác đau.

Thời gian khởi phát tác dụng giảm đau.

So sánh điểm đau VAS lúc nghỉ và tỷ lệ% mức độ giảm đau theo phân độ của Oates tại các thời điểm nghiên cứu giữa 2 nhóm.

Điểm đau VAS khi ho, vận động và và tỷ lệ% mức độ giảm đau theo phân độ của Oates tại các thời điểm nghiên cứu giữa 2 nhóm.

Tiêu thụ thuốc tê, thuốc phụ trợ kết hợp:

Thể tích hỗn hợp thuốc tê tiêm liều khởi đầu.

So sánh lượng thuốc tê levobupivacaine sử dụng ở 2 nhóm để giảm đau trong ngày đầu thực hiện giảm đau.

Liều các thuốc phụ trợ dùng để giảm đau ở 2 nhóm nghiên cứu:

Mức độ hài lòng của bệnh nhân khi thực hiện giảm đau ở 2 nhóm nghiên cứu.

Mục tiêu 2:

Ảnh hưởng lên hô hấp:Thay đổi tần số thở tại các thời điểm nghiên cứu, thay đổi SpO2 tại các thời điểm nghiên cứu.

Ảnh hưởng lên tuần hoàn: thay đổi tần số tim, huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu.

Các tác dụng không mong muốn khác: Độ an thần, tỷ lệ nôn và buồn nôn, bí tiểu, ngứa, ức chế vận động chi, biến chứng liên quan đến kỹ thuật catheter NMC (tụ máu NMC, chọc thủng NMC, nhiễm trùng hoặc đứt, tuột catheter).

Các tiêu chí đánh giá khác

Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân.

Đặc điểm gây tê và phẫu thuật: Thời gian gây tê, thời gian phẫu thuật.

Xử lý số liệu

Các số liệu được thu thập và xử lý dựa trên phần mềm SPSS 22.0.

Các số liệu mô tả được trình bày dưới dạng X ± SD hoặc n (%).

So sánh sự khác biệt:

Biến định lượng: sử dụng test T-student để so sánh hai giá trị trung bình của hai nhóm.

Biến định tính: sử dụng test χ² để kiểm định thông qua bảng 2x2, test chính xác Fisher khi có một ô nhỏ hơn 5.

Giá trị p < 0,05 được coi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Hình 2. Lưu đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ

Đặc điểm chung

Sự khác nhau về các đặc điểm về tuổi, cân nặng, chiều cao, BMI và tuổi giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (Bảng 1).

Thời gian phẫu thuật và thời gian vô cảm giữa 2 nhóm là tương tự nhau (Bảng 2).

Các chỉ tiêu đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ

Sau một giờ thực hiện giảm đau, nhóm L0,125-F 100% bệnh nhân đạt mức độ khá trở lên, nhóm L0,0625-F đạt 85,2% (Bảng 3, Hình 3).

Nhóm L0,125-F đạt 100% mức độ giảm đau khá (VAS <3) trở lên khi ho sau 8 giờ, nhóm L0,0625-F phải sau 16 giờ (Bảng 4, Hình 4).

Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI

Đặc điểm	Nhóm L0, 125-F(n=55) X ± SD	Nhóm L0, 0625-F (n=54) X ± SD	Chung (n=109) X ± SD	p
Tuổi (năm) Min - Max	65,1 ± 2,42 62,8-67,5	61,4 ± 2,5 58,9-63,9	63,3 ± 1,75 62,8-65,0	0,29
Cân nặng (kg) Min - Max	57,2 ± 1,14 54,8-59,3	56,9 ± 1,18 54,6-58,9	57,05 ± 0,80 56,2-58,8	0,84
Chiều cao (cm) Min - Max	162 ± 0,76 160-164	161 ± 0,74 160-164	161,9 ± 0,75 161,1-162,6	0,73
BMI (kg/m²) Min - Max	21,8 ± 0,41 20,9-22,5	21,8 ± 0,44 20,9-22,5	21,8 ± 0,28 21,5-22,1	0,99
Nam/Nữ^*	36(65,5)/19(34,5)	33(61,1)/21(38,9)	69(63,3)/40(36,7)	0,63

Bảng 2. Thời gian phẫu thuật, vô cảm

Đặc điểm	Nhóm L0,125-F (n=55) X ± SD	Nhóm L0,0625-F (n=54) X ± SD	Chung (n) X ± SD	p
Thời gian PT (ph) Min-Max	88,36 ± 1,26 85,8-90,8	90,74 ± 1,78 85,5-94,3	89,54 ± 0,76 87,4-91,9	0,28
Thời gian vô cảm (ph) Min-Max	121,54 ± 1,42 118,7-124,5	121,94 ± 1,86 118,2-125,6	121,74 ± 1,20 119,4-123,9	0,86

Hình 3. Điểm đau VAS khi nằm nghỉ, điểm VAS trung bình của nhóm L0,125-F luôn thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm L0,0625-F tại cùng thời điểm nghiên cứu (p <0,05)

Hình 4. Điểm đau VAS khi ho và vận động, sau khi thực hiện giảm đau, điểm VAS khi vận động giảm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với thời điểm H0, (p <0,05)

Bảng 3. Mức độ giảm đau khi nghỉ theo phân độ Oates

Nhóm Thời gian		Nhóm L0, 125-F n (%)	Nhóm L0, 0625-F n (%)	p
H0	TB	37(67,3)	33(61,1)	0,502
H0	Kém	18(32,7)	21(38,9)	0,502
H1	Tốt	50(90,9)	32(59,3)	0,001
	Khá	5(9,1)	14(25,9)
	TB	0	8(14,8)
H4	Tốt	55(100)	47(87,0)	0,077
	Khá	0	7(13,0)
	TB	0	0
H8	Tốt	55(100)	54(100)	>0,05

Bảng 4. Mức độ giảm đau khi ho hoặc vận động theo phân độ Oates

Nhóm Thời gian		Nhóm L0, 125-F n (%)	Nhóm L0, 0625-F n (%)	p
H0	TB	34(61,8)	32(59,3)	0,78
H0	Kém	21(38,2)	22(40,7)	0,78
H1	Tốt	11(20,0)	4(7,4)	0,001
	Khá	35(63,6)	19(35,2)
	TB	9(16,4)	31(57,4)
H4	Tốt	33(60,0)	16(29,6)	0.001
	Khá	20(36,4)	22(40,8)
	TB	2(3,6)	16(29,6)
H8	Tốt	38(69,1)	17(31,5)	0,001
	Khá	17(30,9)	22(40,7)
	TB	0	15(27,8)
H16	Tốt	39(70,9)	23(42,6)	0,003
H16	Khá	16(29,1)	31(57,4)	0,003
H24	Tốt	47(85,5)	29(53,7)	0.001
H24	Khá	8(14,5)	25(46,3)	0.001

Bảng 5. Liều lượng levobupivacaine, fentanyl dùng để giảm đau trong 24 giờ đầu

Nhóm	Nhóm L0,125-F (n) X ± SD	Nhóm L0,0625-F (n) X ± SD	P
Thuốc
Levobupivacaine Min-max	131,81 ± 1,15 130,6-132,9	133,42 ± 0,92 132,5-134,3	0,32
Fentanyl Min-max	217,36 ± 1,41 215,9-218,7	238,33 ± 0,89 237,4-239,2	0,026

Nhóm L0,0625-F có tổng liều fentanyl sau mổ nhiều hơn nhóm L0,125-F (p < 0,05) (Bảng 5).

Bảng 6. Mức độ hài lòng của người bệnh

Nhóm	Nhóm L0, 125-F n (%)	Nhóm L0, 0625-F n (%)	p
Mức độ
Rất hài lòng n (%)	36 (65,5)	27 (50,0)	0,21
Hài lòng n (%)	15 (27,3)	19 (35,2)
Không hài lòng n (%)	4 (7,3)	8 (14,8)
Tổng	55 (100)	54 (100)

Sau 24 giờ giảm đau, bệnh nhân đánh giá rất hài lòng ở nhóm L0,125-F là 65,5%, nhóm L0,0625-F là 50% (Bảng 6).

Bảng 7. Các tác dụng không mong muốn

Nhóm	Nhóm L0, 125-F n (%)	Nhóm L0, 0625-F n (%)	P
Tác dụng phụ
Nôn - buồn nôn	6 (10,9)	10 (18,5)	0,50
Bí tiểu	8 (14,5)	9 (16,7)
Ngứa	7 (12,7)	9 (16,7)