ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản là bệnh phế quản mãn tính có sự hiện diện của 3 tình trạng: tắc nghẽn đường hô hấp hồi phục được, viêm đường hô hấp, tăng đáp ứng đường hô hấp.
SINH LÝ BỆNH
Cơ trơn đường hô hấp
Co thắt cơ trơn đường hô hấp được cho là yếu tố quan trọng nhất gây tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính.
Sự giảm đáp ứng giãn cơ cũng góp phần làm tắc nghẽn đường thở.
Yếu tố thần kinh
Sự cân bằng giữa yếu tố co và giãn đường hô hấp cũng liên quan đén hệ thần kinh tự chủ. Khi sự cân bằng này lệch về tăng co thắt dẫn đến hen. Hệ phó giao cảm chiếm ưu thế gây co thắt đường hô hấp. Các sợi thần kinh ly tâm đi theo dây X đến hạch trong đường thở. Sợ sau hạch phóng thích acetylcholin để kích thích thụ thể muscarin và kích thích co thắt cơ trơn đường hô hấp. Các ổ thụ cảm của hệ phó giao cảm được phân ra hai loại (nicotin và muscarin). Ổ thụ cảm nicotin nằm trong thần kinh trung ương, trong tế bào hạch ngoại biên. Ổ thụ cảm muscarin được chia ra M1 nằm ở hạch, M2 nằm ở dây thần kinh X, M3 nằm ở trên các tế bào cơ trơn phế quản. Ổ thụ cảm muscarin nằm phần lớn ở khí quản, phế quản lớn, còn ổ thụ cảm β2 thì nằm ở các phế quản nhỏ. Khi ổ thụ cảm α2, β1 và ổ thụ cảm muscarin bị kích thích thì xảy ra hiện tượng co thắt phế quản do co bóp các cơ trơn của phế quản.
Hệ giao cảm: có tác dụng làm giảm trương lực đường thở. Sự phân bố thần kinh giao cảm trên cơ trơn đường hô hấp ít hơn hệ phó giao cảm. Hệ giao cảm có chất trung gian hoá học là adrenalin. Các ổ thụ cảm được phân ra α1, α2, β1, β2. Ổ thụ cảm β2 nằm trong cơ trơn của phế quản và mạch máu, trên các tuyến nhày, trên liên bào và pneumocyte. Khi ổ thụ cảm α2, β1 và ổ thụ cảm muscarin bị kích thích thì xảy ra hiện tượng co thắt phế quản do co bóp các cơ trơn của phế quản. Khi kích thích ổ cảm thụ β2 thì làm giảm hoặc mất hiện tượng co thắt do giãn cơ trơn.
Ngoài ra, có hệ thần kinh thứ 3-nonadrenergic noncholinergic (NANC) cung cấp thần kinh ly tâm đến đường hô hấp. Oxít nitric là chất ức chế dẫn truyền hệ thần kinh này. Sự gia tăng tương đối trong tác dụng co hay giảm tác dụng giãn trong hệ NANC có thể gây hen (vai trò hệ thần kinh này trong hen cần được nghiên cứu thêm)
Viêm đường hô hấp
Tầm quan trọng của viêm nhiễm trong hen vẫn còn đang bàn cãi. Sự viêm nhiễm chắc chắn xuất hiện ở một số bệnh nhân hen chứ không phải ở tất cả.
Biểu mô đường hô hấp
Có sự phá huỷ biểu mô đường hô hấp ở bệnh nhân hen.
Người ta chia 2 loại hen: Hen cơ địa (atopique) là tình trạng tăng mẫn cảm được biểu hiện bằng việc sản xuất quá mức IgE khi tiếp xúc với dị nguyên. Hen không phải cơ địa (non atopique) là tình trạng mất thăng bằng giữa hai hệ giao cảm và phó giao cảm do tăng quá mức phó giao cảm (co thắt) hoặc giảm số lượng thụ cảm β2 (giãn phế quản) hoặc là tăng hay giảm sự nhạy cảm của ổ thụ cảm α (co thắt phế quản).
Gây mê và tình trạng co thắt của phế quản
Gây mê có thể làm co thắt phế quản
Một số thuốc mê và giãn cơ, dịch keo có thể gây ra các phản ứng dị ứng
Một số chất có thể trực tiếp giải phóng ra histamin (atracurium, dolargan..)
Hít phải hơi khô, lạnh, kích thích cơ học khí quản có thể gây co thắt
Ngược lại một số thuốc mê lại làm giãn phế quản (thuốc nhóm halogen, ketamin)
Thuốc mê tĩnh mạch Ketamin làm giãn phế quản do tác dụng kích thích ổ cảm thụ β2.
Thiopental có tác dụng giải phóng histamin không nên dùng để khởi mê ở bệnh nhân hen.
Propofol không có tác dụng giải phóng histamin.
Droperidol có tác dụng ức chế α.
Thuốc mê họ halogen
Có tác dụng giãn phế quản. Chú ý halothal dễ gây ra loạn nhịp thất, tác dụng này tăng lên khi phối hợp với theophyllin. Isofluran, desfluran có tác dụng giãn phế quản tương đương halothan nhưng khi khởi mê cần tăng liều từ từ vì chúng gây kích thích nhẹ đường hô hấp.
Thuốc giãn cơ
Succinylcholin, atracurium, mivacurium có tác dụng giải phóng histamin. Chú ý các loại giãn cơ hay có phản ứng dị ứng chéo nên khi có dị ứng với thuốc này thì cũng có thể dị ứng với thuốc giãn cơ khác vì thế ở bệnh nhân hen khi dùng giãn cơ phải thử phản ứng trước. Sử dụng thuốc giải giãn cơ cũng phải thận trọng vì prostigmin có tác dụng muscarin gây co thắt.
Thuốc họ morphin
Có tác dụng ngăn ngừa co thắt phế quản do đau. Tuy nhiên, morphin và dolargan có tác dụng giải phóng histamin nên cần tránh. Tốt nhất là dùng fentanyl, alfentanyl.
Thuốc tê
Làm giãn cơ phế quản. Lidocain có tác dụng phòng ngừa co thắt phế quản do tác dụng ức chế phản xạ phó giao cảm, dùng đường tĩnh mạch tốt hơn phun.
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN HEN
Mục đích đánh giá mức độ nặng và khả năng điều trị
Cần hỏi: Tần số cơn xuất hiện, tiền sử có cơn hen, khó thở ngoài cơn, nhiễm trùng hô hấp mới, các yếu tố dễ kích thích cơn hen, phản ứng đối với thuốc gây mê trước đó. Nếu tiền sử có dị ứng với thuốc gây mê cần phải thử phản ứng thuốc trước khi sử dụng.
Thăm khám bệnh nhân và hỏi bệnh giúp bác sĩ gây mê phân loại hen:
Loaị không có triệu chứng, không điều trị. Loại này không đáng ngại nhưng phải chú ý tình trạng tăng kích thích phế quản một cách tiềm tàng.
Loại có ít triệu chứng, đã được điều trị ổn định. Loại này phải đo cung lượng đỉnh. Phải tiếp tục điều trị trước và sau mổ.
Loại có triệu chứng nặng, không ổn định và không được điều trị. Loại này cần phải làm chức năng hô hấp và test giãn phế quản để thử tác dụng của thuốc cường β2 phải điều trị trước mổ và làm liệu pháp tập thở, ho, khạc.
Tốt nhất là hoãn mổ điều trị hết các ổ nhiễm trùng.
CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ
Nhằm tối ưu hoá chức năng hô hấp, làm giảm tối thiểu tình trạng co thắt phế quản, công tác chuẩn bị trước mổ bao gồm:
Đánh giá chức năng hô hấp: đặc biệt khí thở ra (FEV1, FEV1/FVC, lưu lượng đỉnh kỳ thở ra - PEER. So sánh các trị số đó với các trị số bình thường. Bình thường: FEV1>3lít ở nam, 2 lít ở nữ ; FEV1/FVC >70%; PEER > 200 lít/phút (>500 lít/phút ở nam thanh niên). Các giá trị trên chỉ đạt dưới 50% so với giá trị bình thường được đánh giá là bệnh nhân bị hen vừa và nặng. FEV1 so với bình thường chỉ đạt 40% có nguy cơ suy hô hấp sau mổ.
Chụp XQ ngực giúp chẩn đoán bệnh lý sẵn có hay các biến chứng như tràn khí, viêm phổi và suy tim.
Đề nghị bệnh nhân ngừng hút thuốc.
Chữa khỏi các ổ nhiễm trùng ở tai, mũi, họng, phế quản.
Lý liệu pháp.
Điều chỉnh thuốc giãn phế quản và corticoid cho kết quả tối đa.
Cho bệnh nhân dùng một đợt điều trị ngắn corticoid trước mổ để phòng co thắt phế quản trong và sau mổ.
Với bệnh nhân hen có chỉ định mổ cấp cứu khi đang có cơn hen cấp tính thì cần phải có một giai đoạn điều trị tích cực để cải thiện chức năng hô hấp: cho thở ô xy, khí dung thuốc ức chế β và dùng glucocorticoid đường tĩnh mạch.
Ở những ca nặng nên làm khí máu.
TIỀN MÊ
Làm giảm lo lắng của bệnh nhân, tốt nhất là dùng nhóm benzodiazepin. Nên tiếp tục điều trị thuốc giãn phế quản cho đến ngày mổ. Nên cho bệnh nhân dùng corticoid một đợt ngắn trước mổ để ngừa viêm.
KỸ THUẬT VÔ CẢM
Gây tê
Tránh phải dùng các thuốc mê. Không tác động đến khí phế quản. Không phải thông khí nhân tạo. Phải tiền mê tốt để bệnh nhân không lo lắng. Phải gây tê tốt để không phải bổ sung thuốc gây mê. Không nên gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng cao vì có thể làm cường phó giao cảm do hệ giao cảm bị ức chế.
Gây mê
Giai đoạn khởi mê dễ có co thắt phế quản. Propofol, etomidat và fentanyl là thuốc nên lựa chọn. Nếu bệnh nhân có huyết động không ổn định thì dùng ketamin. Cần gây mê sâu vì khi gây mê nông những kích thích do phẫu thuật có thể gây co thắt phế quản. Duy trì mê: dùng thuốc nhóm halogen. Chú ý làm ấm và làm ẩm khí thở vào. Khi co thắt phế quản thì phải điều chỉnh thời gian thở ra dài hơn (I/E=1/3), Vt thấp (≤ 10 ml/kg), tần số 8-10 lần/phút. Lưu ý nhược thán cũng gây co thắt phế quản.
Có thể gặp co thắt phế quản trong quá trình gây mê - phẫu thuật, biểu hiện: tiếng thở rít, áp lực đình thở vào tăng cao, giảm thể tích khí thở ra hoặc sóng tăng chậm trên thán đồ. Xử trí: tăng nồng độ thuốc mê nếu dùng thuốc mê bốc hơi hoặc bổ sung thuốc mê tĩnh mạch. Nếu không hết thở rít, cần xem xét loại trừ các nguyên nhân khác trước khi dùng thuốc điều trị hen: tắc ống nội khí quản do xoắn, đờm rãi; bóng chèn căng quá; đặt ống sâu quá. Bệnh nhân bị OAP, tràn khí khoang màng phổi. Điều trị co thắt phế quản bằng thuốc cường β.dạng khí dung vào nhánh thở vào của vòng thở. Tiêm hydrocortison 1-2mg/kg đặc biệt ở bệnh nhân trước đó đã sử dụng thuốc này.
Thoát mê: Rút nội khí quản khi bệnh nhân thở tốt nhưng ống nội khí quản có thể gây phản xạ do kích thích và gây co thắt phế quản khi giảm độ sâu của gây mê. Để phòng ngừa tái phát co thắt phế quản, tiếp tục cho thở máy ở ICU.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
