Gây mê cho bệnh nhân có bệnh lý hô hấp

I. Đại cương:

Bệnh nhân có bệnh đường hô hấp làm tăng tỷ lệ tai biến hô hấp chu phẫu. Hầu hết các tai biến sau mổ liên quan đến việc thở nông, dãn nở phổi kém, xẹp phổi và nhiễm trùng. Để hạn chế đến mức tối thiểu các tai biến, những bệnh nhân này cần được kiểm tra và tối ưu hóa chức năng phổi trước mổ, bao gồm: tập vật lý trị liệu, điều trị thuốc, đôi khi cần có sự giúp đỡ của các bác sỹ chuyên khoa hô hấp. Phẫu thuật chương trình nên được trì hoãn cho đến khi bệnh nhân đã được chuẩn bị chu đáo.

II. Đánh giá chung:

– Đánh giá tình trạng sức khỏe chung: Phân loại theo ASA sẽ dự kiến được tai biến hô hấp sau mổ.

– Hút thuốc lá: bệnh nhân hút thuốc lá làm giảm khoảng trao đổi khí. Tăng TB hô hấp chu phẫu như xẹp phổi, viêm phổi. Cần ngưng thuốc lá ít nhất 8 tuần để tránh các tai biến này.

Ngưng thuốc lá 12g trước phẫu thuật sẽ giúp thanh thải Nicotin, chất gây co đm vành và làm giảm sự đổi chỗ của CO2 cho O2 trên Hemoglobine.

– Béo phì: Chỉ số khối cơ thể: BMI bình thường 22-28, khi >35 là béo phì nặng.

Những bệnh nhân béo phì có thể gây đặt NKQ khó, xẹp phổi chu phẫu gây thiếu O2, tiền căn ngưng thở khi ngủ làm tăng tổn thương phổi sau mổ. Những bệnh nhân béo phì nên được có chế độ ăn kiên để giảm cân và ổn định đường huyết cũng như huyết áp.

– Vật lý trị liệu: Dạy cho bệnh nhân trong giai đoạn trước mổ cách tống đàm nhớt ra ngoài, làm tăng thể tích phổi trong thời kỳ hậu phẫu thì sẽ giảm được tai biến hô hấp sau mổ.Cách thức gồm có vận động sớm, ho, thở sâu, vỗ rung ngực kết hợp dẫn lưu tư thế.

– Giảm đau: Giảm đau tốt sau mổ rất quan trọng, nó cho phép ho, thở sâu và vận động sớm, giúp tránh ứ đọng chất tiết, suy hô hấp và giảm tỷ lệ mắc viêm phổi sau mổ. GTNMC rất có ích để giảm đau sau mổ vùng ngực và vùng thượng vị, nhưng không phải có sẵn ở mọi nơi. Các thức giảm đau sau mổ nên được thảo luận với bác sĩ phẫu thuật.

– Ảnh hưởng của gây mê:

Ảnh hưởng rất ít hoặc không trong vòng 24g, tuy nhiên nó có thể đẩy bệnh nhân hô hấp hạn chế thành suy hô hấp.

+ Sự lôi kéo đường thở (soi phế quản, đặt NKQ) và kích thích phẫu thuật có thể gây co thắt khí phế quản.

+ Ống nội khí quản trong thế đường vòng không còn chức năng lọc, giữ ẩm, giữ ấm của đường thở trên cho phép sự thâm nhập của yếu tố gây bệnh và làm khô đàm nhớt.

+ Các thuốc mê bốc hơi ức chế phản xạ đường thở dẫn tới thiếu O2 và thừa CO2, khả năng làm sạch chất bài tiết giảm. Dung tích cặn chức năng (FRC: functional residual capacity) giảm và shunt trong phổi tăng. Có những phẫu thuật thay đổi bất lợi gây thiếu O2, đặc biệt hay gặp trong phẫu thuật tán sỏi, nằm đầu thấp và bệnh nhân béo phì.

+ Thông khí áp lực dương gây mất cân bằng giữa thông khí và tưới máu ở phổi nên cần thiết phải tăng nồng độ O2 khí hít vào.

+ Truyền dịch có thể gây phù phổi ở bệnh nhân suy tim.

+ Thuốc dãn cơ có thể còn tác dụng sau khi rút ống NKQ và tại phòng hồi tỉnh có thể tái tác dụng gây ức chế hô hấp ở đường thở trên và tắc nghẽn đường thở có thể xảy ra.

– Thuốc gây mê:

+ Thuốc mê tĩnh mạch như Thiopental, propofol, etomidate gây ngưng thở thoáng qua, ketamin giữ gìn hoạt động hô hấp và duy trì đường thở tốt hơn nhưng gây tăng tiết. Thiopental làm tăng phản ứng đường thở.

+ Thuốc mê hô hấp gây ức chế hô hấp theo thứ tự giảm dần như sau: Enflurane >Desflurane > Isoflurane > Sevoflurane > Halothane. Tuy nhiên Ether thì gây kích thích hô hấp và gây tăng thông khí phút, tăng tiết dịch vị và giảm ho.

+ Atracurium và tubocurare bài tiết histamine và có thể gây co thắt phế quản, tốt nhất nên được tránh dùng ở bệnh nhân suyễn.

+ Thuốc Opioid và Benzodiazepine ức chế cử động hô hấp và phản xạ với thiếu O2, thừa CO2. Morphine có thể gây tăng tiết Histamine và thỉnh thoảng gây co thắt PQ. Những thuốc chống viêm NSAIDS có thể làm suyễn trầm trọng hơn. Pethidine là thuốc dùng cho bệnh nhân suyễn.

– Ảnh hưởng của phẫu thuật:

Việc băng vết mổ vùng bụng trên hay vùng ngực cùng với giới hạn do đau, bệnh nhân sẽ hạn chế cử động của cơ hoành và cơ liên sườn, điều này làm hạn chế thở sâu và tăng TB hô hấp. Phẫu thuật ở chi, ở bụng dưới hoặc ở nông thì ít ảnh hưởng.

Phẫu thuật nội soi có thể lấy đi những khối đặc hay dịch chèn ép lên cơ hoành nhưng khí và dịch có thể tích tụ trên các tạng rỗng và khoang phúc mạc làm tăng sự chèn ép.

Những cuộc mổ kéo dài hơn 3g làm tăng tỷ lệ TB hô hấp.

Sau mổ, chức năng phổi hồi phục về bình thường khoảng 1-2 tuần.

III. Chuẩn bị trước mổ:

1. Đánh giá chung:

Bao gồm tiền căn, khám và cận lâm sàng

– Tiền căn: Hỏi các triệu chứng thở khò khè, ho, đàm, ho ra máu, hoạt động gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở bộc phát vào ban đêm, đau ngực. Chẩn đoán những bệnh phổi mạn tính như suyễn, giãn phế quản thường được biết. Thuốc và tình trạng dị ứng được chú ý, và tiền căn hút thuốc. Những vô cảm trước đó có thể có ích cho kế hoạch chăm sóc.

– Khám: Xem xét kỹ các triệu chứng: xanh tím, khó thở, tần số thở, sự bất đối xứng trong cử động lồng ngực, những vết sẹo, ho và màu sắc của đàm dãi. Gõ và nghe phổi có thể gợi ý vùng xẹp hay vùng đông đặc, dịch màng phổi, phù phổi hay nhiễm trùng phổi. Phì đại tâm thất phải gây phù ngoại vi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh. Hạch cổ có thể gợi ý K phổi…

– Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng cao chứng tỏ có nhiễm trùng và tăng hồng cầu trong thiếu oxy mạn tính. Khí máu động mạch nên được thực hiện ở những bệnh nhân khó thở với sự gắng sức ít và kết quả giải thích trong mối quan hệ với nồng độ oxy khí hít vào. Thiếu oxy hoặc thừa CO2 trước mổ chứng tỏ khả năng cần thông khí điều khiển trong giai đoạn sau mổ tại ICU.

+ Đo chức năng hô hấp, nếu có sẵn sẽ cung cấp những giá trị cơ bản trước mổ: FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong 1s), FVC (dung tích chức năng gắng sức). Khi tỷ lệ FEV1/FVC giảm chứng tỏ bệnh đường thở tắc nghẽn (BT > 0,75), Giảm FVC xảy ra khi có bệnh phổi hạn chế. FEV1 hoặc FVC giảm dưới 70% hoặc tỷ số FEV1/FVC <0,65 thì tỷ lệ tai biến hô hấp sau mổ tăng cao.

+ Xquang ngực giúp xác định tràn dịch, xẹp phổi, đông đặc, nhiễm trùng tiến triển, phù phổi hay 2 trường phổi căng phồng của khí phế thủng.

+ ECG có thể phát hiện P phế, phì đại thất phải (sóng R là chủ đạo ở các chuyển đạo trước tim) hay block nhánh P.

2. Thuốc tiền mê:

Đối với những bệnh nhân có chức năng hô hấp kém thì những thuốc tiền mê cần không được gây ức chế hô hấp. Opioid và Benzodiazepine đều gây ức chế hô hấp nên tốt nhất là nên tránh dùng hoặc sử dụng một cách thận trọng. Nên cung cấp O2 ẩm.
Thuốc kháng Cholinergic (Atropine) có thể làm giảm tiết và khô đường thở nên có thể có ích trước khi dùng Ketamine hay Ether.

3. Các vấn đề đặc biệt của đường thở:

3.1. Chứng sổ mũi:

Hầu hết các nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên mà không gây sốt, không gây ho có thể được phẫu thuật chương trình. Tuy nhiên nếu bệnh nhân có đường hô hấp dưới hoặc phẫu thuật vùng ngực bụng thì nên được hoãn mổ.

3.2. Nhiễm trùng đường hô hấp:

Bệnh nhân có sốt và ho nên được điều trị trước mổ vì nó làm tăng tai biến hô hấp sau mổ. Nếu bệnh nhân phải mổ cấp cứu thì nên cho kháng sinh trước.

3.3 Suyễn:

– Suyễn làm tăng phản ứng đường thở với phù nề, viêm và hẹp do co thắt cơ trơn. Suyễn có đặc thù riêng không giống với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suyễn làm đường thở tăng nhạy cảm với các tác nhân kích thích, và đáp ứng rõ với thuốc dãn PQ (FEV1 tăng lên >12% hoặc hơn 0,2l sau khi dùng thuốc dãn PQ). Những cuộc mổ chương trình thì không nên phẫu thuật nếu bệnh suyễn chưa được kiểm soát tốt. Đối với mổ cấp cứu người gây mê phải đối mặt với suyễn không được kiểm soát tốt hay suyễn nặng. Hội chẩn với bác sĩ hô hấp có thể có ích. Đối với suyễn kiểm soát kém thì một đợt ngắn Steroid có thể cải thiện việc kiểm soát. Nếu bệnh nhân đang điều trị Steroid >10 mg Prednisolon/ ngày thì cần được bổ sung ở giai đoạn chu phẫu.

– Đánh giá chu phẫu: Bệnh được đánh giá bằng tần suất và mức độ co thắt, bao gồm phải nhập viện và vào đơn vị chăm sóc đặc biệt, tiền sử dùng thuốc dãn phế quản (dùng thường xuyên hơn, tăng liều). Bệnh nhân có thể cho biết tình trạng suyễn là tốt hay xấu. Khám thì thấy tiếng khò khè thì thở ra, sử dụng cơ hô hấp phụ và lồng ngực căng phồng.

– Tần suất dòng khí thở ra đỉnh (PEFR: peak expiratory flow rates) nên được xác định trước và sau khi cho thuốc dãn PQ, mặc dù xu hướng của PEFR có ích hơn. Phế dung cơ bản (đo FEV1, FVC) cũng có ích.

– Khí máu đm nên được thực hiện ở những bệnh nhân nặng (thở yếu, gắng sức).

– Trước khi phẫu thuật bệnh nhân cần được điều trị hết khò khè với PEFR cao hơn 80% so với giá trị bình thường hoặc đạt giá trị tốt nhất. Đối với trường hợp suyễn nặng có thể thay đổi từ bình xịt qua khí dung. Liều Steroid qua bình xịt có thể đòi hỏi tăng lên hoặc Corticoid uống có thể cần được khởi đầu 1 tuần trước khi phẫu thuật (Prednisolon 20-40 mg hàng ngày), hội chẩn sớm với bác sĩ hô hấp.

– Quản lý chu phẫu:

Cân nhắc việc đổi chất đối vận β (Salbutamol) từ dạng xịt sang dạng khí dung,cung cấp Salbutamol 2,5-5mg dạng khí dung cùng với thuốc tiền mê.

Nên tránh dùng Aspirine, NSAID và bất kỳ thuốc nào mà bệnh nhân bị dị ứng. Nếu có thể thì nên gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, lựa chọn phương pháp vô cảm xâm lấn tối thiểu để trách gây mê (đặt mask thanh quản). Tuy nhiên, nếu gây mê được đòi hỏi thì việc phối hợp thêm gây tê vùng sẽ giúp giảm được lượng thuốc mê hơi và Corticoid trong mổ cũng như giảm được tai biến hô hấp sau mổ.

Propofol, Ketamine và những thuốc mê bốc hơi là những thuốc làm giãn PQ,tuy nhiên nên tránh dùng Ketamine vì gây tăng tiết nhiều. Sự lôi kéo đường thở nên được giảm ở mức tối thiểu và dưới gây mê phù hợp.

Thông khí điều khiển với thuốc dãn cơ nên được thực hiện ở những thủ thuật lớn, kéo dài. Trong trường hợp tắc nghẽn đường thở nặng, tỷ lệ thông khí cần đủ thấp để thở ra chậm, cần theo dõi ETCO2 vì thông khí với thời gian thở ra kéo dài có thể dẫn tới ưu thán. Atracurium và Tubocurate nên tránh dùng vì chúng gây tăng tiết Histamine. Điều này cũng tương tự đối với Morphine, Pethidine ở những bệnh nhân đang thở khò khè. Thuốc được ưu tiên dùng để khởi mê là Propofol, rocuronium, Fentanyl.

Thuốc dãn cơ tồn dư cần phải được hóa giải hoàn toàn, việc rút ống NKQ có thể tiến hành khi hồi phục thở tự nhiên và đủ cung cấp O2, có thể rút sớm khi bệnh nhân chưa tỉnh để tránh co thắt phế quản tuy nhiên cần cân nhắc với nguy cơ hít chất trào ngược.

– Chăm sóc sau mổ: Các vấn đề chính ở hậu phẫu là việc tăng tiết đàm nhớt, tắc nghẽn đường thở và bội nhiễm phổi, những bệnh lý kèm theo (mức đánh giá ASA).

Giảm đau phù hợp là vấn đề sống còn. Tiếp tục cho bệnh nhân thở O2 ẩm 72g cho các phẫu thuật vùng bụng- ngực. Tiếp tục tập VLTL đến khi bệnh nhân cử động được.

Duy trì cung cấp nước bằng đường TM cho đến khi nào việc uống cung cấp đủ.

Những thuốc điều trị suyễn cần được sử dụng lại ngay. Tạm thời có thể thay thế Steroid đường uống bằng đường TM. Thuốc dãn phế quản có thể chuyển từ dạng xịt sang dạng khí dung nếu bệnh nhân không thể thở sâu hoặc chức năng hô hấp trở nên kém hơn sau phẫu thuật.

Nếu xét thấy việc thất bại cung cấp đủ O2 bằng thông khí tự nhiên thì có thể có thể đòi hỏi phải thông khí hổ trợ tại ICU.

3.4. COPD (chronic obác sĩtructive pulmonary desease): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Vấn đề chính là sự tắc nghẽn đường thở, tăng tiết đàm nhớt và nhiễm trùng tái phát. Phân loại ASA có liên quan tới những tai biến phổi sau mổ.

– Nếu sự đảo ngược được chứng minh bằng phế dung (FEV1/FVC tăng lên sau dùng thuốc dãn PQ), nó được điều trị giống suyễn. Điều trị thử nghiệm 1 tuần bằng Steroid toàn thân nếu việc sử dụng khí dung thất bại để điều trị chứng thở khò khè. Kháng sinh chỉ được sử dụng nếu màu của đàm gợi ý đang có viêm cấp tính. Suy thất P và thất T được điều trị với lợi tiểu. VLTL giúp làm sạch chất tiết và động viên bệnh nhân bỏ thuốc lá.

– Định lượng khí máu động mạch trước mổ ở những bệnh nhân khó thở khi leo lên 1 lầu hoặc những bệnh nhân có phì đại thất P. Những bệnh nhân này cần được thở máy 1-2 ngày ở ICU sau phẫu thuật ở ngực, bụng. Chỉ định thông khí điều khiển tốt nhất là dựa vào khí máu ĐM hoặc bệnh nhân khó thở khi nghỉ ngơi.

– Sự quản lý chu phẫu tương tự như suyễn nhưng tỷ lệ viêm phổi sau mổ cao hơn và đòi hỏi phải điều trị sớm bằng Amoxycillin, trimethoprim hoặc Clary thromycine.

– Sau mổ đòi hỏi phải cung cấp O2 bởi vì bệnh nhân bị thiếu O2 cho hoạt động hô hấp.

3.5. Bệnh phổi hạn chế: Hoặc là bệnh ở bên trong như xơ phổi liên quan tới viêm khớp dạng thấp hoặc bên ngoài như gù vẹo hay béo phì. Sự cung cấp O2 có thể là sai lệch ở mức phế nang hay do cung cấp O2 cho phế nang giảm. Điều trị Corticoid thường cho bệnh lý xơ.

– Bệnh bên trong: Người gây mê cần chú ý sớm, cần đo phế dung, khí máu động mạch, dung tích phổi, định lượng thông khí trước mổ nếu không được làm trong vòng 8 tuần. Giảm PaO2 chứng tỏ là bệnh nặng. bác sĩ hô hấp có thể gợi ý tăng liều Corticoid.

Điều trị Corticoid trước mổ là bắt buộc.
Sau mổ cần cung cấp O2 để duy trì SpO2 >92%, và điều trị sớm nhiễm trùng hô hấp.

– Bệnh bên ngoài: Sự thiếu hụt do hạn chế dẫn tới thở nhanh nông, thường dựa trên sự cử động cơ hoành để đạt hiệu quả, điều này làm rắc rối cho việc thở và làm sạch đàm nhớt sau mổ.

Tập vật lý trị liệu tích cực và giảm đau phù hợp sau mổ là yếu tố sống còn. Bệnh nhân đôi khi cần phải được chăm sóc tại ICU nếu sau mổ bị thiếu O2, mệt hoặc tăng CO2.

3.6. Dãn phế quản và xơ nang:

Cần có một giai đoạn điều trị tích cực trước phẫu thuật với kháng sinh IV, vật lý trị liệu, thuốc dãn phế quản dạng phế dung và 5-10 mg prednisolon / ngày uống nếu bệnh nhân đã dùng Corticoid kéo dài. Điều này cần được hội chẩn với bác sĩ hô hấp của bệnh nhân. Phẫu thuật chương trình cần trì hoãn nếu đang có triệu chứng hô hấp.

Sau mổ cần tiếp tục cho KS IV và VLTL đều đặn đồng thời hội chẩn với bác sĩ hô hấp về các vấn đề hô hấp. Dinh dưỡng phù hợp được tiến hành càng sớm càng tốt.

3.7. Lao phổi: Bệnh nhân lao phổi tiến triển có thể bị suy kiệt, sốt, mất nước. Những chất đàm và máu có thể gây tắc từng phần phổi, nghẹt ống NKQ.

Sự làm ẩm hệ thống thở khi gây mê rất quan trọng và nồng độ khí hít vào có thể cần tăng lên, cung cấp dịch đường TM thích đáng để bù dịch cho bệnh nhân. Thiết bị gây mê phẫu thuật cần phải được tiệt trùng ngay sau phẫu thuật để tránh lây truyền chéo cho bệnh nhân khác.

IV. Kỹ thuật vô cảm:

– Chu phẫu tiếp tục thăm khám lâm sàng kết hợp với theo dõi thích đáng. Cần đánh giá màu sắc của bệnh nhân, kiểu và tần số thở, bắt mạch để xem tần số và lực đập của mạch (mạch thái dương nông hoặc mạch cảnh ngoài). Monitoring bao gồm SpO2, ECG, HA không xâm lấn, ETCO2 (nếu được).

– Xác định SpO2 trước mổ có thể xác định tình trạng oxy ở ngoại vi với O2 khí trời và nồng độ O2 hít vào chu phẫu cần được cung cấp để duy trì nồng độ này. Những bệnh nhân này có nguy cơ tai biến hô hấp cao nên cần duy trì Catheter động mạch để phân tích khí máu đm.

– Lựa chọn pp vô cảm nào đem lại tai biến thấp nhất về hô hấp. Những điều cần cân nhắc sau đây:

Gây tê tại chỗ sẽ tránh được tai biến phổi do gây mê nhưng nó bị giới hạn bởi thời gian tác dụng và chỉ ở một số nơi trên cơ thể (mặt, mắt, chi và trên vùng nông)
Gây tê TS/NMC: Kỹ thuật GTTS/NMC cao sẽ làm yếu cơ liên sườn và kết quả là giảm FVC, tăng nguy cơ xệp phổi và thiếu O2. Không có bằng chứng rõ ràng rằng GT vùng ít tai biến hô hấp hơn gây mê, mặc dù tránh đặt NKQ sẽ giảm được nguy cơ co thắt sau mổ.
GTTS/NMC dưới thấp có thể sử dụng cho các cuộc mổ dưới rốn, chi dưới mặc dù có tổn thương phổi, dưới gây mê thì những cuộc mổ này cũng có nguy cơ tai biến hô hấp thấp. Vì vậy cũng không có sự khác biệt nhiều để lựa chọn giữa hai ppvc này. Khi GT được lựa chọn thì phải bảo đảm bệnh nhân nằm yên trong thời gian dài.
Gây mê bằng Ketamine duy trì được vài phản xạ đường thở và phản xạ ho. Thông khí không bị ức chế nhưng tăng tiết, vì vậy đòi hỏi phải tiền mê bằng Atropine. Không dùng dãn cơ và đặt NKQ, đường thở được giữ nguyên có thể bị nguy hiểm do hít chất ói hay dịch dạ dày trào ngược lên. Vì vậy Ketamine và những thuốc gây mê cơ bản không được dùng cho bệnh nhân có dạ dày đầy. Nó thường được dùng cho các cuộc mổ ở ngoại vi, chi, mặt mà không cần dãn cơ.
Thông khí kiểm soát: Đặt NKQ sử dụng dãn cơ và thông khí kiểm soát là cần thiết ở những cuộc mổ ở đầu, cổ, tai mũi họng. Ở đây đường thở cần phải được chắc chắn khi bắt đầu phẫu thuật còn khi đã phẫu thuật rồi thì khó để thực hiện. Đồng thời khí quản cũng có nhuy cơ bị tràn máu. Tương tự trong các phẫu thuật vùng bụng và ngực đòi hỏi phải được dãn cơ để kiểm soát thông khí và ống nội khí quản giúp bảo vệ khí quản khỏi việc hít những chất trong bụng. Khi bệnh nhân phẫu thuật ở tư thế nằm sấp thì đường vào khí quản khó nên cần được đặt NKQ để kiểm soát hô hấp.
Thông khí tự nhiên với mặt nạ mặt tránh đặt NKQ mặc dù đường thở không được bảo vệ, nếu được thì nên đạt Mask thanh quản không gây kích thích đường thở mà có vài tác dụng bảo vệ đường thở. Kỹ thuật này chỉ được sử dụng cho các cuộc mổ nhỏ ở chi, hoặc ở bề mặt cơ thể trong thời gian ngắn (<2h) khi bệnh nhân có thể thở thoải mái ở tư thế nằm ngữa hay nằm nghiêng. Thông khí tự nhiên kéo dài có thể dẫn tới ức chế hô hấp và lâu tỉnh.

V. Chăm sóc hậu phẫu:

Bệnh nhân có bệnh lý hô hấp làm tăng nguy cơ TB phổi sau mổ, đặc biệt là những người hút thuốc lá, phẫu thuật vùng ngực, bụng. Đường thở dễ bị tổn thương trong vòng 24g và giảm thông khí có thể xảy ra trong 3 ngày.

Ở phòng hồi tỉnh đường thở được giữ nguyên, thông khí phù hợp và chắc chắn được cung cấp O2 trước khi dược chuyển lên trại. Thuốc dãn cơ cần được hóa giải. Nếu bệnh nhân có bất kỳ vấn đề gì thì chuyển đến ICU. Bên cạnh đó bệnh nhân cần được giữ ấm, được cung cấp đủ nước và cân bằng dịch cần được ghi nhận.

1. Liệu pháp oxy:

Sau những cuộc mổ nhỏ, thiếu O2 có thể xảy ra sau 1-2 giờ đầu tiên, vì vậy O2 cần được cung cấp đầy đủ cho đến khi tỉnh táo hẳn và hết tác dụng của thuốc mê.

Những cuộc mổ lớn, thiếu O2 có thể xảy ra đến 3 ngày sau mổ, đặc biệt là ban đêm. Điều này cần chú ý ở những bệnh nhân được dùng Morphine bằng bất cứ đường gì, ở những bệnh nhân có bệnh ở ngực, bệnh tim thiếu máu cục bộ. O2 qua dây mũi cần được cung cấp cho các bệnh nhân trên.

Vài bệnh nhân bị COPD nặng phụ thuộc vào O2 để duy trì hoạt động hô hấp, thiếu O2 cần phải được điều trị ngay lập tức. Những bệnh nhân này nồng độ O2 hít vào cần được theo dõi và đo khí máu động mạch nhắc lại để hướng dẫn liệu pháp Oxy cũng như điều trị toàn diện bệnh nhân.

2. Điều trị đau:

– Giảm đau hiệu quả sẽ làm giảm TB hô hấp sau mổ. Opioid có thể được yêu cầu trong 48-72g cho các phẫu thuật lớn.

Opioid bolus IV có thể được dùng để chống đau ở phòng hồi tỉnh, lúc đó phải theo dõi sự ức chế hô hấp. Có thể dùng liều hướng dẫn tiêm bắp ở phòng bệnh. Truyền TM liên tục cần được theo dõi sát vì nguy cơ ức chế hô hấp rất đáng kể.
Kết hợp Opioid với thuốc đường uống hoặc hậu môn như Paracetamon, NSAID đem lại hiệu quả giảm đau tốt trong khi giảm được tác dụng phụ của Opioid.
Nếu có sẵn, cho bệnh nhân được tự kiểm soát đau (PCA) với Opioid tùy theo nhu cầu để giảm đau. Họ dược giảm đau tốt và có khóa để khống chế liều tối đa để phòng ức chế hô hấp.
Trong khi giảm đau bằng Opioid bệnh cần phải được theo dõi bởi nhân viên y tế được huấn luyện. Những theo dõi bao gồm mạch, huyết áp, SpO2, nhịp thở, ý thức và giảm đau. Protocol có thể được hướng dẫn để đội ngũ y tá trong đơn vị đau ghi nhận và nhận biết khi nào gọi giúp đỡ.

– Giảm đau ngoài màng cứng:

Giảm đau NMC đoạn ngực cho các phẫu thuật vùng ngực bụng đem lại kết quả giảm đau tốt với tai biến hô hấp thấp. Tuy nhiên không có bằng chứng rõ ràng cho thấy giảm đau bằng TNMC là pp giảm đau tốt nhất so với các pp giảm đau khác và nó không thể thực hiện ở khắp mọi nơi.
Sự kết hợp nồng độ thấp thuốc tê và liều thấp thuốc opioid trong dung dịch bơm vào khoang NMC có kết quả giảm đau tốt nhất với tác dụng phụ thấp nhất (giảm ức chế hh của Opioid và độc tính của thuốc tê).

3. Vật lý trị liệu:

Hướng dẫn bệnh nhân trong giai đoạn trước mổ cách đào thải dịch và làm tăng thể tích phổi trong giai đoạn sau mổ sẽ giảm được tai biến hô hấp sau mổ. Cách thức gồm có: ho, thở sâu, vận động sớm, kết hợp vỗ rung ngực với dẫn lưu tư thế

4. Liệu pháp corticoid:

Đối với những bệnh nhân suyễn hoặc COPD nặng thì sẽ có lợi nếu có một đợt dùng Prednisolon 20-40 mg/ngày trong vòng 1 tuần sau mổ. Nên hội chẩn với bác sĩ hô hấp.
Bệnh nhân đã được điều trị Corticoid 6 tháng trước phẫu thuật hoặc được duy trì liên tục trong chế độ điều trị với >10mg Prednisolon/ngày thì được coi là bị suy corticoid thượng thận, đòi hỏi phải được cung cấp Steroid chu phẫu.
Hydrocortisone 100mg cứ 8 giờ được bắt đầu trong lúc tiền mê, 5 ngày tiếp theo sẽ giảm liều dần cho đến liều điều trị hàng ngày của họ (100mg Hydrocortisone IV tương đương với 25 mg Prednisolone đường uống).

5. Phòng thuyên tắc tĩnh mạch:

Xác định phòng nên được bắt đầu trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có nguy cơ và liên tục cho đến khi vận động sớm để phòng thuyên tắc tm sâu và thuyên tắc phổi. Heparine regular dưới da và vớ chống thuyên tắc thường được sử dụng.

6. Dinh dưỡng:

Bệnh nhân có bệnh phổi thường suy dinh dưỡng và yếu, điều này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu, tăng thời gian nằm viện và tăng nguy cơ tử vong. Vì vậy nuôi ăn sớm bằng đường miệng rất quan trọng, nếu điều này bị trì hoãn sau mổ (>5 ngày) thì cần được nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch.

VI. Các vấn đề hô hấp sau mổ:

1. Thở yếu:

Thường được định nghĩa là thở khó và thiếu O₂, có thể do đau, lo lắng, nhiễm trùng, nhiễm toan và thiếu máu do chảy máu. Điều trị ban đầu là chắn chắn đường thở của bệnh nhân và có O₂ ẩm qua mặt nạ mặt. Điều này được hướng dẫn bởi SpO₂ để duy trì nồng độ O₂ ở ngoại biên (SpO₂ > 92%). Sau đó tìm nguyên nhân qua hỏi bệnh, thăm khám, Xquang phổi và điều trị nguyên nhân.

2. Thở khò khè:

Sau mổ đường thở có thể bị ảnh hưởng do tồn dư của gây mê (an thần bằng midazolam hay Opioid), do ói hay do tai biến của phẫu thuật (sau mổ tuyến giáp hay cận giáp) liệt dây TK thanh quản quặt ngược có thể gây liệt dây thanh và tụ máu ở cổ gây chèn ép đường thở. Phẫu thuật thanh quản có thể gây phù đường thở. Xử lý bằng Adrenaline 2-2,5 mg dạng khí dung và Dexamethazone 4-8 mg/IV.

3. Xẹp phổi và viêm phổi:

Sự băng bó vết thương, đau, mất nước, và không vận động dẫn đến suy sụp và xẹp những phần căn bản của phổi trong những giờ đầu sau phẫu thuật và sẽ nhận biết sớm trên phim Xquang ngực. Ho kém có thể gây ứ đọng chất tiết. Điều trị căn bản là giảm đau tốt, O2 ẩm, cân bằng dịch cẩn thận, VLTL và vận động sớm, hút bằng ống soi nhỏ để lấy chất tiết.
Nhiễm trùng và viêm phổi có thể xảy ra. bệnh nhân thường sốt với đàm nhớt có mủ. Đàm nhớt và mẫu máu cần được gửi đi soi, cấy và làm kháng sinh đồ. VLTL được đòi hỏi phải liên tục và cung cấp dịch IV để bù dịch mất do sốt. Sử dụng kháng sinh theo KSĐ và sự phổ biến của các cơ quan nhưng thông thường sử dụng Cefotaxime hoặc Cefuroxime và Gentamycine.

4. Co thắt phế quản:

Có thể là do suyễn từ trước, do hít vào phổi chất ói, máu hoặc tác dụng phụ của thuốc. Phù phổi và thuyên tắc phổi có thể gây co thắt PQ giả.
Bệnh nhân sẽ bị khó thở, thở nhanh, sử dụng cơ hô hấp phụ. Nó khó và tiếng khò khè thì thở ra có thể nghe rõ khi nghe phổi. Xquang ngực có thể giúp ích trong trường hợp tràn khí MP nhưng có thể chỉ ra những vùng xẹp phổi do hít chất trào ngược. Tăng CO2 trong khí máu động mạch chứng tỏ sự mệt mỏi và trụy hô hấp sắp xảy ra.
Điều trị bằng thở O2 nồng độ cao qua Mask, khí dung Salbutamol 2,5-5 mg(nhắc lại mỗi 15ph , trừ khi nhịp tim rất nhanh xảy ra), khí dung Ipratropium bromide (Atrovent) 250-500 mcg/6g và Hydrocortisone 200 mg, thường không cho Theophyline dạng uống, cân nhắc tiêm IV aminophyline (5mg/kg trong 15 phút sau đó truyền liên tục 0,5 mg/kg/giờ). Adrenaline 2,5 mg khí dung có thể thay thế khi không có sẵn Salbutamol. Có thể tiêm bắp 0,5 mg Adrenaline nếu co thắt PQ cực kỳ nặng và có thể được nhắc lại. Suy hô hấp có thể xảy ra nhanh vì vậy cần trang bị để tiền mê, đặt NKQ lại, thông khí xâm lấn nên được chuẩn bị sẵn. Có thể hút khí quản nếu sự hít dịch có nghi ngờ.

5. Phù phổi:

Truyền dịch quá nhiều, nhiễm trùng và suy thất T (điển hình ở bệnh nhân có bệnh tim tắc nghẽn) tất cả đều có thể gây phù phổi.
bệnh nhân khó thở, xanh tím, lạnh ẩm, vã mồ hôi và nhịp tim nhanh. Sùi bọt hồng chứng tỏ phù phổi nặng, khi nghe phổi thấy âm bào thô hoặc khò khè tim. Xquang ngực có hình ảnh đẩy lệch đường giữa, hình cánh bướm, các quai ĐM phồng.
Cho bệnh nhân ngồi dậy, ngưng truyền dịch, thở O2 qua mặt nạ mặt lưu lượng cao, thuốc lợi tiểu đường TM (Furosemid 50mg, cân nhắc đặt sonde tiểu) và nếu HA tâm trương trên 90 mmHg, bơm dưới da GTN (Glycerine trinitrate), tiêm TM diamorhine 2,5-5 mg (hoặc 5-10 mg Morphine) có thể làm giảm tiền gánh nhưng cần theo dõi tác dụng an thần. Nếu các biện pháp trên thất bại thì cho thở CPAP (continuous positive airway pressure) 5-10 cmH₂O thông qua mặt nạ được giữ kín. ECG có thể cho thấy nhồi máu cơ tim chu phẫu và một tiếng thổi mới cho thấy suy giảm van tim cấp tính.

6. Tràn khí màng phổi:

Có thể xảy ra do tai biến phẫu thuật, mổ vùng ngực hoặc thở máy áp lực dương ở những bệnh nhân suyễn hoặc COPD. Bệnh nhân thường thở yếu và than đau vùng ngực bị ảnh hưởng. Tiếng thở vào bị giảm và gõ đục. Nếu nặng hơn thì khí quản bị đẩy lệch, tăng áp lực TM cảnh và trụy tim mạch. Có những dấu hiệu của tràn khí lượng nhiều thì cần dẫn lưu để cứu tính mạng.
Ổn định bệnh nhân và chụp Xquang để chẩn đoán nhưng sẽ không có thời gian để chụp nữa nếu khí tràn ngập 2 phổi. Lập tức chọc kim 14G ở khoang liên sườn thứ 2, đường giữa đòn và sẽ nghe thấy tiếng gió rít khi lồng ngực hết bị chèn ép.
Tràn khí lượng ít (<20% trường phổi) thì theo dõi cho đến khi bệnh nhân ổn định (ngoại trừ bệnh nhân bị chấn thương), tràn khí lượng nhiều thì cần phải dẫn lưu.

7. Thuyên tắc phổi:

Hiếm xảy ra ở phòng hồi tỉnh hơn, có thể do cục máu đông, khí hoặc u gây tắc nghẽn. Mãng thuyên tắc lớn sẽ gây chèn ép tim phổi, mãng nhỏ sẽ gây đau ngực, khó thở, ho ra máu và nhịp tim nhanh. Có thể có các dấu hiệu của nghẽn mạch sâu (DVT: deep vein thrombosis) và tiếng cọ màng phổi. Khí máu điển hình chỉ ra tình trạng thiếu O2, giảm CO2 do tăng thông khí. Xquang ngực hữu ích hơn để loại trừ các chẩn đoán khác (tràn khí MF) và có thể thấy hình ảnh nhồi máu phổi hình nêm. ECG gần nhất cho thấy nhịp xoang nhanh, phì đại thất P và có thể thấy kiểu S1Q3T3.
Điều trị với O2 100% qua mặt nạ mặt, giảm đau với Morphine IV. Cân nhắc việc cho thuốc chống đông heparin IV, cần thảo luận với bác sĩ phẫu thuật vì nguy cơ chảy máu vùng mổ. Một giải pháp để phòng thuyên tắc phổi tái phát là đặt màng lọc ở phía TMCdưới.

8. ARDS:

Xquang cho thấy tình trạng thâm nhiễm phổi diện rộng của phù nề phế nang. Diễn biến nặng nhất trong 24h. Bệnh nhân có thể đòi hỏi phải thông khí cơ học tại ICU với PEEP và nồng độ O2 khí hít vào cao. Steroid không có ích trong giai đoạn sớm.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp

✴️ Gây mê cho bệnh nhân có bệnh lý hô hấp