ĐẠI CƯƠNG
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyền thần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối.
Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu ích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay. Nó là kỹ thuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cột sống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng. Gây tê ngoài màng cứng được sử dụng linh hoạt hơn gây tê tuỷ sống, cho phép người gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũng như để chẩn đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính. Cũng có thể được sử dụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nên làm ổn định huyết động hơn trong quá trình gây mê. Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh hơn.
Gây tê hoặc giảm đau đường ngoài màng cứng làm giảm đáp ứng sinh lý bất lợi do phẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế hệ tim mạch, tổn thương mô, tăng tốc độ chuyển hoá, rối loạn chức năng phổi và hệ miễn dịch). Gây tê ngoài màng cứng vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim và các biến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu động ruột nhanh trở lại; giảm hoạt hoá hệ đông máu.
Gây tê ngoài màng cứng đã có lịch sử phát triển cách đây hơn 100 năm. Sicard và Cathelin là người đầu tiên thực hiện gây tê khoang cùng từ năm 1901. Tác giả thấy việc tiêm dung dịch loãng cocain qua khe cùng có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh hông to ở mức độ nặng và đã đề nghị thực hiện kỹ thuật này trong phẫu thuật. Năm 1920, Fidel Pages Mirave, một phẫu thuật viên, đã mô tả gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng. Năm 1931, Archile Dogliotti đã thực hiện phẫu thuật vùng bụng bằng gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng và sử dụng thuật ngữ “gây tê ngoài màng cứng theo phân đoạn”. Tác giả cho rằng cần ức chế một phạm vi đủ rộng các rễ thần kinh tuỷ bằng dung dịch thuốc tê để đạt được mức độ giảm đau thích hợp. Archile Dogliotti đã mô tả kỹ thuật mất sức cản đột ngột sau khi đầu kim đi qua dây chằng vàng.
Tác giả Aburel, Hingson và Edwards cùng thực hiện gây tê ngoài màng cứng liên tục đầu tiên. Năm 1947 Tuohy giới thiệu kim Tuohy có đầu cong và nòng để giảm nguy cơ bị tắc đầu kim (do tổ chức bịt vào) khi chọc kim gây tê. Manual Martinez Curbelo là người đầu tiên gây tê ngoài màng cứng liên tục ở vùng thắt lưng sử dụng catheter niệu quản luồn qua kim Tuohy. Kim Tuohy đã được cải tiến nhiều trong thời gian qua và vẫn đang được sử dụng phổ biến hiện nay. Catheter ngoài màng cứng đã có sự cải tiến vượt bậc so với catheter niệu quản bằng lụa cỡ 3,5 được Curbelo sử dụng lần đầu năm 1947 (catheter này rất khó khử khuẩn và là nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn). Hiện nay, có nhiều loại catheter được làm từ sợi polymer, teflom, polyethran, hoặc silicon có độ cứng thích hợp, chống xoắn vặn và có khả năng đàn hồi.
Kỹ thuật gây tê tuỷ sống - ngoài màng cứng kết hợp được Dogliotti thực hiện đầu tiên. Năm 1939, Soresi thông báo thực hiện kết hợp gây tê tuỷ sống ngoài màng cứng an toàn trên 200 bệnh nhân. Tác giả sử dụng kim xác định khoang ngoài màng cứng trước, tiêm thuốc tê, sau đó dùng luôn kim này tiến vào khoang dưới nhện, tiêm lượng thuốc tê nhỏ hơn vào khoang dưới nhện. Kỹ thuật này có thể kéo dài thời gian gây tê từ 24 giờ đến 48 giờ. Năm 1979, Curelaru là người đầu tiên mô tả kỹ thuật kết hợp gây tê tuỷ sống ngoài màng cứng nhưng tiêm ở hai khe gian đốt khác nhau. Tới năm 1982, Coates và Mumtaz mô tả kỹ thuật kim xuyên kim “needle -through-needle để gây tê tuỷ sống ngoài màng cứng kết hợp.
Trên thế giới, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được ứng dụng nhiều để kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới. Ở Việt Nam, gây tê ngoài màng cứng cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ những năm 1960. Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng được áp dụng rộng rãi để vô cảm cho mổ và giảm đau sau mổ. Có thể giảm đau đường ngoài màng cứng bằng truyền liên tục (Continuous Epidural Infusion) hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường ngoài màng cứng (Patient Controlled Epidural Analgesia) cho phép kiểm soát tốt đau sau mổ.
Những cải tiến về trang thiết bị, thuốc và kỹ thuật đã làm cho kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng trở nên phổ biến và được ứng dụng linh hoạt hơn. Tính linh hoạt của gây tê ngoài màng cứng nghĩa là nó có thể được sử dụng như một kỹ thuật vô cảm, hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp (có hoặc không lưu catheter) với gây mê nội khí quản để giảm đau trong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng đáy chậu, phẫu thuật vùng bụng và ngực.
SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHOANG NGOÀI MÀNG CỨNG
Khoang ngoài màng cứng là một khoang ảo, kín, giới hạn ở trên là lỗ chẩm, giới hạn dưới là khe cùng, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía bên là cuống nhỏ và lỗ gian đốt, thông với khoang cạnh sống, phía trước là dây chằng dọc sau (hình 1).
Khoang ngoài màng cứng chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch Baston (không van, nối trực tiếp với các tĩnh mạch trong khung chậu và hệ tĩnh mạch Azygos).
Khoang ngoài màng cứng ở phía trước rất hẹp, ở phía sau rộng 1-3 mm, rộng nhất phía sau ở ngang mức L2 tới 5-6 mm.
Thể tích khoang ngoài màng cứng ở người Việt Nam khoảng 120-140 ml, cứ khoảng 1-2 ml thuốc tê lan tỏa được 1 khoang đốt sống.
Áp lực khoang ngoài màng cứng bằng không hoặc âm tuỳ theo vị trí.
Phân vùng cảm giác : Thần kinh chi phối vận động, cảm giác và thần kinh thực vật tới các tạng và da của cơ thể theo phân đoạn, điều này rất có ý nghĩa trong gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng vì điểm chọc kim gây tê thường khác với khoanh tủy cần vô cảm (hình 2). Dựa vào sơ đồ này người gây mê có thể đánh giá được mức độ tê, dự đoán các biến chứng có thể xảy ra.
Gianh giới giữa các đốt da như những đoạn riêng biệt nhưng thực ra có sự chồng lấn giữa hai đoạn lân cận. Một số mốc cơ bản (Hình 3):
Vùng vai do các nhánh đám rối cổ và đám rối cánh tay chi phối
Cơ hoành do các nhánh từ C4 chi phối
Vùng hõm ức bụng do các nhánh từ T8 chi phối
Vùng rốn do các nhánh từ T10 chi phối
Vùng nếp bẹn do các nhánh từ T12 chi phối
Vùng mổ thận do các nhánh từ T7 chi phối
Một số dấu hiệu khác cần biết: nếu bệnh nhân có nhịp chậm tức là mức ức chế đã tới T4 - T5, nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm bằng ngón tay cái được là mức ức chế đã tới C8- T1.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Chỉ định chung
Vô cảm cho phẫu thuật :
Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng như kỹ thuật vô cảm đơn nhất cho các phẫu thuật ở chi dưới, xương chậu và vùng bụng dưới. Cũng có thể vô cảm cho các phẫu thuật vùng ngực và vùng bụng trên bằng gây tê ngoài màng cứng đơn thuần nhưng đòi hỏi phải ức chế lên cao và khó tránh khỏi những tác dụng không mong muốn cũng như sự lo lắng, khó chịu đáng kể của bệnh nhân. Ưu điểm của gây tê ngoài màng cứng so với gây tê tủy sống là khả năng duy trì gây tê liên tục sau khi đặt catheter vào khoang ngoài màng cứng. Do đó, gây tê ngoài màng cứng liên tục thích hợp với các phẫu thuật có thời gian kéo dài.
Giảm đau:
Giảm đau cấp tính: giảm đau cấp tính sau các phẫu thuật ở vùng ngực, vùng bụng, chậu hông và chi dưới; đau do gãy nhiều xương sườn; các tính chất đau cấp ở vùng cổ vai gáy; đau cấp trong zona thần kinh.
Giảm đau trong chuyển dạ đẻ.
Giảm đau trong các bệnh lý đau mạn tính lành tính: đau do kích thích rễ thần kinh; đau trong hẹp ống sống; đau do thoái hóa cột sống; đau do gãy xẹp thân đốt sống; đau trong viêm đa rễ thần kinh do đái đường; đau sau herpes zoster; đau trong hội chứng chi ma (phantom limb syndrome); đau thần kinh ngoại biên; đau do rối loạn thần kinh giao cảm; hội chứng cổ vai cánh tay.
Giảm đau trong các bệnh lý ác tính: đau ung thư, đau do di căn vào xương, đau thần kinh ngoại biên do điều trị hóa chất.
Một số chỉ định vô cảm chuyên biệt
Phẫu thuật ở hông và đầu gối:
Gây tê ngoài màng cứng làm giảm lượng máu mất khi phẫu thuật cố định trong với gãy xương chậu hông; giảm tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối toàn phần.
Phẫu thuật mạch máu chi dưới:
Gây tê ngoài màng cứng cải thiện lưu lượng máu ngoại biên ở bệnh nhân phẫu thuật tái tạo động mạch.
Cắt cụt chi:
Gây tê ngoài màng cứng lưu catheter 48-72 giờ làm giảm tỷ lệ đau “chi ma” sau phẫu thuật cắt cụt chi.
Sản khoa:
Gây tê ngoài màng cứng được chỉ định ở những sản phụ chuyển dạ khó hoặc có nguy cơ cao, như ngôi ngược, thai đôi, tiền sản giật và chuyển dạ kéo dài. Hơn nữa, gây tê vùng để mổ lấy thai còn làm giảm tỷ lệ tử vong ở mẹ so với gây mê toàn thể.
Giảm đau sau mổ vùng ngực và bụng:
Sử dụng thuốc tê nồng độ thấp, thuốc họ opioids hoặc phối hợp cả hai truyền qua catherter ngoài màng cứng có hiệu quả giảm đau cao; làm giảm thiểu ảnh hưởng của phẫu thuật lên dự trữ chức năng tim phổi. Gây tê ngoài màng cứng cho phép bệnh nhân vận động sớm, giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, hợp tác tốt hơn với vận động lý liệu pháp để ngăn ngừa các biến chứng hô hấp sau phẫu thuật.
Gãy xương ức hoặc xương sườn sau chấn thương lồng ngực:
Giảm đau đầy đủ ở những bệnh nhân chấn thương ngực cho phép bệnh nhân thở và ho khạc tốt hơn, thực hiện tốt liệu pháp vật lý trị liệu giúp cải thiện chức năng hô hấp.
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối
Bệnh nhân từ chối.
Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị bằng thuốc chống đông máu:
Việc tiến kim hoặc luồn catheter vào khoang ngoài màng cứng có thể gây chảy máu trong khoang ngoài màng cứng. Những bất thường trong việc tạo cục máu đông có thể dẫn tới máu tụ lớn chèn ép tủy sống và các rễ thần kinh.
Nhiễm khuẩn da vùng chọc kim gây tê:
Gây tê ngoài màng cứng tại vùng da nhiễm khuẩn có thể đưa vi khuẩn vào khoang ngoài màng cứng gây nên những biến chứng nghiêm trọng như viêm màng não tủy hoặc áp xe khoang ngoài màng cứng.
Tăng áp lực nội sọ:
Tai biến chọc thủng màng cứng ở những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ có thể dẫn tới tụt kẹt não.
Hẹp van động mạch chủ hoặc van hai lá mức độ nặng.
Nhiễm khuẩn huyết.
Giảm thể tích tuần hoàn chưa được điều trị:
Việc ức chế hệ thần kinh giao cảm kết hợp với giảm thể tích tuần hoàn chưa được khôi phục có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn.
Chống chỉ định tương đối
Bệnh nhân không hợp tác:
Bệnh nhân động kinh, tâm thần, trẻ nhỏ, khi bệnh nhân không hợp tác sẽ không có vị trí thuận lợi và không đủ an toàn để tiến kim vào khoang ngoài màng cứng.
Các rối loạn thần kinh từ trước:
Bệnh đa xơ cứng có thể là một chống chỉ định vì bất kỳ triệu chứng thần kinh mới nào cũng có thể được gán cho do gây tê ngoài màng cứng.
Các tình trạng “cố định” cung lượng tim:
Gồm hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn (hypertrophic obstructive cardiomyopathy = HOCM), hẹp van hai lá và block nhĩ thất hoàn toàn. Những bệnh nhân có các rối loạn tim mạch này không có khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch ngoại vi (tụt huyết áp) do gây tê ngoài màng cứng. Điều này có thể gây suy sụp hệ tuần hoàn rất khó điều trị.
Các bất thường về giải phẫu cột sống: có thể làm cho kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter không thực hiện được.
Đang điều trị dự phòng heparin liều thấp.
Gây tê ngoài màng cứng ở bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu
Chống chỉ định tuyệt đối gây tê ngoài màng cứng khi đang sử dụng liều cao thuốc chống đông warfarin đường uống hoặc dùng heparin tiêu chuẩn (standard heparin = SH, trọng lượng phân tử trung bình 15000 dalton).
Chống chỉ định tương đối gây tê ngoài màng cứng khi đang sử dụng một phần thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH (Low molecular weight heparin, có trọng lượng phân tử trung bình 6000 dalton) hoặc liều thấp warfarin (INR < 1,5).
Liều tối thiểu heparin (5000 UI) không làm tăng nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng. Nên đợi sau khi tiêm liều heparin tối thiểu 4 giờ mới được đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng. Sau khi đặt hoặc rút catheter ngoài màng cứng 1 giờ không nên tiêm liều heparin tối thiểu này.
Heparin trọng lượng phân tử thấp LMWH: cho phép gây tê ngoài màng cứng sau khi tiêm LMWH 12 giờ; điều này cũng áp dụng khi rút catheter ngoài màng cứng.
Các thuốc NSAID (bao gồm cả aspirin) không làm tăng nguy cơ tụ máu ngoài màng cứng.
Sử dụng 5000 UI heparin chống đông trong phẫu thuật sau khi gây tê tủy sống hoặc ngoài màng cứng được cho là đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, cần quan sát theo dõi cẩn thận sau mổ. Xuất hiện máu trong catheter ngoài màng cứng vẫn còn gây tranh cãi. Có thể trì hoãn phẫu thuật khoảng 12 giờ (nếu trước mổ đông máu bình thường), hoặc trì hoãn tiêm tĩnh mạch heparin sau gây tê ngoài màng cứng 1 giờ.
Đang sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và các thuốc tan huyết khối: tránh gây tê ngoài màng cứng trong vòng 24 giờ, kiểm tra đông máu trước khi gây tê.
Số lượng tiểu cầu: chống chỉ định tương đối khi số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm3.
Nên nghi ngờ máu tụ trong khoang ngoài màng cứng khi bệnh nhân đau lưng dữ dội sau khi gây tê ngoài màng cứng vài giờ hoặc vài ngày hoặc bất kỳ biểu hiện thiếu hụt chức năng thần kinh kéo dài. Bao gồm mất cảm giác, liệt, yếu cơ, rối loạn cơ thắt bàng quang và cơ vòng hậu môn. Cần có sự nghi ngờ cao để kịp thời chẩn đoán khối máu tụ và phẫu thuật giảm ép thần kinh. Tỷ lệ biến chứng thần kinh vẫn rất cao, ngay cả khi được xác định sớm.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
