KỸ THUẬT
Chuẩn bị bệnh nhân
Cần giải thích kỹ cho bệnh nhân để có sự đồng thuận trước khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng tương tự như trước khi thực hiện bất kỳ các kỹ thuật xâm lấn nào. Bệnh nhân cần được giải thích về tác dụng, nguy cơ và các biến chứng liên quan tới gây tê ngoài màng cứng. Cần đánh giá chi tiết trước khi thực hiện kỹ thuật, điều này không nên thực hiện đơn giản hơn so với gây mê nội khí quản. Chú ý đặc biệt tới tình trạng tim mạch của bệnh nhân, các tổn thương van tim hoặc các tình trạng có thể làm suy giảm khả năng đáp ứng tăng cung lượng tim khi giãn mạch trong gây tê ngoài màng cứng. Kiểm tra lưng xem có bất thường về tình trạng cột sống hoặc tổn thương viêm nhiễm nào không. Kiểm tra các xét nghiệm đông máu của bệnh nhân khi có bất kỳ sự nghi ngờ nào đối với liệu pháp đông máu hoặc chống đông máu. INR (hoặc thời gian prothrombin), APTT và số lượng tiểu cầu hoàn toàn trong giới hạn bình thường. Trường hợp nghi ngờ chức năng tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu bình thường cần có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa huyết học.
Chuẩn bị thuốc, phương tiện dụng cụ
Thuốc
Thuốc tê :
Lidocain 2% ống 2ml hoặc ống 2% 10ml, bupivacain (marcain) 0,5% lọ 20ml, hoặc ropivacain (naropin), hoặc levobupivacain.
Thuốc hồi sức cấp cứu :
Midazolam ống 5 mg/1ml
Seduxen ống 10 mg/2ml
Atropin ống 0,25 mg/ml
Ephedrin ống 10 mg/1ml
Adrenalin ống 1 mg/1ml...
Phương tiện và dụng cụ
Chuẩn bị một khay đựng các dụng cụ vô trùng (nếu không có bộ gây tê ngoài màng cứng đóng gói sẵn) gồm:
Kim Tuohy( 20G).
3 bơm tiêm (5ml, 10ml, 20ml).
3 ống lidocain 2%.
2 ống nước cất hoặc chai natriclorua 0,9%.
1 kẹp sát trùng.
Khăn lỗ, bông cầu.
1-2 đôi găng vô trùng.
Cồn Iốt 1% (hoặc betadin), cồn ethylic 700.
Có thể dùng bộ dụng cụ gây tê perifix (để gây tê ngoài màng cứng đơn thuần) hoặc bộ espocan (để gây tê tủy sống ngoài màng cứng kết hợp) được đóng gói vô khuẩn, dùng một lần. Tất cả các dụng cụ và thuốc sử dụng cần được tiệt khuẩn, thuốc sử dụng không có chất bảo quản.
Kim gây tê ngoài màng cứng là một kim đặc biệt, kích cỡ 16 - 18G, dài 8 cm với các vạch đánh dấu cách nhau 1cm, đầu kim làm thành 1 góc nghiêng với độ cong 15 - 300. Kim sử dụng phổ biến nhất là kim Tuohy, đuôi kim được chuyển thành một ống trục trung tâm ở đốc kim. Hầu hết các kim đều có hai cánh được gắn chặt vào đốc kim, hai cánh cho phép kiểm soát tốt hơn khi tiến kim vào khoang ngoài màng cứng (hình 4).
Trước đây sử dụng bơm tiêm thủy tinh có bít tông trượt dễ dàng để xác định khoang ngoài màng cứng. Hiện nay sử dụng phổ biến bộ gây tê ngoài màng cứng đóng gói sẵn có một bơm tiêm nhựa với bít tông rất ít sức cản (hình 5). Các bơm tiêm bình thường không nên sử dụng bởi vì sức cản lớn, khó xác định khoang ngoài màng cứng. Catheter ngoài màng cứng được thiết kế để luồn qua kim, làm bằng nhựa mềm, bền, có một lỗ ở ở tận cùng dây và một số lỗ bên ở đầu xa. Một phin lọc được gắn với đầu nối, khi dầu nối được bóp chặt lại, phần cuối đầu gần catheter nằm trong rãnh của đầu nối. Phin lọc có tác dụng ngăn chặn sự tiêm vô ý các hạt vật chất vào khoang ngoài màng cứng và cũng có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn > 0,2 µm, phin lọc này có trong gói đóng sẵn dùng một lần.
Các phương tiện cấp cứu: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cần được thực hiện ở nơi có các phương tiện kiểm soát đường thở và hồi sinh tim phổi, bóng bóp hoặc máy thở, mask, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản... Có sẵn các phương tiện theo dõi huyết áp động mạch, nhịp tim.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Tư thế bệnh nhân
Gây tê ngoài màng cứng được thực hiện ở tư thế ngồi hoặc tư thế nằm nghiêng (hình 6). Giải thích, động viên bệnh nhân nằm giữ ở tư thế cong: hai đầu gối co vào bụng, đầu gập vào ngực giúp cho các gai sau của cột sống mở rộng tạo thuận lợi cho việc xác định khe liên đốt. Sau khi sát khuẩn vùng chọc kim bằng dung dịch sát khuẩn, trải xăng vô khuẩn, xác định vị trí gây tê.
Tiến hành
Vị trí chọc kim: Có thể gây tê ngoài màng cứng tại bất kỳ vị trí nào của cột sống, thông thường hay chọc đường giữa khe liên đốt L4-L5, L3-L4 với các phẫu thuật tầng dưới ổ bụng, thận tiết niệu và chi dưới; chọc kim ở khe liên đốt T4-T5 cho các phẫu thuật ở ngực, T7-T8, T8-T9, hoặc T9-T10 cho các phẫu thuật ổ bụng.
Kỹ thuật xác định khoang ngoài màng cứng
Khoang ngoài màng cứng là một khoang hẹp, được gọi là khoang ảo, vì màng cứng và dây chằng vàng thường nằm sát nhau. Do đó, khoang ngoài màng cứng cần được xác định khi mặt vát của kim đi qua dây chằng vàng, màng cứng sẽ bị xuyên thủng ngay nếu tiến kim thêm 1 chút. Để xác định khoang ngoài màng cứng, trong nhiều năm qua một số kỹ thuật đã được áp dụng. Tuy nhiên, sử dụng phổ biến nhất hiện nay là kỹ thuật mất sức cản (hình 9) bằng bơm tiêm khi áp lực được ép vào bít tông. Có thể dùng nước muối sinh lý hoặc không khí trong bơm tiêm để các định mất sức cản, hai cách này được sử dụng rộng rãi như nhau.
Kỹ thuật khác để xác định khoang ngoài màng cứng là kỹ thuật “giọt nước treo” (Hanging drop technique). Trong kỹ thuật này, kim chọc qua da như ở kỹ thuật mất sức cản. Khi rút nòng kim ra, đốc kim được bơm đầy nước, ngón trỏ và ngón cái của hai tay (mu tay tì vào lưng bệnh nhân) cầm cánh kim và đẩy nhẹ để tiến kim từ từ vào sâu hơn. Khi đầu kim tiến vào dây chằng vàng tạo áp lực đẩy giọt nước ra như “treo” trên đốc kim (hình 8), khi đầu kim đi vào khoang ngoài màng cứng do có áp lực âm nên hút giọt nước vào trong (hình 9). Kỹ thuật giọt nước hiện nay ít được sử dụng.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng theo đường giữa
Gây tê tại chỗ điểm chọc kim gây tê ở giữa hai mỏm gai sau hai đốt sống liền kề. Tiêm sâu hơn vào đường giữa để gây tê các cấu trúc phía trong. Sử dụng kim 19 G để dẫn đường tại vị trí chọc kim.
Chọc kim gây tê vào vị trí da vừa được kim 19 G dẫn đường, đi qua dây chằng trên gai với chiều vát của kim hướng về phía đầu (hình 10). Tiến kim vào dây chằng liên gai sâu khoảng 2 - 3 cm cho đến khi có cảm nhận rõ ràng việc tăng sức cản và cảm thấy việc tăng sức cản như là kim đi vào dây chằng vàng (thường đẩy kim qua dây chằng liên gai và đi vào dây chằng vàng trước khi lắp bơm tiêm để thử mất sức cản).
Ở mức này, rút nòng kim và lắp bơm tiêm thử mất áp lực vào đốc kim. Nếu như sử dụng mất sức cản bằng nước muối sinh lý thì hút 5-10 ml vào bơm tiêm. Giữ bơm tiêm bằng tay phải (cho người thuận tay phải) với ngón cái tỳ lên bít tông. Ngón cái và ngón trỏ tay trái giữ chặt cánh ở đốc kim, trong khi mu tay trái tựa vào lưng. Tay trái giữ ổn định kim và có tác dụng như một cái “phanh” để ngăn ngừa việc tiến kim không kiểm soát. Sử dụng ngón cái của tay phải để tạo áp lưng dương liên tục vào bít tông khi tiến kim qua dây chằng liên gai vào dây chằng vàng. Khi đầu kim nằm trong dây chằng liên gai có thể mất một chút nước muối vào mô khi tổ chức mô không có mật độ dày đặc, nhưng vẫn luôn có sức cản đáng kể lên bít tông. Đôi khi sự mất sức cản giả này có thể gây ra một số khó khăn trong việc tìm khoang ngoài màng cứng. Khi đầu kim đi vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, vì dây chằng dai và có mật độ dày nhất. Với áp lực dương liên tục lên bít tông, tiến kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua dây chằng vàng và nước muối được tiêm một cách dễ dàng vào khoang ngoài màng cứng, đồng thời ngừng tiến kim (hình 11).
Rút bơm tiêm và luồn nhẹ nhàng catheter qua kim vào khoang ngoài màng cứng. Catheter có đánh dấu chỉ khoảng cách từ đầu dây, cần tiến sâu vào 15-18 cm tính từ đốc kim để đảm bảo đủ chiều dài catheter đã đi vào khoang ngoài màng cứng. Rút kim một cách cẩn thận, đảm bảo catheter không đi ra cùng kim. Dấu vạch trên kim sẽ chỉ độ sâu của kim từ da tới khoang ngoài màng cứng, khoảng cách này sẽ giúp chúng ta xác định độ dài catheter tính từ da. Ví dụ, nếu độ sâu của kim tính từ da vào khoang ngoài màng cứng là 5 cm, catheter cần rút ra để ở mức 10 cm tính từ da để có độ dài 5 cm nằm trong khoang ngoài màng cứng, đây là một độ dài thích hợp.
Kỹ thuật mất sức cản khi sử dụng không khí có một chút khác biệt. Lấy khoảng 5-10 ml không khí vào bơm tiêm, lắp bơm tiêm vào đốc kim khi đầu kim đã đi vào dây chằng liên gai. Kẹp chặt hai cánh của kim bằng ngón cái và ngón trỏ của hai tay. Ấn nhẹ bít tông, nếu có sức cản “bật lại”, tiến kim một cách rất cẩn thận, mu hai bàn tay tựa vào lưng để có sự ổn định. Sau 2-3 mm, ấn nhẹ lại bít tông, quá trình này được lặp lại khi tiến kim một cách cẩn trọng trong mô tổ chức. Sức cản tăng một cách đặc biệt khi kim đi vào dây chằng vàng, cần tiến kim thêm 2 mm, thường có tiếng “lạo xạo” đặc trưng khi kim đi vào dây chằng vàng. Khi đó người thực hiện kỹ thuật phải thực sự chú ý và cẩn trọng, kim chỉ được tiến từng 2 mm một, kim cần dừng lại trước khi nó chạm vào màng cứng. Khi đó khí được tiêm vào khoang ngoài màng cứng một cách dễ dàng. Rút bơm tiêm và luồn catheter như phần trên.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng theo đường bên
Kim được chọc không phải ở đường giữa hai gai sau mà lệch sang bên gai sau 1-2 cm, chiều vát của kim hướng về phía đầu (hình 12). Tiến kim vuông góc với da cho tới khi gặp bản mỏng hoặc cuống nhỏ thì chếch kim lên phía đầu khoảng 300 và chếch so với đường giữa 150 để trượt kim ra khỏi cuống nhỏ, ở mức đó kim sẽ tiếp cận rất gần với dây chằng vàng. Sau đó tiến kim và tìm khoang ngoài màng cứng bằng nghiệm pháp mất sức cản.
Gây tê ngoài màng cứng có thể được thực hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc cột sống thắt lưng và cột sống ngực, cho phép sử dụng cho các phẫu thuật thay đổi từ ngực đến chi dưới. Do các gai sau của cột sống ngực đi chéo vát, đặc biệt ở vùng ngực giữa, kim phải hướng về phía đầu nhiều hơn để đưa kim qua dây chằng liên gai vào khoang ngoài màng cứng (hình 13). Dây chằng ở khu vực này có mật độ thấp hơn và hay có dương tính giả với test mất áp lực. Vì sự đi chéo của các gai sau, khoảng cách từ da tới dây chằng vàng xa hơn, khe liên đốt rất hẹp nên thường gặp phải xương khi tiến kim và đặt catheter ở vùng ngực. Chính vì vậy, nhiều Bác sĩ gây mê thích sử dụng đường bên để gây tê ngoài màng cứng vùng ngực.
Gây tê ngoài màng cứng ngực là một kỹ thuật khó thực hiện hơn so với gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng, chỉ nên thực hiện khi bác sĩ đã có kinh nghiệm và tự tin về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng vùng thắt lưng.
Liều test: tiêm 3ml lidocain 2% với adrenaline1/200.000 (5 µg/ml) để nhận biết có tiêm thuốc vào khoang dưới nhện hay vào mạch máu không. Nếu tiêm vào khoang dưới nhện sẽ thành gây tê tủy sống, còn nếu tiêm vào mạch máu với 15 µg adrenaline nhịp tim sẽ tăng trên 20%. Khi khẳng định đầu kim nằm trong khoang ngoài màng cứng bắt đầu tiêm thuốc.
Một số lưu ý khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng
Gặp xương ở mọi vị trí chọc kim:
Cố gắng gập người hoặc thay đổi tư thế. Nếu vẫn không thành công chuyển sang đi đường bên (nếu đã sử dụng đường giữa).
Không luồn được catheter:
Thử xoay kim nhẹ nhàng để thay đổi hướng chiều vát của kim. Hầu hết các bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng có sẵn đều có đầu định hướng catheter lắp vào đốc kim để giúp cho việc luồn dây được dễ dàng hơn. Nếu vẫn không luồn được catheter, có thể đầu kim không nằm trong khoang ngoài màng cứng. Rút kim, thực hiện lại việc tìm khoang ngoài màng cứng hoặc chuyển vị trí chọc kim. Không rút catheter trở lại khi catheter đã đi qua đầu kim vì nguy cơ đầu kim làm đứt catheter, trở thành dị vật trong khoang ngoài màng cứng.
Dịch chảy ra đốc kim:
Nếu sử dụng nước muối, đợi vài giây xem có ngừng chảy không. Nếu dịch không ngừng chảy, đầu kim đã xuyên thủng màng cứng vào khoang dưới nhện. Rút kim, chuyển sang gây tê ở mức khác. Nếu dịch ngừng chảy ra, tiếp tục như thực hiện kỹ thuật nhưng cần tiêm thuốc tê với những liều nhỏ, tăng dần và quan sát cẩn thận dấu hiệu tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện.
Đau khi luồn catheter:
Một cảm giác như “điện giật” khi luồn catheter không phải là điều không bình thường. Nhưng nếu nó vẫn tồn tại khi luồn catheter có thể do kim hoặc catheter kích thích trực tiếp rễ thần kinh, nên rút lui kim và catheter, chọc kim ở vị trí khác.
Chảy máu ra catheter:
Điều này cho biết catheter đã đi vào tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng. Rút lui catheter 1-2 cm, còn lại ít nhất 2-3 cm nằm trong khoang ngoài màng cứng và bơm rửa bằng nước muối sinh lý. Hút lại để kiểm tra nếu vẫn còn thấy máu chảy ra catheter. Nếu không còn máu chảy ra, có thể sử dụng catheter nhưng cần theo dõi đặc biệt, đảm bảo mọi lúc:
Catheter được hút trước khi tiêm thêm bất cứ liều thuốc tê nào.
Tất cả các liều thuốc được cho liều nhỏ tăng dần.
Bệnh nhân được theo dõi cẩn thận bằng monitor và các dấu hiệu nhiễm độc sớm thuốc tê.
ĐÁNH GIÁ MỨC ỨC CHẾ
Đánh giá mức ức chế cảm giác bằng nghiệm pháp châm kim (pinprick), mức ức chế giao cảm được đo bằng nhiệt độ ở da. Dùng thang điểm Bromage (hình 14) để đánh giá ức chế vận động theo 4 độ: liệt độ 0: bệnh nhân không liệt, vẫn gấp được gối và bàn chân; liệt độ độ 1: bệnh nhân chỉ co được đầu gối (liệt một phần); liệt độ 2: bệnh nhân chỉ co được bàn chân (liệt gần hoàn toàn); liệt độ 3: bệnh nhân không co được gối và bàn chân (liệt hoàn toàn).
CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
Thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim 3-4 đốt sống, tới khoang cạnh sống qua các lỗ liên đốt, phong bế các dây thần kinh chi phối khu vực tương ứng. Thuốc tác dụng lên các dây thần kinh trong khoang cạnh sống, các hạch thần kinh giao cảm cạnh sống, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống.
Thuốc tê ức chế dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách ức chế sự di chuyển qua màng của ion natri qua các kênh natri, do vậy ức chế quá trình tạo điện thế hoạt động. Khoảng 30% thuốc tiêm vào khoang ngoài màng cứng khuếch tán vào máu và dịch não tủy, khoảng 70% nằm lại vùng tiêm và khuếch tán từ từ vào máu (hình 15).
Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng phụ thuộc vào đặc tính của thuốc tê, có hay không phối hợp với adrenalin. Nếu pha adrenalin vào dung dịch thuốc tê sẽ gây co các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng làm chậm hấp thu thuốc nên làm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc tê. Ngoài ra còn phụ thuộc vào tình trạng mạch máu trong khoang ngoài màng cứng. Nếu các mạch máu trong khoang ngoài màng cứng bị xơ hóa cũng làm giảm hấp thu thuốc, nhưng nếu có ứ đọng máu trong các đám rối tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng thuốc tê sẽ bị hấp thu nhanh hơn.
Mức độ mạnh của giảm đau phụ thuộc vào đậm độ thuốc tê sử dụng, các sợi thần kinh có bọc myelin hay không; khi thuốc tê sử dụng có nồng độ thấp chỉ có các sợi giao cảm bị ức chế, dùng nồng độ cao hơn thứ tự bị ức chế là các sợi cảm giác và vận động.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TRONG GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG
Vị trí chọc kim
Sau khi tiêm ngoài màng cứng vùng cột sống thắt lưng, thuốc tê lan tỏa theo cả hai hướng lên trên và xuống dưới với xu hướng lan tỏa lên cao nhiều hơn. Lan tỏa chậm hơn về phía phân đốt L5 - S1 do các rễ thần kinh có kích cỡ lớn.
Sau khi tiêm ngoài màng cứng vùng ngực, thuốc tê lan tỏa đều lên trên và xuống dưới tại vị trí tiêm. Các rễ thần kinh vùng ngực cao và vùng cổ ngấm thuốc tê lâu hơn do kích cỡ lớn. Khoang ngoài màng cứng vùng ngực thường nhỏ và cần một thể tích thuốc tê ít hơn.
Liều lượng
Liều yêu cầu cho giảm đau hoặc gây tê ngoài màng cứng được xác định bởi một số yếu tố nhưng nhìn chung cần 1-2 ml thuốc tê để ức chế một khoanh tủy. Sự lan tỏa của thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng không dự đoán được do kích thước khoang ngoài màng cứng thay đổi và thuốc tê còn thoát ra khoang cạnh sống.
Liều lượng thuốc (số mg thuốc) được tính theo thể tích tiêm vào và nồng độ của dung dịch. Đáp ứng chưa hẳn đã là giống nhau nếu cùng một liều thuốc được tiêm vào nhưng khác nhau về thể tích và nồng độ. Một thể tích lớn hơn của một dung dịch thuốc tê nồng độ thấp hơn sẽ gây ức chế nhiều khoanh tủy hơn nhưng ít ức chế cảm giác và vận động hơn. Các sợi thần kinh giao cảm có đường kính nhỏ nhất, dễ bị ức chế nhất, thậm chí với nồng độ thấp của thuốc tê và mức độ ức chế giao cảm liên quan tới số phân đốt bị ức chế. Với catheter ngoài màng cứng, có thể tiêm liều tăng dần và đây là yếu tố quan trọng để ngăn ngừa ức chế thần kinh giao cảm ở cao gây hạ huyết áp quá mức.
Nhu cầu tiêm nhắc lại liều thuốc tê phụ thuộc vào thời gian tác dụng của thuốc. Liều nhắc lại cần được cho trước khi phạm vi ức chế bị giảm gây đau cho bệnh nhân. Một khái niệm hữu ích là “thời gian giảm bớt ức chế hai phân đốt”. Đây là thời gian từ khi tiêm liều đầu thuốc tê đến thời điểm mà mức ức chế cảm giác tối đa bị giảm hai phân đốt. Khi có sự giảm ức chế hai phân đốt, một nửa liều ban đầu được tiêm vào để duy trì ức chế cảm giác. Thời gian này với lidocain là khoảng 90 - 150 phút, và bupivacain là 200 - 260 phút.
Tuổi, chiều cao và trọng lượng cơ thể
Có sự liên quan giữa tuổi và việc giảm thể tích thuốc tê để đạt được cùng mức ức chế cảm giác, nguyên nhân do giảm kích thước và độ đàn hồi của khoang ngoài màng cứng. Chiều cao của bệnh nhân có sự tương quan với thể tích thuốc tê sử dụng. Vì vậy, người trưởng thành 5ft (152 cm, vì 1ft = 30,48 cm) cần một thể tích thuốc tê thấp hơn trong phạm vi thay đổi (ví dụ 1ml cho mỗi phân đốt cần ức chế), trong khi thể tích lên tới 2ml cho mỗi phân đốt đối với những bệnh nhân cao hơn. Cách an toàn nhất là tiêm những liều tăng dần và theo dõi một cách cẩn trọng trên monitor. Có ít sự tương quan giữa trọng lượng bệnh nhân với thể tích thuốc tê cần tiêm vào, mặc dù ở những bệnh nhân béo phì khoang ngoài màng cứng có thể bị ép nhỏ lại do ảnh hưởng của tăng áp lực ổ bụng, cần một thể tích thuốc tê ít hơn. Hơn nữa, sự ứ máu tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng do hệ tĩnh mạch azygos bị ép có thể làm giảm thể tích khoang ngoài màng cứng, và tăng nguy cơ tiêm vào tĩnh mạch trong khoang ngoài màng cứng. Nguy cơ tương tự với những bệnh nhân có dịch ổ bụng, khối u lớn trong ổ bụng và giai đoạn sau của thai kỳ.
Tư thế
Ảnh hưởng của trọng lực trong khi gây tê theo truyền thống đã được thừa nhận có sự ảnh hưởng tới sự lan tỏa của thuốc tê và do đó ảnh hưởng tới phạm vi ức chế. Ví dụ ở tư thế ngồi phần cột sống thắt lưng và các rễ cùng được ưu tiên ức chế, trong khi ở tư thế nằm nghiêng sang bên, các rễ thần kinh ở bên nằm nghiêng sẽ bị ức chế sâu hơn.
Các thuốc co mạch
Mặc dù việc thêm các thuốc co mạch vào thuốc tê đã cho thấy kéo dài thời gian gây tê trong các kỹ thuật gây tê vùng và tê thấm tại chỗ, hiệu quả của thuốc co mạch trong gây tê ngoài màng cứng còn ít được thống nhất. Với bupivacain, việc thêm adrenalin không cho thấy kéo dài thời gian gây tê, trong khi với lidocain; thêm adrenalin (thường với nồng độ 1:200000) có tác dụng kéo dài thời gian tác dụng của thuốc. Tuy nhiên, thuốc co mạch làm giảm lượng thuốc tê hấp thu vào hệ thống và giảm nguy cơ nhiễm độc.
Kiềm hóa dung dịch thuốc tê
Các dung dịch thuốc tê thành phẩm có pH giữa 3,5 tới 5,5, chứa chất ổn định hóa học và chất kháng khuẩn. Hầu hết các thuốc tê tại chỗ có tính base yếu và ở dạng ion hóa tại pH này. Sự phong tỏa dây thần kinh phụ thuộc vào thuốc tê thâm nhập vào màng lipid của tế bào thần kinh, và thuốc tê ở dạng không ion hóa đi qua màng dễ dàng hơn. Vì vậy, tăng pH dung dịch thuốc tê sẽ làm tăng tỷ lệ dạng không ion hóa của thuốc tê do đó làm tăng tính thấm của màng tế bào thần kinh với thuốc tê và tăng thời gian khởi phát tác dụng của thuốc tê. Thêm dung dịch bicarbonate 8,4% (0,5ml vào mỗi 10ml dung dịch thuốc tê) đã trở nên phổ biến để đạt được thời gian khởi phát nhanh hơn, áp dụng trong phẫu thuật mổ lấy thai khẩn cấp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
