Gây tê tủy sống

Chỉ định

Vô cảm hoặc giảm đau cho các phẫu thuật chi phối bởi từ D4 trở xuống.

1. Trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Các phẫu thuật từ vùng xương chậu xuống hai chi dưới.

2. Phẫu thuật tiết niệu

Hầu hết các phẫu thuật tiết niệu đều có thể tiến hành dưới gây tê tủy sống do gây tê tủy sống hạn chế mất máu và thời gian tê đủ cho mổ.

Các cuộc mổ thận hoặc thượng thận mà đường rạch lên cao cần chú ý mức giảm đau cần thiết tới D6, D7 là vùng cần có sự theo dõi cẩn thận về chức năng tuần hoàn và hô hấp

3. Các phẫu thuật sản phụ khoa

Hiện nay các phẫu thuật sản phụ khoa đều có thể tiến hành tốt dưới gây tê tủy sống. Tuy nhiên cần chú ý đến tai biến gây tụt huyết áp khi gây tê cho phụ nữ có thai hoặc mổ đẻ.

4. Phẫu thuật ở ổ bụng

Phẫu thuật ở tầng bụng dưới: ruột thừa, thoát vị, phẫu thuật vùng tiểu khung, hậu môn trực tràng.
Một số phẫu thuật tầng bụng trên: có thể tiến hành dưới gây tê tủy sống song phải kết hợp với mê toàn thân và phải chú ý biến chứng mạch chậm, hạ huyết áp, suy thở.

5. Gây tê để làm giảm đau:

Hiện nay ít được dùng trừ khi có thể luồn được catheter vào tủy sống nhưng kỹ thuật và phương tiện khó hơn, đòi hỏi theo dõi chặt chẽ hơn. Ngày nay thường áp dụng với tê ngoài màng cứng liên tục.

Chống chỉ định

Dị ứng thuốc tê
Thiếu khối lượng tuần hoàn lớn
Vùng da chọc kim gây tê nhiễm trùng, nhiễm trùng toàn thân nặng
Dị dạng cột sống
Bệnh ưa chảy máu hoặc đang dung thuốc chống đông máu
Bệnh động kinh, bệnh tâm thần
Bệnh tim mạch nặng

Tai biến biến chứng gây tê tủy sống

1. Tụt huyết áp

Nguyên nhân chủ yếu do ức chế hệ giao cảm gây giãn mạch ngoại vi và hậu quả là thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim.

Tụt huyết áp dễ xảy ra hơn đối với các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, mất nước hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ (do có thai, do u), hoặc các bệnh nhân bị cường phó giao cảm do phản ứng với thuốc tê.

Một số ít các trường hợp tụt huyết áp gây ra do ức chế cơ tim như tê tủy sống lên cao. Để đề phòng tụt huyết áp một số tác giả đề nghị nên áp dụng một số các biện pháp như sau:

Không để bệnh nhân thả thõng hai bàn chân khi gây tê ở tư thế ngồi.
Truyền trước khi gây tê cho bệnh nhân lượng dịch bù sinh lý được tính bằng 1ml/kg/giờ x cân nặng bệnh nhân (kg) x số giờ bệnh nhân nhịn trước mổ.
Nếu bệnh nhân có thai cho nằm nghiêng sang trái để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ.
Cho truyền thuốc co mạch ephedrin 30-60mg trước hoặc trong khi gây tê.

Trong các trường hợp tụt huyết áp nặng cần tiến hành hồi sức tuần hoàn đầy đủ:

Bù khối lượng tuần hoàn theo áp lực tĩnh mạch trung ương.
Cho thuốc co mạch và trợ tim khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp.

2. Tê tủy sống toàn bộ

Đây là một biến chứng nặng xảy ra khi bơm nhiều thuốc tê vào tủy sống hoặc gây tê ở quá cao.

Các triệu chứng bao gồm: liệt toàn thân, ngừng thở, tụt huyết áp nặng và thuốc lan lên não gây mất tri giác.

Các biện pháp cấp cứu:

Hô hấp nhân tạo
Truyền dịch, cho thuốc co mạch và trợ tim

3. Hô hấp:

Giảm thở: là biến chứng phổ biến ở các mức gây tê tủy sống cao

Nguyên nhân: phong các sợi vận động cơ bụng và cơ thành ngực
Triệu chứng: Nhip thở không đều, giảm thở, độ bão hòa oxy giảm.
Xử trí: Thở oxy, nhắc bệnh nhân thở

Ngừng thở:

Nguyên nhân: Lưu lượng tuần hoàn giảm, tụt huyết áp sâu hoặc là do tê cao C3, C4 ( tê toàn bộ tủy sống), ức chế thần kinh cơ hoành.
Triệu chứng: Ngừng hô hấp, độ b•o hòa oxy giảm, tím tái, máu vùng mổ đen.
Xử trí: Đặt NKQ, thông khí nhân tạo

4. Thần kinh:

Tổn thương rễ thần kinh
Đau lưng
Đau đầu

Tổn thương thần kinh: có hai nguồn gốc gây tổn thương thần kinh: do kim gây tê chọc vào tổ chức thần kinh hoặc do các chất thuốc tiêm vào dịch não tủy. Các tổn thương này thường xảy ra sớm ngay sau khi chọc kim và bơm thuốc tê, các tổn thương thần kinh thường đi kèm với cảm giác đau chói; do vậy khi chọ và bơm thuốc mà bệnh nhân kêu đau chói phải rút bớt kim tiêm và ngừng bơm thuốc.

Các tổn thương này có thể phục hồi sau 1-12 tuần hoặc có thể thành tổn thương vĩnh viễn.

Ngoài ra có một số tổn thương thần kinh muộn do tắc động mạch sống, viêm màng nhện hay tụ máu chèn ép các tổn thương này khó chẩn đoán và điều trị hơn có thể để lại hậu quả lâu dài.

5. Nhức đầu:

Nguyên nhân được cho là chính nhất do ki gây tê chọc thủng màng cứng và màng nhện gây thoát dịch não tủy ra khoang ngoài màng cứng làm giảm áp lực dịch não tủy mất cân bằng giữa áp lực động mạch và áp lực nội sọ dẫn đến tăng áp lực tưới máu do phù não gây nhức đầu.

Do vậy, để xử trí có một số cách như sau: một số tác giả đề nghị bơm máu tự thân vào chỗ chọc kim gây tê ở khoang ngoài màng cứng bịt chỗ thủng màng cứng các tác giả Pháp ủng hộ giải pháp này, song một số tác giả Anh Mỹ không đồng ý.