Hội Gây mê-Hồi sức Việt nam (VSA)
Gây tê ngoài màng cứng là một trong những phương pháp gây tê trục thần kinh (gây tê ngoài màng cứng, tê ngoài màng cứng kết hợp tê tuỷ sống, tê ngoài màng cứng kết hợp chọc thủng màng cứng không tiêm thuốc, tê tuỷ sống một liều duy nhất, tê tuỷ sống liên tục) được lựa chọn nhiều nhất để giảm đau cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ, sinh con nhờ tính hiệu quả và an toàn của nó (6, 13, 16).
Hướng dẫn này chỉ mô tả về gây tê ngoài màng cứng và các biến thể của nó để giảm đau cho chuyển dạ
MỤC TIÊU:
Nhằm hướng dẫn thực hành dựa trên những đồng thuận mới nhất trên thế giới về kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho chuyển dạ, cũng như cách xử trí tai biến, tác dụng phụ của nó cho các bác sĩ GMHS cân nhắc áp dụng tại Việt nam.
PHẠM VI ÁP DỤNG:
Tất cả các cơ sở y tế có khoa sản đủ điều kiện làm gây tê ngoài ngoài màng cứng do bộ Y tế và các sở Y tế quản lý.
Tất cả các cơ sở y tế khoa sản đủ điều kiện làm gây tê ngoài màng cứng do Quân y và bộ Công an quản lý.
CÁC CỤM TỪ VIẾT TẮT:
TTS: Tê tuỷ sống
GMHS: Gây mê Hồi sức
NMC: Ngoài màng cứng
NNT: Nước não tuỷ
TK: Thần kinh
LAST: Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng
ĐM: Động mạch
TM: Tĩnh mạch
DEP: Chọc thủng màng cứng không tiêm thuốc (Dry Epidural Punture)
CSE: Gây tê NMC kết hợp TTS (Combine Spinal Epidural)
SSS: Gây TTS để giảm đau tiêm liều duy nhất (Single-Shot Spinal analgesia)
NỘI DUNG:
Yêu cầu về nguồn lực tối thiểu để áp dụng gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ
Những điểm quan trọng về giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây tê NMC
Chỉ định gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ
Chống chỉ định tê NMC giảm đau cho chuyển dạ
Chống chỉ định tuyệt đối
Chống chỉ định tương đối
Khám trước khi gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ
Tiến hành gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ
Tác dụng phụ, biến chứng của tê NMC giảm đau cho chuyển dạ và cách xử trí
Gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ ở những sản phụ có tình trạng đặc biệt
Sơ đồ tóm tắt hướng dẫn thực hành gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ
Phụ lục
Tài liệu tham khảo
YÊU CẦU VỀ NGUỒN LỰC TỐI THIỂU KHI ÁP DỤNG GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ
Nhân lực:
Bác sĩ GMHS đã được đào tạo về gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ và nữ hộ sinh đã được đào tạo về gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ.
Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê:
Bộ gây tê NMC dùng một lần (xem chi tiết ở dưới đây).
Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, toan lỗ vô trùng…
Thuốc gây tê tại chỗ: Lidocaine1%. Thuốc làm liều test: Tối ưu là Lidocaine 1,5-2% loại pha sẵn Adrenaline nồng độ 5mcg/ml. Không khuyến cáo tự pha Adrenaline vào Lidocaine vì nguy cơ nhầm lẫn cao làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ hoặc tai biến.
Thuốc tê: Thuốc bơm vào khoang NMC: Ropivacaine, Levobupivacaine, Bupivacaine. Có thể phối hợp với thuốc họ Morphine: Fentanyl, Sulfentanil.
Bộ gây tê NMC dùng một lần thường bao gồm:
Một xy lanh cỡ 20ml: Dùng để pha thuốc gây tê tại chỗ (Lidocaine 1%). Cũng có thể dùng để pha thuốc gây tê NMC.
Một xy lanh “giảm sức cản”, cỡ 10ml đặc biệt với sức cản của piston rất nhỏ, dùng để làm test “mất sức cản”.
Một xy lanh cỡ 3 hoặc 5ml: Dùng để lấy thuốc tiêm liều test (Lidocaine 2% có pha sẵn Adrenaline).
Một kim Tuohy 16-18G, đầu kim có dạng vát đặc biệt khiến catheter khi luồn qua kim sẽ ra ngoài theo hướng gần vuông góc với thân kim. Thân kim được đánh dấu mỗi cm kể từ đầu vát kim (xem hình 5 phụ lục 1).
Một catheter cỡ 18-20G để luồn vào khoang NMC: Catheter này rất mảnh và mềm, đầu luồn vào khoang NMC được bịt kín và vuốt thon để hạn chế gây tổn thương mạch máu. Cách đầu tù này 0,5 và 1cm, có 2 lỗ mở ở hai bên đối xứng nhau, để thuốc tiêm thoát vào khoang NMC. Từ phía đầu tù, catheter được đánh dấu bằng các vạch màu đen, cách nhau 1cm. Vị trí cách đầu tù 10cm, là 2 vạch đen sát nhau. Vị trí cách đầu tù 11cm, là một vạch đen bôi đậm. Vị trí cách đầu tù 15cm được đánh dấu bằng 3 vạch đen sát nhau. Căn cứ vào các vạch đánh dấu này, bác sĩ GMHS sẽ xác định được độ dài của catheter nằm trong khoang NMC. Đầu kia của catheter NMC mở tự do, không có đánh dấu, là nơi sẽ nối với rắc-co để tiêm thuốc.
Một rắc-co để gắn với catheter NMC để tiêm thuốc.
Một filter lọc vi khuẩn: Filter lọc này sẽ nối với rắc-co, tất cả các thuốc tiêm đều phải đi qua nó. Filter này sẽ làm tăng áp lực khi tiêm thuốc, và đôi khi là nguyên nhân gây báo động áp lực trên xy lanh điện. Không được bỏ qua filter lọc này, vì nó giúp giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng khoang NMC.
Riêng bộ gây tê NMC kết hợp TTS có thêm 1 kim gây TTS cỡ 27G, , đồng thời kim Tuohy có một lỗ thủng ở phía đầu vát, để kim TTS có thể xuyên qua nó (Xem hình 5 phụ lục 1). Trong bộ này, có thể không có các xy lanh cỡ 20ml và cỡ 3-5ml.
Phương tiện, thuốc cấp cứu và theo dõi:
Phương tiện hồi sức: Nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
Thuốc hồi sức tuần hoàn: Dung dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer Fundine…) và dung dịch keo (ví dụ Gelofundine…). Các thuốc: Phenylephrine, Ephedrine loại để tiêm TM, Adrenaline, Amiodarone, Atropine Sulphate, …
Thuốc xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST): Intralipid 20%, Benzodiazepin, Propofol, ...
Phương tiện theo dõi thường quy: Điện tim, huyết áp (ưu tiên loại đo huyết áp nhanh), máy đo bão hòa oxy, nhịp thở...
Quy trình thực hiện:
Có quy trình gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ, quy trình xử trí ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng, quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn, quy trình cấp cứu sốc phản vệ, bằng văn bản.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ NMC
Giải phẫu (xem hình 1 phụ lục 1).
Xác định chính xác khoang liên đốt sống là điểm mấu chốt cho thành công của gây tê NMC. Đường nối hai mào chậu (đường Tuffier) thường đi qua thân L4 hoặc khoang liên đốt L4-L5. Tuy nhiên ở phụ nữ sắp sinh, do thay đổi về giải phẫu, đường này thường đi qua L3-L4. Điều này giải thích vì sao các bác sĩ GMHS thường chọc kim ở vị trí cao hơn so với mức họ dự định (14).
Khoang NMC là một khoang ảo, có áp lực âm hoặc bằng 0 (7) được bao bởi màng cứng kéo dài từ lỗ chẩm đến ngang khe cùng S2-S3; phía trước là dây chằng dọc sống sau; phía sau là dây chằng vàng; hai bên là các cuống nhỏ và các lỗ liên đốt thông với khoang cạnh sống (7, 14). Áp lực âm là cơ sở để làm “test mất áp lực” định vị khoang NMC khi gây tê NMC.
Từ da lưng, muốn tiếp cận khoang NMC, phải lần lượt đi qua các cấu trúc sau: Da → tổ chức dưới da → dây chằng trên gai → dây chằng liên gai → dây chằng vàng → khoang NMC → màng cứng → màng nhện → khoang dưới nhện với nước não tuỷ. Màng cứng và màng nhện dính sát nhau và rất dễ bị chọc thủng, đồng nghĩa với chọc vào khoang dưới nhện, và sẽ thấy nước não tuỷ chảy ra.
Trong khoang NMC chứa toàn bộ các rễ thần kinh chạy ra từ tuỷ sống, tổ chức mỡ, tổ chức liên kết lỏng lẻo, động mạch tuỷ sống, hệ bạch huyết và các đám rối tĩnh mạch Baston (không van, nối trực tiếp với các tĩnh mạch trong khung chậu và hệ tĩnh mạch Azygos) (7,14). Tiêm thuốc tê vào khoang này sẽ phong bế các rễ thần kinh ở khoang tương ứng (xem hình 2 phụ lục 1), vì vậy tác dụng gây tê của tê NMC là theo chi phối của khoang thần kinh. Mặt khác luồn catheter vào khoang này dễ tổn thương mạch máu, hoặc có thể vô tình luồn vào mạch máu. Nếu vô tình tiêm thuốc gây tê vùng, với một khối lượng lớn, có thể gây ngộ độc toàn thân do thuốc tê (LAST). (Xem thêm “Ngộ độc thuốc tê toàn thân” ở VII.2 dưới đây). Dùng thuốc tê nồng độ thấp và tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc trước mỗi lần tiêm thuốc là chìa khoá tránh LAST.
Khoang ngoài màng cứng ở phía trước rất hẹp, ở phía sau rộng 1-3 mm, rộng nhất phía sau ở ngang mức L2 tới 5-6 mm. Thể tích khoang ngoài màng cứng ở người Việt Nam khoảng 120-140 ml, cứ khoảng 1-2 ml thuốc tê lan tỏa được 1 khoang đốt sống (7).
Siêu âm giúp xác định chính xác vị trí các khoang liên đốt sống, khoảng cách từ da đến khoang NMC và đến khoang dưới nhện, giúp cho việc chọc gây tê NMC dễ dàng và an toàn hơn. Siêu âm có thể không thực sự cần thiết với bác sĩ GMHS giàu kinh nghiệm và trên những sản phụ dễ dàng xác định các mốc giải phẫu, nhưng làm siêu âm thường quy sẽ giúp bác sĩ GMHS thành thạo kỹ thuật bổ trợ này để có thể áp dụng trong những tình huống khó khăn (13).
Một số tác giả (2,13) đề xuất gây tê NMC giảm đau sớm cho những sản phụ có chỉ định đẻ đường dưới nhưng nguy cơ cao phải mổ lấy thai, sản phụ mang thai đôi, có tiền sử chảy máu sau đẻ, tiền sử bị sốt cao ác tính trong mổ, béo phì (MBI > 40), ngừng thở khi ngủ, tiên lượng đặt nội khí quản khó…
SINH LÝ:
Vào giai đoạn đầu của chuyển dạ, các cơn co tạo nên các kích thích từ đoạn dưới tử cung và cổ tử cung, theo nơ-ron thần kinh hướng tâm về thân tế bào thần kinh nằm trong các hạch cạnh gốc từ D10-L1 (xem hình 3 phụ lục 1), gây ra cảm giác đau nội tạng, lan tự nhiên và khó định vị (14).
Giai đoạn hai của chuyển dạ, cảm giác đau từ cổ tử cung bị giãn, từ phần trên âm đạo được dẫn truyền qua các sợi hướng tâm của thần kinh tạng-chậu hông về S2-S3-S4. Cảm giác đau từ phần dưới âm đạo và đáy chậu truyền theo sợi hướng tâm của thần kinh thẹn về S2-S3-S4 (xem hình 3 phụ lục 1). Cảm giác đau ở giai đoạn này có thể định vị được rõ ràng hơn (14).
Gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ lý tưởng là phong bế được cảm giác da từ D10 đến S1-2 với ức chế vận động tối thiểu để giảm đau cho cả hai giai đoạn này (14).
So với gây tê tuỷ sống, liều thuốc tê bơm vào khoang NMC cao hơn gấp nhiều lần. Nếu tiêm liều NMC vào khoang dưới nhện, sẽ gây “Tê tuỷ sống toàn bộ”, một biến chứng rất thảm khốc (xem phần biến chứng “Gây TTS toàn bộ” ở VII.1 dưới đây).
Các thuốc gây tê vùng nếu tiêm vào mạch máu với liều lượng lớn, sẽ gây ngộ độc toàn thân (LAST) với ngộ độc thần kinh và ức chế dẫn truyền trong tim, dẫn đến tình trạng rối loạn tâm thần, thậm chí mê và co giật, suy tuần hoàn và hô hấp nhanh chóng (10). Tác dụng này của thuốc gây tê vùng đã được chứng minh là có thể bị trung hoà bởi huyền dịch Lipid 20% truyền TM. Bắt buộc phải có sẵn dung dịch Lipid 20% tại vị trí làm gây tê NMC. Cấp cứu ngừng tuần hoàn do LAST đòi hỏi kéo dài và có những điểm khác biệt so với cấp cứu ngừng tuần hoàn do nguyên nhân khác (xem phần biến chứng ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng ở VII.2 dưới đây).
CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ (12, 13, 14)
Áp dụng cho những sản phụ có chỉ định đẻ thường, để giảm đau cho sản phụ khi chuyển dạ, hoặc để có một catheter NMC sẵn sàng cho tình huống phải chuyển từ đẻ thường sang mổ lấy thai, cụ thể:
Sản phụ có yêu cầu giảm đau khi chuyển dạ mà không có chống chỉ định gây tê NMC.
Đẻ chỉ huy, kích đẻ.
Tiền sản giật với điều kiện tiểu cầu >100.000/nl và không có rối loạn đông máu.
Béo phì (BMI >40).
Tiên lượng đặt NKQ khó hoặc tiên lượng có nguy cơ cao khi gây mê (ví dụ có tiền sử bị sốt cao ác tính trong mổ…).
Nguy cơ cao phải lấy thai bằng dụng cụ hoặc phải mổ lấy thai cấp cứu (ví dụ ngôi ngược hay đa thai, con so lớn tuổi).
Tiền sử mổ cũ mà muốn đẻ thường.
Bệnh lý tim mạch đặc biệt là bệnh lý tim không tắc nghẽn (hở hai lá, hở chủ, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, bệnh lý mạch vành), tăng huyết áp.
Bệnh lý phổi: Bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính, hen, hạn chế hô hấp (ví dụ gù, vẹo…)
Những tình trạng phải hạn chế gắng sức, hạn chế tăng hoạt hoá giao cảm, hạn chế tăng thông khí ví dụ: u tuỷ thượng thận, bong võng mạc, có phình mạch não, đau đầu Migraine, căng cứng cơ, có thai ngoài ý muốn, thai dị tật, …
CHỐNG CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ NMC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ (1, 12,13, 14)
Chống chỉ định tuyệt đối:
Sản phụ từ chối làm gây tê NMC.
Dị ứng thuốc gây tê vùng.
Giảm tiểu cầu < 75.000/nl hoặc rối loạn đông máu nặng.
Sốc giảm thể tích hoặc sốc mất máu không kiểm soát.
Nhiễm trùng da vùng lưng nơi chọc gây tê NMC hoặc nhiễm trùng toàn thân.
Đang dùng thuốc chống đông mà khoảng thời gian từ liều cuối cùng đến thời điểm định chọc tê NMC ngắn hơn thời gian khuyến cáo (xem phụ lục 4).
Chống chỉ định tương đối:
Sản phụ không hợp tác.
Có chỉ định mổ lấy thai chủ động mà có thể gây TTS.
Tiểu cầu 75.000-100.000/nl.
Tăng áp lực nội sọ do bệnh lý trong sọ.
Các trường hợp cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích có thể và nguy cơ tiềm tàng của gây tê NMC:
Thai chết lưu (có thể có giảm Fibrine nặng).
Bệnh lý tim mạch tắc nghẽn ví dụ hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ, tăng áp lực động mạch phổi, tứ chứng Fallot … → Phải hội chẩn với chuyên khoa tim mạch.
Tiền sử bệnh lý thần kinh, ví dụ: U não, viêm màng não cũ, bệnh lý xơ cứng mảng thần kinh (SEP), gai đôi cột sống, thoát vị màng não, hẹp ống sống, dị dạng cột sống nặng, tiền sử mổ ở cột sống … → phải hội chẩn với chuyên khoa thần kinh.
KHÁM TRƯỚC KHI GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ
Các thông tin thu được phải được ghi nhận chi tiết vào phiếu khám tiền mê.
Hỏi kỹ tiền sử nội khoa, sản khoa, ngoại khoa, gây mê, gây tê, dị ứng… và các thuốc đang dùng của sản phụ, đặc biệt là thuốc chống đông, ức chế tiểu cầu...
Khám toàn trạng sản phụ, chiều cao, cân nặng (hiện tại và trước khi mang thai), các thông số sinh tồn. Đặc biệt khám về hô hấp và tuần hoàn cùng tình trạng da vùng lưng, khả năng cúi cong lưng, cũng như có hay không dị dạng cột sống. Có hay không các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật và biến chứng cùa nó (xem phần VIII.5). Đánh giá khả năng đặt ven ngoại vi. Đánh giá liệu sản phụ có nguy cơ đặt nội khí quản khó hay không.
Mô tả cho sản phụ biết về quá trình làm gây tê NMC giảm đau khi chuyển dạ, những cảm giác mà sản phụ có thể trải qua, những tác dụng phụ và tai biến có thể có (xem phần VII), cam kết để sản phụ yên tâm bằng việc đưa ra các giải pháp xử trí trong từng trường hợp. Trả lời tất cả những câu hỏi của sản phụ liên quan đến thủ thuật (2, 13).
Sản phụ cần biết rằng gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ là không bắt buộc - trừ khi có chỉ định chủ động của bác sĩ. Nếu không làm thì vẫn có khả năng đẻ thường bình thường. Theo Charlotte Kingsley (14) nếu làm gây tê NMC thì có thể gặp:
Các tác dụng phụ như ngứa, tụt huyết áp, tăng nguy cơ phải hỗ trợ lấy thai bằng dụng cụ…(1, 5, 14).
1/10 ca cần thủ thuật bổ sung để đảm bảo hiệu quả (ví dụ rút bớt catheter).
1/20 ca phải đặt lại catheter.
1/100 ca có chọc thủng màng cứng và có đau đầu sau gây tê NMC.
1/24.000 ca có tổn thương thần kinh tạm thời hồi phục trong 6 tháng.
1/80.000 ca có tổn thương thần kinh vĩnh viễn, ví dụ bị dị cảm ở chân.
Ngoài ra còn các biến chứng ít gặp hơn nữa như TTS toàn bộ, LAST, tụ máu NMC, áp xe NMC …
Nếu sản phụ có bệnh lý phối hợp, phải gửi đi khám chuyên khoa tương ứng.
Yêu cầu thăm dò cận lâm sàng: Đối với sản phụ khoẻ mạnh, không có tiền sử gì đặc biệt, các khuyến cáo của hội gây mê sản khoa Hoa kỳ, Pháp…không yêu cầu xét nghiệm máu gì thêm ngoài các xét nghiệm khoa sản đã chỉ định (2, 12, 16). Hội GMHS Việt nam khuyến cáo, các sản phụ này phải có tối thiểu xét nghiệm công thức máu (đặc biệt lưu ý số lượng tiểu cầu), PT, APTT và nhóm máu. Những sản phụ có bệnh lý phối hợp, cần được thăm dò cận lâm sàng sâu hơn, tương xứng với tình trạng bệnh lý có sẵn.
Sản phụ có tiền sử chảy máu sau đẻ, bệnh lý máu không đông, đang dùng thuốc chống đông liều điều trị…), đặc biệt là những người có nhóm máu hiếm (AB), Rh(-), phải có kế hoạch dự trù truyền máu trước đẻ (17).
Tối ưu là khám tiền mê trong khoảng tuần thứ 32-36 của thai kỳ, tuy nhiên trong tình huống bất khả kháng, việc này cũng có thể thực hiện khi sản phụ chuẩn bị vào phòng đẻ.
Mỗi cơ sở nên có một bản tóm tắt những điều sản phụ nên biết về gây tê NMC giảm đau khi cho chuyển dạ, để họ có thể mang về tham khảo sau khi kết thúc khám tiền mê (tham khảo phụ lục 2).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
