TIẾN HÀNH GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ
Đón sản phụ vào phòng đẻ (Nữ hộ sinh làm)
Kiểm tra hồ sơ bệnh án xác định chính xác họ tên sản phụ, kết quả xét nghiệm tiểu cầu, đông máu, nhóm máu và các kết quả thăm dò cận lâm sàng khác, phiếu khám tiền mê…Hỏi sản phụ có đang dùng thuốc chống đông hay không, nếu có thì liều cuối cùng dùng khi nào, và báo với bác sĩ.
Hỏi sản phụ có muốn được làm giảm đau khi chuyển dạ bằng gây tê NMC hay không, nếu có, ký cam kết.
Đặt theo dõi monitoring tim thai và cơn co, đo nhịp tim, huyết áp, nhiệt độ, theo dõi SpO2.
Đặt đường truyền TM ngoại vi, kim 18-20G, truyền dung dịch tinh thể tốc độ 40-80ml/giờ (trừ khi có chỉ định khác).
Nữ hộ sinh hoặc bác sĩ sản khám, đánh giá về phương diện sản khoa, chọn thời điểm thực hiện gây tê NMC giảm đau.
Thời điểm làm gây tê NMC:
Các nghiên cứu so sánh giữa tê NMC trước (sớm) và sau (muộn) khi cổ tử cung mở 4cm, cho thấy không có khác biệt về tỷ lệ mổ lấy thai, tỷ lệ lấy thai bằng dụng cụ hay kết quả chung của cuộc chuyển dạ. Có thể đặt catheter NMC vào bất cứ thời điểm nào sau khi đã có chuyển dạ thực sự, theo yêu cầu của sản phụ, không căn cứ vào mức độ mở cổ tử cung (1, 13).
Các sản phụ có tình trạng bệnh lý kèm theo nên đặt sớm hơn (xem VIII.3 VIII.6).
Nếu cổ tử cung đã mở lớn >6-8cm, đặc biệt là con dạ, cần tham vấn ý kiến của bác sĩ sản khoa. Nếu tiên lượng sản phụ sẽ sổ thai trong vòng 30 phút, nên cân nhắc không gây tê NMC, nếu có thể thì chỉ nên gây tê TTS liều thấp tiêm liều duy nhất (xem VI.9: TTS liều thấp tiêm liều duy nhất).
Tư thế sản phụ:
Việc chọn tư thế là do thói quen của bác sĩ và khả năng hợp tác của sản phụ.
Tư thế ngồi cong lưng tôm: Tư thế này cho tỷ lệ thành công ở lần chọc đầu tiên cao hơn và nhanh hơn so với tư thế nằm (14):
Có ưu điểm là tạo thuận lợi cho bác sĩ nhất là các trường hợp béo phì, khó xác định các mốc giải phẫu. Nhưng tư thế này có thể gây khó khăn cho một số sản phụ, nhất là khi đang có cơn co gây đau nhiều. Cần phải có một bục chắc phía trước để sản phụ có thể tỳ hai chân vững chãi, tốt nhất là có thêm một chiếc gối để sản phụ có thể ôm trong suốt quá trình làm thủ thuật. Cũng cần một người phụ đứng trước để hướng dẫn và trợ giúp sản phụ ngồi còng lưng ra phía sau, đầu cúi tối đa.
Tư thế nằm nghiêng, cong lưng tôm:
Có ưu điểm là sản phụ dễ chịu, dễ hợp tác hơn, nhưng khó khăn cho bác sĩ đặc biệt là các trường hợp tăng nhiều cân, béo phì. Cần một người phụ đứng phía trước, hướng dẫn và trợ giúp cho sản phụ gập gối tối đa vào bụng, cằm cúi tối đa vào ngực, mặt phẳng lưng phải ở phương thẳng đứng.
Kỹ thuật đặt catheter NMC:
Sau khi đặt tư thế sản phụ, dùng xà phòng Betadine hoặc dung dịch Chlohexidine đánh sạch lưng vùng định gây tê. Trong khi đó, bác sĩ đội mũ, đeo khẩu trang tiến hành rửa tay phẫu thuật, mặc áo vô trùng, đeo găng vô trùng.
Người phụ trải toan vô trùng lên bàn, cùng với bác sĩ, chuẩn bị toàn bộ dụng cụ lên trên (panh xát trùng, dung dịch Betadine 10% hoặc cồn 70, gạc vô trùng, bóc bộ gây tê NMC dùng một lần…).
Bác sĩ tiến hành sát trùng vùng lưng định gây tê một lần nữa. Trong khi đợi dung dịch sát trùng khô trên da (nếu là Betadine), cùng với người phụ, bác sĩ chuẩn bị:
Pha sẵn 10ml Lidocaine 1% để gây tê da và tổ chức dưới da.
Lấy sẵn 3-5ml NaCl 0,9% vào xy lanh dành riêng để cảm nhận mất sức cản (có sẵn trong bộ gây tê NMC). Không khuyến cáo dùng khí để làm test mất sức cản.
Lấy sẵn 2ml Lidocaine 2% có pha Adrenaline 1/200.000 (5mcg/ml) vào xy lanh cỡ 3-5ml để làm liều test. Hội GMHS Việt nam không khuyến cáo tự pha Adrenaline.
Pha sẵn thuốc sẽ tiêm vào khoang NMC vào xy lanh cỡ 20ml để tiêm liều bolus đầu tiên. Dung môi pha thuốc chỉ dùng NaCl 0,9%. Thuốc có thể dùng:
14ml Ropivacaine nồng độ 0,1% + Fentanyl 50mcg (để tiêm 10-14ml)
10ml Levobupivacaine nồng độ 0,05-0,1% + 50mcg Fentanyl (để tiêm 6-10ml)
10ml Bupivacaine nồng độ 0,05-0,1% + Fentanyl 50mcg (để tiêm 6-10ml)
Bác sĩ nên tạo thói quen pha các thuốc nói trên vào các xy lanh có cỡ khác nhau theo một cách nhất quán giữa các ca gây tê, và sắp xếp theo một trật tự nhất định để tránh nhầm lẫn khi tiêm.
Kiểm tra xem dung dịch sát trùng ở vùng lưng đã khô chưa, nếu chưa khô, dùng gạc vô trùng lau cho khô. Việc để, dù một lượng rất nhỏ, dung dịch sát trùng theo kim vào khoang NMC sẽ gây tai biến thần kinh nặng.
Trải toan lỗ vô trùng: Dùng đầu ngón tay xác định sơ bộ các gai sau đốt sống khoảng từ L1-L5, trải và dán toan (tối ưu là loại dùng 1 lần có tự dán), sao cho các gai sống vừa xác định tạo thành đường thẳng nằm chính giữa phần lỗ toan, điều này giúp ích rất nhiều cho việc chọc kim sau đó.
Xác định vị trí chọc kim: Có thể chọc kim ở các khoang liên đốt sống L2-3, L3-4, L4-5.
Lưu ý: Chọc càng cao thì tác dụng giảm đau càng tốt ở giai đoạn I, nhưng giảm đau kém ở giai đoạn II và sổ thai và ngược lại. Bên cạnh đó, khi chọc cao, nếu phải dùng catheter NMC để gây tê mổ lấy thai, thì nguy cơ đau khi lau ổ bụng ít hơn so với chọc thấp (xem thêm phần giải phẫu).
Đường thẳng nối hai mào chậu (đường Tuffier) về lý thuyết sẽ đi qua khoang liên đốt L3-4 ở sản phụ sắp sinh. Nhưng điều này không phải luôn luôn đúng.
Siêu âm là cách chính xác nhất hiện nay để xác định khoang liên đốt sống. Khuyến cáo áp dụng với những trường hợp khó xác định bằng mốc giải phẫu. Siêu âm còn giúp ước lượng khá chính xác khoảng cách từ da tới khoang NMC cũng như vị trí của đầu kim đã ở khoang NMC hay chưa.
Kỹ thuật chọc đường giữa: Là cách được áp dụng nhiều nhất (4, 5, 6).
Bác sĩ có thể đứng hoặc ngồi theo thói quen, nhưng tư thế nào cũng cần đảm bảo ổn định. Sản phụ cong lưng tôm, đầu cúi tối đa, cằm cố gắng chạm ngực và không cử động trong suốt quá trình chọc kim.
Điểm chọc kim nằm giữa đoạn thẳng nối hai gai sau đốt sống cạnh nhau. Gây tê da tại điểm sẽ chọc kim bằng Lidocaine 1% đã chuẩn bị sẵn, gây tê thấm dần vào trong dọc theo đường sẽ chọc kim Tuohy, đến khi gặp dây chằng trên gai (bơm thấy nặng tay) thì dừng lại. Không cố gắng bơm thuốc tê vào dây chằng. Vết gây tê này chính là mốc chọc kim Tuohy.
Dùng tay thuận chọc kim Tuohy có nòng kim, mặt vát của kim hướng về phía đầu sản phụ, trục kim chếch lên đầu sản phụ một chút, trục này phải trùng với trục của cột sống. Chọc kim qua da, tổ chức dưới da, dây chằng trên gai, tới dây chằng liên gai, là lúc tay chọc kim cảm nhận có sức cản rõ nét, thì dừng lại. Lưu ý: Ở một số sản phụ, cảm giác qua các tổ chức này rất mơ hồ, không rõ ràng.
Rút bỏ nòng kim Tuohy, lắp xy lanh “giảm sức cản” đã chuẩn bị sẵn 3-4ml nước muối sinh lý vào kim Tuohy, bơm thử piston, nếu thấy nặng (có “sức cản”) là tốt. Sau đó (4):
Dùng ngón trỏ và ngón giữa của tay thuận giữ xy lanh để định hướng, đồng thời ngón cái bơm nhẹ liên tục lên piston để cảm nhận có “sức cản”. Trong khi đó, 3 ngón giữa-nhẫn-út (hoặc cả mu bàn tay) của tay kia tỳ vào lưng sản phụ như một cái “phanh” ngăn ngừa việc tiến kim không kiểm soát, đồng thời dùng lực của ngón trỏ và ngón cái của tay này (lực khá yếu), giữ đốc kim Tuohy và đẩy kim tiến về phía trước, chậm, từng milimet, đi qua dây chằng liên gai, tiến vào dây chằng vàng (xem hình 4 phụ lục 1).
Khi đầu kim nằm trong dây chằng liên gai có thể mất một chút nước muối vào mô khi tổ chức mô ở đây không có mật độ dày đặc, nhưng vẫn luôn có sức cản đáng kể lên piston. Đôi khi sự mất sức cản giả này có thể gây ra một số khó khăn trong việc tìm khoang ngoài màng cứng.
Khi đầu kim đi vào dây chằng vàng, thường có cảm giác tăng sức cản rõ rệt, vì dây chằng này dai và có mật độ dày nhất. Với áp lực dương liên tục lên piston, tiến kim từ từ cho đến khi đầu kim đi qua dây chằng vàng, khi ngón cái tay thuận có cảm nhận “mất sức cản” và nước muối được tiêm một cách dễ dàng vào khoang NMC, thì ngừng tiến kim.
Chỉ nên bơm 1-2ml dung dịch NaCl 0.9% vào khoang NMC.
Tháo bỏ xy lanh “giảm sức cản”, nếu ban đầu thấy vài giọt nước chảy ra theo đốc kim Tuohy, rồi ít dần và dừng hẳn, là tốt, đó là NaCl 0,9% vừa bơm vào, và đầu kim Tuohy đã ở trong khoang NMC. Ngược lại, nếu thấy dịch trong suốt chảy ra, liên tục, thậm chí thành dòng, nghĩa là đã chọc thủng màng cứng vào khoang dưới nhện.
Sau khi xác định đầu kim Tuohy đã ở trong khoang NMC, nhìn các mốc đánh dấu trên thân kim để xác định khoảng cách từ mặt da, tới khoang NMC.
Đảm bảo mặt vát của kim hướng lên đầu sản phụ, nhẹ nhàng luồn catheter qua kim vào khoang NMC. Nếu việc luồn catheter dễ dàng, không có máu chảy ra, là dấu hiệu tốt. Nếu khoảng cách từ da đến khoang NMC <5cm, thì chỉ cần luồn catheter cho đến khi vạch đánh dấu 15cm (3 vạch liền) qua đốc kim thì dừng lại. Việc luồn catheter lúc này quá sâu làm tăng nguy cơ tổn thương mạch máu và catheter dễ bị cuộn hoặc đi quá lệch sang một bên.
Một tay nhẹ nhàng rút kim Tuohy, trong khi tay kia giữ catheter NMC để rút kim ra, tránh rút theo catheter.
Nhìn mốc đánh dấu trên catheter ở vị trí chọc kim để biết tổng độ dài của catheter trong cơ thể sản phụ bao gồm phần nằm trong khoang NMC và phần từ khoang NMC tới da. Sau đó kéo bớt catheter ra (đôi khi là đẩy vào) sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC dài 4-5cm. Để catheter quá dài trong khoang NMC là một trong những nguyên nhân dẫn đến chỉ giảm đau một bên bụng.
Nếu thấy máu chảy ra theo catheter, nhiều khả năng đầu catheter đã ở trong mạch máu (thường là trong đám rối TM Baston). Rút bớt catheter ra 1-2cm, bơm rửa bằng nước muối sinh lý cho hết máu rồi hút lại thử, nếu thấy hết máu là tốt, nhưng cần thận trọng hơn khi tiêm liều bolus đầu tiên. Nếu hút ra vẫn thấy có máu, đánh giá độ lại độ dài của catheter đang nằm trong khoang NMC, nếu còn >3-4cm, thì có thể rút bớt tiếp thêm 1 cm nữa, lặp lại bơm rửa bằng nước muối sinh lý rồi hút thử lại. Nếu vẫn còn hút ra máu mà phần catheter nằm trong khoang NMC quá ngắn, buộc phải rút bỏ, làm lại.
Khi luồn catheter, sản phụ có thể thấy cảm giác điện giật hoặc đau ở một bên chân là do catheter đã kích thích trực tiếp vào rễ thần kinh. Nếu chỉ là cảm giác thoáng qua rồi hết thì vẫn có thể sử dụng catheter này được. Nếu cảm giác đau này dai dẳng, rút bớt catheter ra 1-2cm, nếu vẫn không hết đau, cũng nên rút bỏ và làm lại.
Nối catheter với rắc-co tiêm thuốc rồi nối với filter lọc vi khuẩn và thực hiện tiêm liều test đã chuẩn bị sẵn (xem phần VI.4 dưới đây).
Sau khi liều test cho kết quả âm tính, bảo vệ đầu filter lọc bằng nút xoáy vô trùng, vặn chặt. Dán chân catheter bằng băng dính vô trùng. Sau đó cố định catheter NMC chắc chắn bằng băng dính dọc theo lưng rồi vòng qua vai. Nên cố định khi sản phụ ở tư thế cong lưng tối đa, với catheter tạo thành một vòng nhỏ quanh chân catheter. Việc này nhằm hạn chế catheter bị kéo căng, có thể bị kéo tụt ra ngoài khi sản phụ cử động trong quá trình chuyển dạ.
Chọc đường bên: Có thể áp dụng với các trường hợp khó khăn
Điểm chọc kim nằm giữa hai gai sau đốt sống, cạnh đường giữa cột sốt khoảng 1- 2cm về một bên. Hướng chọc kim như kỹ thuật chọc đường giữa, nhưng kèm theo hướng về đường giữa trong khi tiếp cận khoang NMC.
Các bước khác giống như mô tả ở trên.
Lưu ý với cả hai kỹ thuật:
Một số trường hợp, cảm nhận về “sức cản” ở dây chằng liên gai và dây chằng vàng không rõ ràng, nếu không cảm nhận đúng, rất dễ chọc thủng màng cứng. Đến nay chưa có biện pháp kỹ thuật nào được giới thiệu để khắc phục tình huống này. Thực hành gây tê NMC nhiều lần sẽ giúp có cảm nhận khi kim đi qua các tổ chức này chính xác hơn.
Ở sản phụ Việt nam, khi áp dụng kỹ thuật chọc đường giữa, khoảng cách từ da đến khoang NMC thường từ 3-5cm. Ngoại lệ, sản phụ gầy, khoảng cách này có thể chỉ 2-2,5cm. Sản phụ tăng cân nhiều, hoặc hướng chọc kim quá nghiêng so với mặt phẳng lưng, khoảng cách này có thể lên tới 6-8cm.
Liều test và liều bolus đầu tiên:
Liều test: Nhằm xác định đầu catheter nằm ở khoang NMC, trong lòng mạch hay trong khoang dưới nhện.
Thuốc làm test: 2ml Lidocaine 2% có pha sẵn Adrenaline nồng độ 1/200.000 (5mcg/ml) tiêm qua catheter NMC. Lưu ý tiêm ngoài cơn co và so sánh nhịp tim và huyết áp của sản phụ trước và sau khi tiêm. Nếu tiêm liều test trong cơn co, khó phân biệt được việc tăng nhịp tim là do thuốc hay do cơn đau.
Nếu khi luồn catheter, đã thấy có máu chảy ngược ra, sau khi tiêm liều test (khoảng 15-30 giây), thấy nhịp tim tăng lên >20% hoặc tăng 20-30 nhịp/phút, huyết áp tâm thu tăng 20-30mmHg, đồng thời sản phụ có thể thấy ù tai, hoa mắt, hồi hộp đánh trống ngực, có thể thấy vị đắng ở họng…, các dấu hiệu và triệu chứng kể trên tự động giảm dần rồi nhanh chóng về bình thường, là dấu hiệu thuốc test nhiều khả năng đã được tiêm trực tiếp vào mạch máu (12).
Rút bớt catheter cho đến khi hút không thấy máu ra, sau đó tiêm lại liều test. Nếu vẫn còn các triệu chứng nói trên: Rút bỏ làm lại
Nếu chiều dài phần catheter trong khoang NMC quá ngắn (< 2cm): Rút bỏ luôn, làm lại.
Nếu sau 3-5 phút, sản phụ có liệt một phần hoặc hoàn toàn hai chân (Bromage > 1), là dấu hiệu thuốc test đã được tiêm vào khoang dưới nhện:
Chuẩn bị sẵn phương án chống tụt huyết áp như đối với một ca gây TTS.
Rút bỏ, chọc đặt lại catheter NMC ở khoang đốt sống phía trên hoặc phía dưới.
Trường hợp xét không thể đặt lại được catheter khác, có thể giữ lại catheter này (xem VI.10.3 dưới đây) và sử dụng như một catheter đã luồn vào khoang dưới nhện (tiêm các liều thuốc bolus giảm đau ví dụ Ropivancaine 2-3mg hoặc Bupivacaine 1,25-2,5mg (12, 13,14), hoặc tiêm liều TTS khi cần mổ lấy thai, (xem Hướng dẫn thực hành TTS mổ lấy thai), nhưng phải ghi nhận và bàn giao thật cẩn thận để tránh nhầm là catheter NMC. Catheter này được rút ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ hoặc mổ lấy thai (xem thêm phần “Rút catheter NMC” dưới đây).
Trong tất cả các trường hợp: Thông báo cho sản phụ để biết và phối hợp, thông báo cho nữ hộ sinh và bác sĩ sản biết để có phương án theo dõi, xử trí, việc thủng màng cứng, đau đầu sau đó (xem thêm phần VII.7: “Đau đầu sau gây tê NMC” dưới đây).
Nếu sau 3-5 phút, không xuất hiện các triệu chứng mô tả ở trên, là dấu hiệu thuốc test nhiều khả năng đã được tiêm vào khoang NMC, có thể bắt đầu sử dụng catheter này.
Lưu ý, ngay cả khi test cho kết quả âm tính, cũng không chắc chắn 100% catheter không nằm trong lòng mạch hay trong khoang dưới nhện (13), vì vậy việc tuyệt đối tuân thủ nguyên tắc hút trước mỗi lần tiêm thuốc, theo dõi liên tục… để phát hiện và xử trí kịp thời biến chứng mới là quan trọng nhất.
Liều bolus đầu tiên: Tiêm sau khi liều test cho kết quả âm tính (khoảng 5 phút sau khi tiêm liều test).
Thuốc và liều bolus đầu tiên (13):
Hoặc Ropivacaine 0,1% (1mg/ml): 8-14ml + 50mcg Fentanyl
Hoặc Bupivacaine 0,05-0,1% (0,5-1mg/ml): 6-10ml + 50mcg Fentanyl
Hoặc Levobupivacaine 0,1% (0,5-1mg/ml): 6-10ml + 50mcg Fentanyl
Có thể thay Fentanyl bằng Sufentanyl pha 0,25mcg/ml (12).
Nếu trước đó không sử dụng liều test, một số tác giả (12, 13, 14) đề xuất liều bolus đầu tiên cao hơn nhiều (10-20ml thuốc gây tê vùng như trên kết hợp với Fentanyl 2mg/ml hoặc Sufentanyl 0,25mcg/ml). Hội GMHS Việt nam khuyến cáo nên cân nhắc kỹ khi dùng liều này vì phụ nữ Việt nam nói chung, nhỏ hơn phụ nữ Âu, Mỹ.
Tiêm thuốc qua filter lọc vi khuẩn, từng phần, mỗi lần 5ml cách nhau 3-5 phút cho đến hết liều. Bao giờ cũng hút kiểm tra trước, đảm bảo rằng không có máu mới được tiêm.
Đánh giá tác dụng sau khi tiêm khoảng 5 phút. Theo dõi monitoring tim thai và SpO2 liên tục. Đo mạch, huyết áp 5 phút/lần trong ít nhất 30 phút đầu tiên, sau đó nếu ổn định thì có thể đo thưa hơn, mỗi 15-20 phút/lần.
Sản phụ nên nằm nghiêng trái khoảng 30 độ nếu có tụt huyết áp.
Duy trì giảm đau qua catheter NMC:
Có nhiều cách để duy trì giảm đau:
Thuốc duy trì giảm đau: Dùng đúng loại thuốc và nồng độ đã dùng tiêm liều bolus:
Hoặc Ropivacaine 0,1% + Fentanyl nồng độ 2mcg/ml
Hoặc Bupivacaine 0,05-0,1% + Fentanyl nồng độ 2mcg/ml
Hoặc Levobupivacaine 0,05-0,1% + Fentanyl nồng độ 2mcg/ml
Có thể thay Fentanyl bằng Sufentanyl nồng độ 0,25mcg/ml. Có thể bổ sung thêm Clonidine 0,75mcg/ml (lấy một nửa ống 150mcg pha trong 100ml).
Bơm liên tục bằng xy lanh điện:
Xy lanh điện bơm liên tục hỗn hợp thuốc gây tê vùng và thuốc họ Mocphine với tốc độ đặt trước. Tốc độ có thể đặt 6-12ml/giờ.
Phương pháp này có ưu điểm là mức hài lòng sản phụ cao, quá trình giảm đau không bị biến động, huyết động ổn định, giảm nguy cơ ngộ độc thuốc gây tê toàn thân, đỡ tốn công của nhân viên y tế.
Tuy nhiên phương pháp này vẫn có ức chế vận động quá mức nếu truyền kéo dài và vẫn cần đến các “liều cứu” (xem VI.6: “liều cứu”).
Sản phụ tự kiểm soát đau cho mình (PCEA: Patient control epidural analgesia):
Sản phụ sẽ tự quyết định tiêm (bấm nút) hoặc không tiêm liều bolus cho mình khi đau. Chưa có một đồng thuận về cách cài đặt PCEA tối ưu.
Gợi ý cài đặt: Với hỗn hợp thuốc tê nói trên có thể áp dụng:
4-6-8: Truyền liên tục 4ml/h, bolus 6ml, cách nhau tối thiểu 8 phút (12).
Bolus 8ml cách nhau tối thiểu 10 phút có hoặc không truyền liên tục (13).
Bolus 10ml cách nhau tối thiểu 15 phút có hoặc không truyền liên tục (13).
Cài đặt có truyền liên tục, có thể làm tăng ức chế vận động ở sản phụ (13).
Lưu ý sản phụ thông báo cho nữ hộ sinh hoặc bác sĩ nếu thấy nặng chân quá nhiều.
Lưu ý nữ hộ sinh không được bấm nút thay cho sản phụ, cũng như ngăn sản phụ bấm nút bơm thuốc, đồng thời thông báo ngay cho bác sĩ nếu sản phụ thấy nặng chân nhiều hoặc không đủ giảm đau.
Phương pháp này hay gặp cản trở về mặt kỹ thuật, khi bơm tiêm điện tiêm liều bolus thường bị báo động áp lực.
Tiêm liều bolus ngắt quãng theo cài đặt (PIEB: Programed intermittent epidural bolus):
Là phương pháp đang được ưa chuộng nhất hiện nay. Để thực hiện PIEB cần một phần mềm riêng, cho phép bơm tiêm tự động tiêm liều bolus với thể tích và thời điểm tiêm được cài đặt trước.
PIEB được chứng minh là đem lại chất lượng giảm đau và hài lòng của sản phụ tương đương với cách truyền liên tục, nhưng lại giảm tổng liều thuốc, giảm nhu cầu phải bổ sung các “liều cứu”, và ức chế vận động ít hơn.
Vẫn chưa có thống nhất cho một cài đặt PIEB tối ưu, nhưng có thể tham khảo:
Bolus 2.5ml mỗi 15 phút, bắt đầu 30 phút sau liều bolus tiêm tay đầu tiên.
Bolus 5ml mỗi 30 phút, bắt đầu 30 phút sau liều bolus đầu tiên.
Bolus 10ml mỗi 40 phút, bắt đầu 30 phút sau liều bolus đầu tiên.
Bolus 10ml mỗi 60 phút, bắt đầu 30 phút sau liểu bolus đầu tiên.
Phương pháp này cần trang thiết bị, và vẫn gặp vấn đề về báo động áp lực mỗi khi bơm tiêm bơm liều bolus.
Liều bolus bổ sung (“liều cứu” - rescued bolus):
Dù đã tiêm liều bolus đầu tiên sau đó thực hiện “Duy trì giảm đau qua catheter NMC” (xem VI.5 ở trên), vẫn hay gặp sản phụ kêu đau và yêu cầu được giảm đau thêm. Cần khám lại xác định xem nguyên nhân gây đau là từ phía sản khoa hay do gây tê NMC hoặc cả hai, để có thái độ xử trí thích hợp.
Đau tăng lên do nguyên nhân sản khoa: Các trường hợp cơn co cường tính, đầu không lọt, cổ tử cung không tiến triển, doạ vỡ tử cung… khiến sản phụ rất đau. Cần hội chẩn với bác sĩ sản khoa để xác định chẩn đoán và xử trí những nguyên nhân thuộc về sản (giảm liều Oxitocine, chỉ định mổ lấy thai…).
Đau tăng lên do gây tê NMC hoạt động không tốt:
Cần đánh giá lại mức độ phong bế cảm giác da bằng cách dùng gạc tẩm cồn lạnh, hoặc đá lạnh. Nếu phong bế cảm giác là đều hai bên nhưng không đạt được đến T10 (ngang mũi ức), cần tăng liều thuốc tê bằng cách tiêm “liều cứu” và tăng tốc độ truyền liên tục. Có thể tăng nồng độ thuốc tê.
Nếu việc phong bế chỉ ở một nửa bụng, gợi ý catheter NMC đã ở quá sâu. Kiểm tra lại độ dài của catheter NMC, rút bớt ra sao cho phần catheter nằm trong khoang NMC chỉ 3-4cm. Sau đó tiêm “liều cứu”. Nếu sau khi tiêm1-2 lần “liều cứu” vẫn không hiệu quả: Làm lại catheter mới.
Nếu việc phong bế cảm giác da không có, hoặc mờ nhạt, gợi ý catheter đã bị tuột ra khỏi khoang NMC. Kiểm tra lại catheter này, nếu xác định đã tụt ra ngoài thì tuỳ diễn biến của cuộc chuyển dạ mà quyết định đặt lại catheter NMC khác (nếu tiên lượng sổ thai sau >60 phút), hoặc làm TTS giảm đau tiêm liều duy nhất (xem VI.9 dưới đây).
Nếu xác định catheter vẫn nằm trong khoang NMC, đã tiêm “liều cứu” 1-2 lần mà không có hiệu quả mong muốn: Làm lại catheter mới.
“Liều cứu” (12, 13):
Sau khi xác định đau do nguyên nhân gây tê và khẳng định catheter NMC vẫn nằm trong khoang NMC, cần tiêm “liều cứu”. Tuỳ theo mức độ đau mà dùng “liều cứu” khác nhau:
Mức độ đau trung bình: Dùng chính hỗn hợp thuốc tê đang chạy, tiêm một thể tích bằng thể tích liều bolus đầu tiên, có thể kèm theo hoặc không Fentanyl 2mcg/ml hay Sufentanyl 0,25mcg/ml. Nếu sản phụ được đặt PCEA, tiêm 1 hoặc 2 liều bolus của PCEA, có thể kèm hoặc không Fentanyl 2mcg/ml hay Sufentanyl 0,25mcg/ml đồng thời xét tăng tốc độ truyền cơ bản của PCEA.
Mức độ đau nhiều hoặc đau không chịu được: “Liều cứu” là hỗn hợp thuốc tê vùng có nồng độ cao hơn pha Fentanyl 2mcg/ml:
Hoặc Bupivancaine 0,125%: 6-10ml
Hoặc Bupivacaine 0,25%: 3-5ml
Hoặc Ropivacaine 0,2%: 4-6ml
Ghi nhớ: Trước bất cứ lần tiêm bolus nào, phải hút thử, nếu không thấy máu ra mới được tiêm.
Gây tê NMC kết hợp TTS (CSE: Combine spinal epidural analgesia):
Ưu điểm: Tác dụng giảm đau nhanh hơn, ít khi gặp giảm đau nửa bụng, ít phải dùng đến các “liều cứu” hơn, vẫn đảm bảo được giảm đau cho suốt quá trình chuyển dạ, dù kéo dài. Dù màng cứng bị chọc thủng, nhưng biến cố đau đầu cũng không nhiều hơn tê NMC đơn thuần (13).
Nhược điểm: Không thể biết gây tê NMC có tác dụng tốt hay không ngay từ đầu do tác dụng giảm đau ban đầu là nhờ TTS. Nhưng các bằng chứng cho thấy đặt catheter theo cách này có độ tin cậy ít nhất là không kém so với tê NMC đơn thuần. Biến cố ngứa và nhịp tim thai chậm gặp nhiều hơn (13).
Cách thực hiện: Phải có bộ CSE riêng (xem I.3.8 ở trên và hình 5 phụ lục 1)
Chỉ được chọc kim Tuohy dưới L2 (9). Sau khi chọc kim Tuohy và xác định được khoang NMC (xem VI.3.7.2 đến VI.3.7.5 ở trên), tay không thuận giữ cố định đốc kim Tuohy, tay thuận luồn kim TTS (đi kèm trong bộ) qua kim Tuohy, chọc thủng màng cứng, nhẹ nhàng rút nòng kim này ra, thấy nước não tuỷ chảy ra đều đặn là tốt. Điều này cũng gián tiếp khẳng định đầu kim Tuohy nằm trong khoang NMC.
Lưu ý: Sẽ có cảm nhận sức cản nhẹ khi kim TTS xuyên qua màng cứng. Nếu thấy sức cản lớn hoặc không thể chọc kim qua được, có thể là đầu kim TTS mắc ở lỗ ra của kim Tuohy, thử xoay kim TTS một chút rồi luồn để chọc lại, tuyệt đối không được xoay kim Tuohy hoặc để nó di động.
Trường hợp vẫn vướng không chọc được, hoặc chọc được nhưng không thấy nước não tuỷ chảy ra, nhiều khả năng là đầu kim Tuohy vẫn chưa ở khoang NMC, hoặc đã ở trong khoang nhưng hướng kim bị lệch quá mức khỏi đường giữa. Trong trường hợp này phải rút kim Tuohy ra và chọc lại. Cũng có thể luồn thử catheter NMC, nếu luồn được dễ dàng, bỏ qua bước gây TTS, tiến hành như một gây tê NMC đơn thuần. Tuyệt đối không bao giờ được đẩy kim Tuohy tiến sâu thêm.
Tiêm liều thấp TTS để giảm đau: Tiêm qua kim TTS 1,25-2,5mg Bupivacaine hoặc 2-3mg Ropivacaine, có thể phối hợp với 5-10mcg Fentanyl (12, 13).
Rút kim TTS nhẹ nhàng, để lại kim Tuohy. Sau đó luồn catheter NMC qua kim Tuohy (như mô tả ở phần VI.3.7.7 VI.3.7.13 ở trên), rồi tiêm liều thuốc test và đánh giá như bình thường (xem VI.4.1). Thực hiện liều test sau khi luồn catheter NMC khoảng 15 phút (12).
Nếu thấy tác dụng giảm đau của TTS liều thấp là tốt, thì sau khoảng 20-30 phút, tiến hành tiêm liều bolus đầu tiên (xem VI.4.2 ở trên) qua catheter NMC, sau đó dùng liều duy trì tê NMC (xem VI.5 ở trên). Nếu tác dụng giảm đau của liều TTS chưa đủ tốt, thực hiện liều bolus đầu tiên và liều duy trì qua catheter NMC ngay.
Áp dụng: Nhiều tác giả (13) áp dụng phương pháp CSE để giảm đau cho tất cả các sản phụ không có biến chứng.
Gây tê NMC có chọc thủng màng cứng không tiêm thuốc (DEP: Dry epidural puncture):
Cách thực hiện giống như làm CSE, chỉ khác ở chỗ, sau khi kim TTS chọc thủng màng cứng, thấy nước não tuỷ chảy ra thì rút bỏ ngay kim TTS mà không hề tiêm thuốc vào khoang dưới nhện.
Kim TTS tạo ra một lỗ thủng nhỏ trên màng cứng, là nơi một phần rất nhỏ (không xác định) thuốc tiêm vào khoang NMC sẽ rỉ vào khoang dưới nhện, đem lại tác dụng giảm đau.
Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản hơn CSE, so với gây tê NMC đơn thuần, tác dụng giảm đau đến nhanh hơn, ít cần “liều cứu” hơn, đánh giá được chất lượng của catheter NMC ngay bằng liều bolus đầu tiên, ít bị hiện tượng giảm đau chỉ một nửa bụng, ít hoặc không bị ngứa, sản phụ hài lòng hơn.
Áp dụng: Đây là phương pháp hiện được áp dụng thường quy ở bệnh viện đại học Y Harvard, Massachusset Hoa kỳ, và nhiều bệnh viện lớn khác trên thế giới.
Gây TTS liều thấp tiêm liều duy nhất (Single shot spinal analgesia):
Là phương pháp giảm đau bằng cách tiêm một liều nhỏ duy nhất thuốc tê vào khoang dưới nhện mà không đặt catheter NMC. Có thể tiêm 1,25-2,5mg Bupivacaine hoặc 2- 3mg Ropivacaine, có thể phối hợp với 5-10mcg Fentanyl (12, 13).
Phương pháp đem lại tác dụng giảm đau ngay, đều cả hai bên do thuốc được bơm vào khoang dưới nhện. Tuy nhiên thời gian giảm đau ngắn chỉ 30-45 phút.
Áp dụng tốt cho các trường hợp đẻ con dạ, cổ tử cung mở nhanh, vào phòng đẻ khi cổ tử cung đã mở rộng, tiên lượng sẽ sổ thai trong vòng 30-45 phút. Cũng có thể áp dụng cho các trường hợp không thể luồn được catheter NMC hoặc tiên lượng không đặt được catheter NMC.
Gây TTS liên tục:
Là kỹ thuật đặt một catheter nhỏ vào khoang dưới nhện, qua đó dùng thuốc tuỳ theo mục đích để giảm đau hay phẫu thuật. Phương pháp này có tỷ lệ đau đầu sau thủ thuật rất cao và hiện nay không được khuyến cáo sử dụng (13, 14, 15).
Tuy nhiên có thể áp dụng như một phương án “chữa cháy”: Trong trường hợp làm gây tê NMC, nhưng kim Tuohy chọc thủng màng cứng, bác sĩ gây mê có ba lựa chọn: Rút kim Tuohy, chọc lại ở vị trí khác; Dừng không làm tê NMC nữa; Hoặc luồn catheter NMC qua kim Tuohy vào khoang dưới nhện, sử dụng nó cho cả mục đích giảm đau cho chuyển dạ, lẫn vô cảm mổ lấy thai khi cần.
Để giảm đau khi chuyển dạ, dùng liều 1,25-2,5mg Bupivacaine hoặc 2-3mg Ropivacaine, có thể phối hợp với 5-10mcg Fentanyl (12, 13), tiêm bolus cách nhau 30- 45 phút tuỳ theo đáp ứng của sản phụ, mức độ ức chế vận động và tiến triển của cuộc chuyển dạ.
Dùng liều gây TTS để vô cảm để mổ lấy thai (xem “Hướng dẫn thực hành gây TTS mổ lấy thai”, phần “thuốc dùng và liều dùng”).
Trong trường hợp sử dụng phương pháp này, phải đảm bảo chắc chắn rằng tất cả các bác sĩ và nữ hộ sinh liên quan, đều biết catheter đã được đặt vào khoang dưới nhện. Việc tiêm nhầm liều thuốc NMC vào catheter này có thể gây tử vong cho cả mẹ và con.
Dùng catheter NMC để gây tê mổ lấy thai cấp cứu:
Khi đã có catheter NMC để giảm đau cho chuyển dạ, nếu có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu, tuỳ theo mức độ khẩn cấp của cuộc mổ, có thể sử dụng chính catheter NMC này để vô cảm mổ lấy thai. Tuy nhiên chất lượng vô cảm của gây tê NMC mổ lấy thai không thể so sánh được với TTS, đặc biệt là ở thì lau ổ bụng.
Các trường hợp mổ lấy thai tối cấp cứu, ví dụ sa dây rau, suy thai nặng, rau bong non, vỡ tử cung, … cần phải lấy thai ngay lập tức để cứu mẹ và con, không được dùng catheter NMC để vô cảm, phải gây mê ngay.
Nếu xét thấy có thể gây tê NMC để vô cảm mổ lấy thai cấp cứu, trước khi tiêm liều thuốc tê để mổ phải:
Kiểm tra để chắc chắn catheter còn nằm trong khoang NMC.
Đánh giá chất lượng giảm đau trước đó của gây tê NMC. Nếu chất lượng giảm đau tốt, nhiều khả năng sẽ vô cảm đủ tốt cho mổ lấy thai.
Nếu chất lượng giảm đau trước đó không tốt, phải tiêm nhiều “liều cứu” (từ 2 lần trở lên), thì khả năng thất bại sẽ cao nếu gây NMC để mổ. Trong trường hợp này, cân nhắc chủ động gây TTS hoặc gây mê.
Thuốc và liều thuốc để vô cảm mổ lấy thai:
Tiêm thuốc sớm ngay sau khi có chỉ định mổ lấy thai và kiểm tra vị trí của catheter NMC, nhớ ghi giờ tiêm xong thuốc. Thời gian cần thiết đủ để vô cảm phẫu thuật dao động từ 5-15 phút sau khi tiêm hết liều thuốc (Lidocaine 2%).
Trước khi tiêm, hút thử đảm bảo không có máu. Mỗi lần chỉ tiêm 5ml, đánh giá lại nếu không có dấu hiệu ngộ độc thuốc tê hoặc TTS toàn bộ, mới được tiêm tiếp cho đến hết liều. Ngay sau đó phải đặt sản phụ trong tình trạng được theo dõi liên tục như theo dõi trong mổ.
Thuốc và liều (2, 12, 13,): Lựa chọn đầu tay là LIDOCAINE 2%. Không khuyến cáo dùng Ropivacaine hay Bupivacaine bơm vào khoang NMC để mổ lấy thai do thời gian chờ có tác dụng lâu và nguy cơ bị LAST cao.
Lidocaine 2%: 15-25ml tuỳ theo chiều cao của sản phụ.
Kết hợp với Fentanyl 50-100mcg hoặc Sufentanyl 20-30mcg.
Khuyến cáo (2) nên kết hợp với Mocphine 2-3mg, nhằm kéo dài thời gian tác dụng của tê NMC và tăng chất lượng giảm đau sau mổ.
Tiêm bổ sung Lidocaine 2% 5ml khi hoặc sau khi rạch da nếu không có tụt huyết áp, vì Lidocaine chỉ duy trì được giảm đau phẫu thuật trong khoảng 30-50 phút, và khi lau bụng, sản phụ hay bị đau.
Nếu thất bại, bắt buộc phải gây mê để mổ lấy thai.
Rút catheter NMC:
Catheter NMC nên được rút ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ, khâu tầng sinh môn. Sát trùng da và băng vô trùng chân catheter trong 24 giờ. Sản phụ có thể dậy, vận động và đi lại bình thường nếu không có chống chỉ định sản khoa.
Nếu sản phụ đang có tình trạng rối loạn đông máu, hoặc giảm tiểu cầu nặng, không được rút catheter NMC. Chỉ được rút catheter này tối thiểu 12 giờ sau khi tình trạng rối loạn đông máu hay giảm tiểu cầu đã được kiểm soát.
Nếu sản phụ bắt buộc phải dùng thuốc chống đông ngay sau khi kết thúc cuộc đẻ: Cần hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa chỉ định dùng thuốc chống đông và thời điểm rút catheter phải tuân thủ theo phác đồ (xem phụ lục 4).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
