Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME)

ĐẠI CƯƠNG

Phù hoàng điểm do đái tháo đường (Diabetic Macular Edema - DME) là tình trạng tích lũy dịch ở khu vực trung tâm võng mạc, xuất phát từ sự phá vỡ hàng rào máu võng mạc (Blood-Retinal Barrier - BRB). Phù lan tỏa xuất hiện khi mang lưới mao mạch rò dịch lan rộng, trong khi đó phù khu trú xuất hiện bởi sự rò dịch giới hạn, xung quanh một nhóm các vi phình mạch. DME có thể bao gồm xuất tiết cứng và gây ra hiện tượng mờ hoặc méo hình ở vùng thị lực trung tâm, đồng thời suy giảm thị lực ^[3].

Phù hoàng điểm do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây mất thị lực ở độ tuổi 20-74, ảnh hưởng 7% bệnh nhân tiểu đường và là nguyên nhân chính gây mất thị lực ở bệnh nhân đái tháo đường ^[6].

Việt Nam có tần suất hiện mắc đáo tháo đường là 4.9% (2016)^[7]. Ước tính cả nước có 320.527 bệnh nhân mắc bệnh DME gây đe dọa thị lực (2016).

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân chính của DME xuất phát từ tình trạng tăng đường huyết kéo dài, mạn tính của bệnh lý đái tháo đường (ĐTĐ) kéo theo kích thích các con đường sinh hóa dẫn đến tình trạng viêm và rối loạn hoạt động mạch máu. Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF) đóng vai trò chính yếu trong con đường bệnh sinh thông qua việc thúc đẩy tăng sinh mạch máu mới và phá vỡ hàng rào máu võng mạc do làm thay đổi mối liên kết chặt chẽ giữa những tế bào nội mô võng mạc. Điều này dẫn đến sự rò rỉ và tích lũy dịch trong vùng hoàng điểm. Một thành viên khác trong họ VEGF, yếu tố tăng trưởng nhau thai (Placenta Growth Factor - PGF) cũng được chứng minh có vai trò gây nên bệnh sinh DME ^[1]

CHẤN ĐOÁN

Lâm sàng

Thị lực: nhìn mờ, méo hình; mất màu/nhạt màu; giảm độ tương phản; có ám điểm; thậm chí bệnh nhân có thể bị suy giảm hoặc mất thị lực.

Cận lâm sàng

Soi đáy mắt/chụp hình màu đáy mắt, OCT hay FA là các phương tiện thường được sử dụng để xác định DME ^[4].

Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu như: dày võng mạc, vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết cứng, xuất tiết mềm.

Trường hợp nặng hơn, có thể đi kèm: biến đổi mạch máu bất thường trong võng mạc, nốt phồng tĩnh mạch, tăng sinh xơ.

Chẩn đoán xác định

Soi đáy mắt/chụp hình màu đáy mắt nên được sử dụng để phát hiện hiện tượng dày võng mạc và/hoặc xuất tiết cứng, đồng thời xác định vị trí bị ảnh hưởng.

OCT là một phương pháp thực hiện nhanh, không xâm lấn giúp cung cấp hình ảnh võng mạc. Hình ảnh OCT có thể đánh giá định lượng bề dày hoàng điểm, vị trí phù và rất hữu ích trong việc xác định phù hoàng điểm có/không ảnh hưởng đến vùng trung tâm hố hoàng điểm. OCT có thể cho biết giá trị như: độ dày võng mạc trung tâm (CRT), dịch dưới võng mạc (SRF), nang dịch trong võng mạc (IRC), đứt gây hoặc sự thay đổi độ dày võng mạc, hoặc đánh giá giao diện dịch kính võng mạc nhằm đánh giá hoạt động của bệnh.

Chụp mạch huỳnh quang (FA) là một thủ thuật xâm lấn, tuy nhiên hữu ích để đánh giá võng mạc trung tâm và chu biên. Từ hình ảnh FA có thể xác định được vị trí rò dịch/phù và hỗ trợ theo dõi tình trạng rò dịch về sau. Bên cạnh đó, FA giúp xác định sự hiện diện của biến đổi mạch máu bất thường trong võng mạc (IRMA), và cho biết các khu vực thiếu tưới máu (non-perfusion) cũng như sự mở rộng của vùng hố hoàng điểm vô mạch (FAZ) trong trường hợp thiếu máu hoàng điểm ^[3,4]

Phân loại thể, mức độ

Có nhiều cách để phân loại DME. Thông dụng nhất, DME thường được chia thành thể khu trú hoặc lan tỏa dựa trên sự rò dịch quan sát được trên FA.

Thể khu trú: Vùng rò dịch từ các vi phình mạch là xác định, cục bộ và tách biệt, tượng trưng bởi những vùng tăng sáng huỳnh quang trên FA.

Thể lan tỏa: Đặc trưng bởi sự lan rộng của dịch rỉ trong võng mạc từ mạng mao mạch bị giãn nở và/hoặc bất thường mạch máu nhỏ trong võng mạc.

Bên cạnh đó, hệ thống phân loại quốc tế ICDRDME (International Classification of Diabetic Retinopathy and Diabetic Macular Edema) chia DME ra thành 2 loại dựa trên đánh giá lâm sàng và OCT:

DWE không ảnh hưởng vùng võng mạc trung tâm: dày võng mạc trong hoàng điểm không bao gồm vùng nào trong 1mm đường kính vùng trung tâm hố hoàng điểm.

DME có ảnh hưởng vùng võng mạc trung tâm:, dày võng mạc trong hoàng điểm có bao gồm một khu vực/phần nằm trong 1 mm đường kính vùng trung tâm hố hoàng điểm^[2].

Chẩn đoán phân biệt

Chụp mạch huỳnh quang (FA) và OCT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán DME. Phương pháp này có thể phát hiện những chỉ dấu khác nhau trong tiến trình phát triển của bệnh võng mạc ĐTĐ như vi phình mạch, võng mạc đái tháo đường tăng sinh, vùng thiếu máu hay DME do rò rỉ dịch từ mạch máu ^[3].

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

Điều trị và kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường

Kiểm soát tốt các yếu tố chuyển hóa toàn thân, đặc biệt là đường huyết, huyết áp, lipid máu cần được chú trọng trong quá trình điều trị cho bệnh nhân.

Điều trị tại mắt

Thuốc kháng VEGF nên là điều trị đầu tay cho bệnh nhân DME có ảnh hưởng võng mạc trung tâm.

Trong trường hợp lựa chọn điều trị bị giới hạn, laser quang đông khu trú/lưới có thể được ứng dụng để giảm/ngăn ngừa tiến triển bệnh nhưng chỉ nên cân nhắc sử dụng ở mức thấp nhất.

Corticosteroid (tiêm nội nhãn/cạnh nhãn cầu) chỉ nên được cân nhắc trong một vài trường hợp, như ở bệnh nhân có đặt thấu kính (pseudophakic), hoặc sau cắt dịch kính, hoặc có nguy cơ cao các biến cố huyết khối tắc mạch.

Điều trị cụ thể

Tiêm nội nhãn các thuốc ức chế VEGF (aflibercept, ranibizumab. bevacizumab). Liều tiêm nội nhãn thuốc kháng VEGF: aflibercept 2mg, ranibizumab 0.5 mg, bevacizumab 1,25mg.

Trong pha khởi đầu điều trị (pha nạp- loading dose), việc tiêm nội nhãn được thực hiện mỗi 4 tuần với tối thiểu 6 mũi tiêm liên tiếp.

Trong pha điều trị duy trì tiếp theo, việc tiêm nội nhãn được khuyến cáo thực hiện mỗi 4 tuần với thuốc ranibizumab và bevacizumab; mỗi 8 tuần với thuốc aflibercept.

Theo dõi và điều trị sau đó phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá của bác sĩ điều trị. Các liệu trình điều trị đang được áp dụng là liệu trình cố định (fixed dose), điều trị tuỳ biến (PRN) hay điều trị và mở rộng (TAE)

Nên cá thể hoá điều trị để đạt được hiệu quả tối đa đồng thời giảm gánh nặng điều trị với các liệu trình điều trị như điều trị tuỳ biến (PRN) hay điều trị và mở rộng (TAE).

Sơ đồ quyết định điều trị cho bệnh nhân DME dựa trên ảnh hưởng vùng Võng mạc trung tâm và thị lực

Quản lý bệnh

Bệnh nhân nên được tư vấn đầy đủ để đảm bảo tuân thủ lịch trình tiêm, đồng thời cá thể hoá điều trị để giảm bớt gánh nặng chăm sóc y tế.

Phối hợp liên chuyên khoa với các bác sĩ đa khoa/tổng quát/nội tiết/ĐTĐ để kiểm soát các yếu tố toàn thân, duy trì đường huyết và huyết áp ở mức tối ưu.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

DME có thể phát triển âm thầm mà bệnh nhân không thể nhận biết cho đến khi dẫn đến mất thị lực. DME có thể gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cũng như sinh hoạt hằng ngày, đặc biệt cho bệnh nhân ĐTĐ càng khó khăn hơn trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ (cũng như các bệnh đồng mắc khác), như khả năng đọc toa thuốc, dinh dưỡng, tự kiểm tra đường huyết, vết loét lòng bàn chân và trong đi lại tái khám bệnh lý ĐTĐ.

PHÒNG BỆNH

DME có thể được phòng ngừa nếu kiểm soát tốt các yếu tố toàn thân bao gồm đường huyết, lipid máu và huyết áp. Kiểm soát tốt đường huyết với HbA1c <7.0%, điều trị cao huyết áp và rối loạn lipid máu nên được áp dụng.

Chương trình tầm soát phát hiện sớm bệnh nhân DME là rất cần thiết. Phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nhãn khoa và bác sĩ đa khoa/nội tiết/ĐTĐ đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm và ngăn ngừa tiến triển bệnh DME ^[2,4,5].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Gemmy CM Cheung et al. Diabetic macular oedema: evidence-based treatment recommendations for Asian countries. Clinical and Experimental Ophthalmology 2018:46:75-86.

Tien Y. Wong et al. Guidelines on Diabetic Eye Care: The International Council of Ophthalmology Recommendations for Screening, Follow-up. Referral, and Treatment Based on Resource Settings. Ophthalmology 2018; 125:1608-1622.

Ursula Schmidt-Erfurth et al. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the EuropeanSociety of Retina Specialists (EURETINA); Ophthalmologica 2017; 237:185-222.

Hiroko Terasaki et al. Management of diabetic macular edema in Japan: a review and expertopinion. Japanese Journal of Ophthalmology 2018; 62:1-23.

Virgin G et al. Anti-vascular endothelial growth factor for diabeticmacularoedema: a networkmeta-analysis (Review). Cochrane Database Systematic Review 2017.

Lee R et al. Epidemiology of diabetic retinopathy, diabetic macular edema and related vision loss. Eye Vis (Lond) 2015; 2:17.

World Health Organization - Diabetes country profiles, 2016. Available at: https://www.who. int/diabetes/country-profiles/vnm_en.pdf?ua=1

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP