Hướng dẫn thực hành gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho chuyển dạ (Phần 3)

TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊ NMC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ VÀ CÁCH XỬ TRÍ

Gây tê tuỷ sống toàn bộ (9, 18):

TTS toàn bộ: Điều tra tại Anh từ 2011-2014 trên 2.350.000 phụ nữ mang thai, có 66 ca ngừng tim trong đó 1⁄4 do biến chứng của gây mê-gây tê. Trong số này, 10/17 ca do TTS toàn bộ (1).

“TTS toàn bộ” là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tuỷ sống, lên cả thân não, bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn thảm khốc và nguy cơ tử vong cao (9).

Thường xẩy ra khi tiêm nhầm liều gây tê NMC vào khoang dưới nhện mà không biết.

Nếu sản phụ bắt đầu có nói khó, suy hô hấp, huyết áp tụt, phải tiến hành đặt nội khí quản ngay, thông khí nhân tạo với ô xy 100%, đồng thời dùng Adrenaline qua xy lanh điện liều khởi đầu 0,1mcg/kg/phút và tăng lên theo đáp ứng hồi phục huyết áp. Có thể kết hợp với Nor-Adrenaline làm co mạch ngoại vi. Sẵn sàng cho cấp cứu ngừng tuần hoàn (1, 9).

Ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST) (xem phụ lục 5):

Hiếm khi xảy ra LAST nếu khi gây tê NMC dùng thuốc tê vùng có nồng độ thấp như khuyến cáo và tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc khi tiêm thuốc (1). Tỷ lệ LAST dao động theo các thống kê từ 0,04-0,3/1000 ca (10).

Triệu chứng và chẩn đoán: Dấu hiệu và triệu chứng khó phân biệt với sốc phản vệ

Thường xảy ra ngay hoặc ít phút sau khi tiêm liều bolus đầu tiên. Cũng có khi LAST xảy ra muộn khi truyền liên tục thuốc tê kéo dài, trường hợp này thường nhẹ hơn, chủ yếu là triệu chứng thần kinh, triệu chứng tim mạch ít rầm rộ và thường dễ xử trí hơn nhiều (10).

Ban đầu sản phụ thấy tê tay, có vị kim loại ở miệng, nhìn mờ. Cũng có khi đột ngột thấy sản phụ có thay đổi tình trạng tâm thần, bứt rứt khó chịu, kích thích, thậm chí mất tri giác. Có thể kèm theo co giật hoặc không.

Suy sụp tuần hoàn nhanh chóng: Tụt huyết áp thậm chí không đo được, nhịp xoang chậm kèm rối loạn dẫn truyền, PR kéo dài. Có thể có vô tâm thu, loạn nhịp nhanh thất hoặc ngừng tim (1, 10).

Suy hô hấp nhanh chóng, thở chậm hoặc ngừng thở là hậu quả của ngộ độc thần kinh và tim mạch.

Dấu hiệu và triệu chứng khá giống sốc phản vệ: Tuy nhiên, sốc phản vệ thường kèm theo các triệu chứng da, niêm mạc, phù niêm, tiêu hoá và co thắt.

Xử trí tức thì (trong vòng 2-3 phút đầu tiên):

Lập tức dừng tiêm liều bolus nếu đang tiêm, dừng truyền nếu đang truyền thuốc gây tê vùng. Gọi hỗ trợ.

Cho thở ô xy qua mask lưu lượng 10L/phút đồng thời nâng hàm duy trì đường thở tự nhiên. Sẵn sàng đặt nội khí quản. Hạn chế tối đa thiếu ô xy và toan.

Nếu có co giật: Tiêm trực tiếp TM Benzodiazepin (ví dụ Hypnovel) 2-5mg. Nếu không sẵn có Benzodiazepin, có thể dùng Propofol liều thấp 1-2mg/kg cân nặng nhưng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tuần hoàn. Giãn cơ cũng có thể được chỉ định nếu không hết co giật (10, phụ lục 5).

Liên tục đánh giá tình trạng hô hấp tuần hoàn.

Xử trí tiếp theo nếu không có ngừng tim:

Truyền dung dịch Lipid 20% ngay khi có triệu chứng đầu tiên của LAST sau khi đã đảm bảo được hô hấp.

Liều Lipid 20% (nồng độ 10% hiệu quả kém hơn) (10):

Bolus: 1.5ml/kg cân nặng/phút.

Duy trì 0,25ml/kg cân nặng/phút.

Nếu tình trạng tuần hoàn vẫn không cải thiện, có thể lặp lại liều bolus nói trên rồi tăng liều duy trì lên 0,5ml/kg cân nặng/phút.

Tiếp tục truyền duy trì thêm 10 phút sau khi huyết động ổn định.

Tổng liều tối đa có thể đến 10ml/kg cân nặng trong vòng 30 phút đầu tiên.

Propofol không được khuyên dùng với mục đích truyền huyền dịch lipid.

Duy trì tuần hoàn:

Xử trí tụt huyết áp bằng truyền dịch tinh thể, Ephedrine tiêm bolus TM trực tiếp 6-12mg, nhắc lại 2-3 lần, nếu vẫn tụt huyết áp, xét dùng Adrenaline sớm truyền TM liên tục liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút.

Xử trí nhịp tim chậm bằng Atropine Sulphat 0,5-1mg tiêm trực tiếp TM nếu không có tụt huyết áp, hoặc Ephedrine như trên nếu kèm theo tụt huyết áp. Nếu sau 2-3 lần dùng thuốc không cải thiện, xét dùng Adrenaline sớm, truyền TM liên tục liều khởi đầu 0,05mcg/kg/phút.

Xử trí loạn nhịp nhanh thất: Nếu không kèm theo tụt huyết áp, có thể dùng Amiodarone (ví dụ Cordarone) liều bolus 5mg/kg cân nặng truyền TM trong 20 phút rồi duy trì 10mg/kg/24 giờ truyền TM liên tục. Không khuyến cáo dùng Lidocaine để xử trí loạn nhịp trong tình huống này.

Hội chẩn khẩn cấp với bác sĩ sản để quyết định hướng xử trí tiếp theo về phương diện sản khoa.

Xử trí tiếp theo nếu có ngừng tim:

Ngay lập tức kêu gọi thêm hỗ trợ để khởi động phòng mổ và đơn vị chạy ECMO nếu có.

Đồng thời thực hiện cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ cấp cứu nâng cao, với ép tim ngoài lồng ngực, đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp với oxy 100%, sốc điện…

Dùng Adrenaline liều thấp hơn liều khuyến cáo trong cấp cứu ngừng tuần hoàn khác: Tiêm trực tiếp TM mỗi lần 100mcg Adrenaline (1/10 ống 1mg) (phụ lục 5). Giảm liều Adrenaline mục đích để hạn chế loạn nhịp, nhưng liều tối ưu chưa được thống nhất (10).

Không khuyến cáo dùng Vasopressin, các thuốc ức chế kênh chẹn Canxi hoặc chẹn kênh bê-ta giao cảm.

Truyền Lipid 20% với liều vừa nêu trên trong khi cấp cứu ngừng tuần hoàn.

Việc cấp cứu ngừng tuần hoàn với ép tim ngoài lồng ngực phải được tiến hành với tâm thế sẽ kéo dài. Có thể phải mất >1 giờ để khôi phục lại hoạt động hiệu quả của tim.

Trong khi đang tiến hành cấp cứu ngừng tuần hoàn, hội ý khẩn cấp với bác sĩ sản về chỉ định mổ lấy thai cấp cứu, thậm chí mổ lấy thai tại chỗ.

Nếu cấp cứu ngừng tuần hoàn với dung dịch Lipid 20% và các thuốc không hiệu quả, cân nhắc tiến hành làm ECMO (nếu có) ngay.

Tuỳ đáp ứng với cấp cứu LAST, tiên lượng của mẹ và con, để quyết định sản phụ có bắt buộc phải nằm hồi sức tích cực sau đó hay không.

Hội GMHS Việt nam khuyến cáo, nếu không thể phân biệt được suy hô hấp, tuần hoàn là do LAST hay do sốc phản vệ, ưu tiên xử trí ban đầu theo hướng LAST.

Tụt huyết áp:

Tụt huyết áp trong gây tê NMC không có biến chứng, ít gặp và ít trầm trọng hơn so với TTS nhất là khi sản phụ đã được truyền dịch trước (xem VI.1.3 ở trên).

Thông thường tụt huyết áp do gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ có thể xử trí dễ dàng bằng cách tăng tốc độ truyền dịch tinh thể (nếu không có chống chỉ định truyền dịch nhanh), và dùng thuốc co mạch ngoại vi.

Ephedrine loại tiêm TM chỉ định cho các tụt huyết áp kèm theo mạch chậm <80-90 lần/phút. Tiêm trực tiếp TM từng liều bolus 6-12mg, có thể nhắc lại 2-3 lần.

Phenylephrine chỉ định cho các tụt huyết áp kèm theo mạch nhanh > 80-90 lần/phút. Tiêm trực tiếp TM từng liều bolus 50-100mcg, có thể nhắc lại 2-3 lần.

Nếu sau khi đã truyền dịch nhanh và dùng thuốc co mạch, vẫn thấy tụt huyết áp, cần khám lại toàn diện cả về phương diện sản khoa (mất máu, rau bong non, vỡ tử cung, tắc mạch ối…), nội khoa (các bệnh lý phối hợp ví dụ suy tim, nhồi máu cơ tim…) và gây tê (TTS toàn bộ, LAST), để có hướng xử trí kịp thời.

Ít khi phải sử dụng đến thuốc vận mạch để nâng huyết áp nếu không có các tình huống vừa nêu trên.

Ức chế vận động quá mức:

Với loại thuốc, nồng độ và liều thuốc gây tê vùng đã khuyến cáo (xem phần VI.4.2.1 và VI.5.1 ở trên), ức chế vận động chỉ ở mức tối thiểu chấp nhận được cho một cuộc đẻ thường.

Ức chế vận động quá mức có thể xảy ra nếu dùng thuốc tê vùng có nồng độ cao hơn, liều bolus lớn hơn, thời gian truyền thuốc kéo dài (>6 giờ) và tốc độ truyền thuốc liên tục cao.

Nếu sản phụ có dấu hiệu ức chế vận động quá mức (Bromage 1 trở lên) (4), giảm tốc độ truyền liên tục thuốc tê bớt 2-4ml/giờ, đánh giá lại tình trạng ức chế vận động sau 15-20 phút. Nếu thấy bớt ức chế vận động, duy trì tốc độ truyền thuốc liên tục đang dùng. Nếu vẫn có ức chế vận động quá mức, tiếp tục giảm tốc độ truyền hoặc tạm dừng truyền trong 10-15 phút rồi đánh giá lại.

Nôn, buồn nôn:

Ít gặp hơn so với TTS và thường là triệu chứng cơ năng của tụt huyết áp. Sau khi huyết áp tụt được xứ trí đúng mức, sản phụ cũng sẽ hết nôn, buồn nôn. Trường hợp vẫn còn nôn/buồn nôn mà không do tụt huyết áp, có thể dùng thuốc chống nôn, ví dụ Ondansetron 4-8mg tiêm chậm TM. Cũng cần loại trừ dấu hiệu sớm của TTS toàn bộ hoặc LAST.

Run chân tay:

Có thể gặp sau gây tê NMC, TTS, nguyên nhân có thể là do tác dụng phụ của thuốc gây tê vùng mà cơ chế chưa rõ ràng. Pethidine 20-40mg tiêm trực tiếp TM có thể làm hết triệu chứng này mà không ảnh hưởng đến mẹ hoặc thai cũng như tiến trình chuyển dạ.

Nếu sản phụ có run chân tay, kèm theo rét run, cần kiểm tra xem có tụt huyết áp không, cũng như thận trọng theo dõi các dấu hiệu thần kinh khác báo hiệu sớm các biến chứng nặng hiếm gặp như tắc mạch do nưới ối hoặc LAST.

Cũng cần kiểm tra nhiệt độ, nếu thấy có sốt, lập tức cấy máu, cấy nước tiểu, cấy dịch âm đạo sau đó dùng kháng sinh phổ rộng ngay cho đến khi có bằng chứng xác định hoặc loại trừ nhiễm trùng. Trong trường hợp này, phải hội chẩn với bác sĩ nhi sơ sinh để quyết định việc điều trị kháng sinh sớm cho trẻ sơ sinh.

Đau đầu (15):

Thường xuất hiện 24 giờ sau gây tê NMC.

Đau đầu: Thường kèm theo đau vai gáy, tăng lên khi ngồi dậy hoặc đứng, giảm đáng kể hoặc không đau khi nằm ngang. Có thể kèm theo đau quanh hốc mắt, hoặc hoa mắt. Tỷ lệ gặp sau các gây tê NMC và TTS khoảng 1,5-11,2% (1, 14). Đa số những đau đầu này có thể tự khỏi sau 7-10 ngày mà không cần điều trị gì (1).

Xử trí đau đầu từng bước theo trình tự ưu tiên sau: Uống nhiều nước, 1,5-3L/ngày, có thể truyền TM bổ xung nếu không uống nước đủ nhiều (không áp dụng với sản phụ có nguy cơ cao). Kết hợp với dùng các thuốc giảm đau, chống viêm (ví dụ Paracetamol truyền TM 1g x 4 lần/ngày + Voltaren 75mg truyền TM x 2 lần ngày...). Đồng thời làm vật lý liệu pháp, chườm ấm vùng vai gáy, nằm đầu ngang, không dùng gối hoặc gối thấp, hạn chế ngồi dậy. Nếu muốn ngồi phải tránh ngồi/đứng dậy đột ngột. Cũng có thể cho sản phụ uống cà phê hoặc dùng thêm Capheine (dễ gây mất ngủ). Nếu triệu chứng đau đầu giảm, sản phụ có thể ngồi dậy được, thì tiếp tục điều trị như trên trong vòng 48-72 giờ, có thể bổ xung thêm tiêm Morphine 5-7mg dưới da 2-3 lần ngày nếu cần. Nếu sau khi điều trị như trên 24 giờ, đau đầu không giảm, tiến hành vá màng cứng bằng máu tự thân (Blood Patch).

“Blood Patch”:

Thường làm sau khi điều trị đau đầu bằng thuốc và các biện pháp khác trong vòng 24 giờ mà không có hiệu quả.

Phải thực hiện ở phòng mổ, yêu cầu tuyệt đối vô trùng như cuộc mổ.

Chuẩn bị bệnh nhân giống như chuẩn bị cho gây tê NMC. Dùng kháng sinh dự phòng trước thủ thuật Ceftriaxone 2g truyền TM/30 phút liều duy nhất.

Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc ngồi cong lưng, làm sạch da vùng định chọc NMC, sát trùng da, trải toan lỗ vô trùng như gây tê NMC.

Trước khi chọc NMC, một người phụ đội mũ, khẩu trang, rửa tay, mặc áo, đi găng vô trùng như phẫu thuật, đặt một catheter TM cỡ 18-20G ở vị trí có thể hút máu được dễ dàng (ví dụ khuỷu tay), để chờ.

Người làm “Blood Patch” chọc kim Tuohy như gây tê NMC, ví trí chọc kim ở khoang liên đốt sống ngay trên hoặc ngay dưới chỗ đã chọc NMC cũ. Dùng kỹ thuật mất sức cản để xác định khoang NMC (xem phần VI.3.7.1 đến VI.3.7.5 ở trên).

Sau khi kim Tuohy đã ở khoang NMC, người phụ bằng kỹ thuật vô trùng, hút 20ml máu từ TM bệnh nhân đưa trực tiếp cho người làm chính.

Tiêm chậm từng 5ml một đến khi hết 20ml máu TM qua kim Tuohy vào khoang NMC, vừa tiêm hỏi bệnh nhân về cảm nhận ở hai chân. Nếu bệnh nhân kêu đau ở chân hoặc có cảm giác căng tức vùng lưng, thì dừng tiêm, dù chưa hết 20ml máu trên (1).

Sau tiêm, rút kim Tuohy, đặt bệnh nhân ở tư thế bình thường, theo dõi nhiệt độ, các thông số sinh tồn và các triệu chứng thần kinh ở hai chân nếu có. Nếu “Blood Patch” có đáp ứng tốt, sản phụ sẽ dường như thấy đỡ đau đầu ngay sau thủ thuật và hết dần, có thể đi lại được sau vài giờ.

Tai biến của “Blood Patch” là nhiễm trùng khoang NMC, nhiễm trùng huyết hoặc chèn ép thần kinh chi dưới do máu tụ NMC.

Đau lưng:

Là triệu chứng sản phụ hay gặp sau khi mang thai, sinh đẻ, do rất nhiều nguyên nhân như thay đổi chuyển hoá canxi, thay đổi độ cong sinh lý cột sống khi mang thai...Đau lưng vùng chọc kim một vài ngày sau gây tê là chấp nhận được. Nếu đau nhiều, cần khám để loại trừ các biến chứng nhiễm trùng (tại chỗ chọc kim, áp xe khoang NMC…). Các nghiên cứu đến nay chưa khẳng định được mối liên quan giữa gây tê NMC và đau lưng mãn tính (1).

Bí đái:

Là một trong những tác dụng phụ của gây tê NMC nhất là khi dùng kèm với thuốc họ Mophinre (1). Cũng có khi là biến chứng của chuyển dạ kéo dài làm các dây thần kinh của đám rối cùng lưng bị chèn ép và căng giãn (1, 13), tổn thương tầng sinh môn, bộ phận sinh dục ngoài, nhiễm trùng vùng tầng sinh môn, hoặc là triệu chứng của biến chứng thần kinh sau tê NMC. Cần khám sản khoa loại trừ những nguyên nhân thực thể tại chỗ để có xử trí thích hợp. Đặt sonde bàng quang tạm thời, nếu không do nguyên nhân thực thể, bí đái do gây tê NMC thường hết sau 24 giờ.

Các biến chứng ít gặp:

Máu tụ NMC:

Rất ít gặp với gây tê NMC (0,6/100.000), và còn ít gặp hơn nữa với TTS (1).

Thường có triệu chứng thần kinh ở cả hai chân (mức độ có thể khác nhau), có thể có hội chứng tăng viêm nhẹ, nhưng không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Chụp cộng hưởng từ vùng cột sống lưng có thể xác định hoặc loại trừ chẩn đoán. Phẫu thuật viên thần kinh sẽ quyết định có phải phẫu thuật lấy máu tụ NMC hay không.

Abces khoang NMC:

Viêm màng não hoặc áp xe khoang NMC: Rất ít gặp (0,2-1,3/10.000) (1). Triệu chứng thần kinh ở cả hai chân nhưng kèm theo đau vùng lưng và hội chứng nhiễm trùng toàn thân, có thể có dấu hiệu nhiễm trùng da vùng lưng. Chụp cộng hưởng từ vùng sống lưng có thể xác định chẩn đoán. Hội chẩn nội-ngoại thần kinh để có xử trí thích hợp.

Tổn thương thần kinh:

Tỷ lệ 1/24.000 có tổn thương hồi phục trong vòng 6 tháng, 1/80.000 ca có tổn thương vĩnh viễn ví dụ dị cảm ở chân (14). Khi rễ thần kinh bị tổn thương, có thể thấy yếu một chân hoặc tê bì hay đau một vùng chi...Các triệu chứng thường liên quan đến một vùng chi phối của một dây thần kinh nhất định và thường không có hội chứng nhiễm trùng kèm theo. Cần mời hội chẩn chuyên khoa thần kinh, loại trừ nhiễm trùng hoặc áp xe khoang NMC, để có giải pháp điều trị thích hợp.

Sốc phản vệ:

Rất ít gặp với thuốc gây tê vùng. Dấu hiệu và triệu chứng thường xảy ra sớm vài phút sau khi tiêm thuốc và khá giống với LAST. Trên lý thuyết, định lượng Tryptase trong máu có thể cho chẩn đoán xác định sốc phản vệ. Chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ: Xem phụ lục 6.

GÂY TÊ NMC ĐỂ GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ Ở NHỮNG SẢN PHỤ CÓ TÌNH TRẠNG ĐẶC BIỆT

Nguyên tắc chung:

Cần hội chẩn đa chuyên khoa tiền sản, cân nhắc kỹ nguồn lực của cơ sở (nhân lực, trang thiết bị, thuốc và phương tiện cấp cứu, sản phẩm truyền máu, hồi sức tích cực, điện quang can thiệp, phương tiện vận chuyển…) để quyết định chuyển sản phụ lên tuyến trên hay giữ lại cho chuyển dạ đẻ.

Nguyên tắc chung về GMHS:

Khám đánh giá về GMHS trước sinh bắt buộc phải bao gồm đánh giá toàn diện về bệnh lý kèm theo (tim mạch, hô hấp, thần kinh…) do bác sĩ chuyên khoa thực hiện. Sản phụ bị tiền sản giật phải được đánh giá mức độ nặng của bệnh, có hay không hội chứng HELLP kèm theo, có hay không và mức độ rối loạn đông máu, chức năng gan, thận, số lượng tiểu cầu, tiên lượng đặt nội khí quản khó…(17).

Cần thống nhất với bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ sản về việc chế độ thuốc đang dùng (đặc biệt là các thuốc chống đông, ức chế tiểu cầu, thuốc chẹn bê-ta, thuốc giãn mạch…), về loại thuốc, liều dùng, có cần dừng thuốc và thời điểm dừng thuốc… để đảm bảo hiệu quả và an toàn điều trị bệnh, chuẩn bị tối ưu cho cuộc đẻ cũng như sự an toàn của thai nhi.

Cần thống nhất với bác sĩ sản về việc đợi sản phụ có chuyển dạ tự nhiên hay kích đẻ. Nên ưu tiên chủ động về thời điểm chuyển dạ.

Sản phụ phải được theo dõi ở hồi sức tích cực ít nhất 24 giờ sau đẻ.

Bệnh lý tim mạch (3):

Phải hạn chế truyền dịch < 20-40ml/giờ, ưu tiên dùng thuốc co mạch sớm nếu có tụt huyết áp. Phenylephrine có ưu thế hơn so với Ephedrine khi dùng để nâng huyết áp do không làm mạch nhanh.

Bệnh lý tim mạch không tắc nghẽn:

Gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ ở những sản phụ có các bệnh lý như: hở hai lá, hở chủ, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, bệnh lý mạch vành, tăng huyết áp, là chỉ định y khoa được khuyến cáo (3, 6, 12, 13).

Bên cạnh việc theo dõi thường quy về sản khoa, bắt buộc phải có monitoring theo dõi mẹ liên tục về điện tim, SpO2, để kịp thời phát hiện loạn nhịp, tụt huyết áp hay thiếu ô xy. Sẵn sàng ghi điện tim bất cứ khi nào nghi ngờ có thiếu máu cơ tim. Sẵn sàng máy chống rung tim và bộ tạo nhịp tim ngoài lồng ngực. Các phương tiện và thuốc cấp cứu ngừng tuần hoàn, đặt nội khí quản phải sẵn sàng nếu phải sử dụng. Tối ưu là đặt catheter động mạch theo dõi huyết áp liên tục.

Thảo luận kỹ với bác sĩ sản trước khi dùng các thuốc co hồi tử cung sau đẻ. Nếu phải dùng, Oxytocine vẫn là lựa chọn đầu tay, nhưng không được phép tiêm trực tiếp TM mà phải truyền với nồng độ pha loãng và liều thấp nhất có thể. Methergine là thuốc co hồi tử cung mạnh được ưa dùng khi chảy máu, nhưng là chống chỉ định đối với những sản phụ bệnh nhân tim mạch đặc biệt bệnh lý mạch vành, tăng áp lực động mạch phổi.

Dùng filter lọc khí tại các đường truyền tĩnh mạch đối với sản phụ có bệnh lý shunt (nối tắt) phải-trái để tránh gây tắc mạch do khí. Nếu sản phụ không có dấu hiệu nhiễm trùng, không có khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc (3).

Thời điểm làm gây tê NMC nên sớm hơn, ngay từ khi bắt đầu giai đoạn I của cuộc chuyển dạ. Kỹ thuật đặt catheter NMC không thay đổi. Ưu tiên làm kỹ thuật CSE hoặc DEP.

Nên theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục. Thận trọng quan sát thay đổi huyết động trong và sau khi tiêm các liều bolus. Nếu thấy xu hướng tụt huyết áp nhiều sau khi tiêm, nên giảm liều bolus. Sản phụ phải được theo dõi ở hồi sức tích cực ít nhất 24 giờ sau đẻ.

Bệnh lý tim mạch tắc nghẽn:

Sản phụ mắc bệnh lý tim tắc nghẽn, như suy tim ứ huyết EF<40%, hẹp khít van hai lá (NYHA II-IV), hẹp khít van động mạch chủ (chênh áp qua van >40mmHg), tứ chứng Fallot, tăng áp lực động mạch phổi nặng (PAP>75mmHg), không phải là chống chỉ định tuyệt đối, nhưng cần hết sức thận trọng khi chỉ định gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ.

Thảo luận với bác sĩ sản về chỉ định đẻ thường, cân nhắc mổ lấy thai chủ động.

Trong trường hợp mổ lấy thai chủ động, vẫn có thể làm gây tê NMC để vô cảm, ưu tiên kỹ thuật CSE, nhưng việc tiêm các liều TTS và tê NMC sau đó phải hết sức thận trọng, ổn định huyết động và hô hấp phải là ưu tiên hàng đầu (trừ khi là mổ lấy thai tối cấp cứu), thời gian chờ để kỹ thuật vô cảm có tác dụng là thứ yếu (9).

Trong trường hợp vẫn làm gây tê NMC (đơn thuần hay CSE), bắt buộc theo dõi huyết áp xâm lấn liên tục. Sản phụ phải được theo dõi ở hồi sức tích cực ít nhất 24 giờ sau đẻ.

Bệnh lý hô hấp:

Đối với các sản phụ có bệnh lý hô hấp như hen, bệnh lý phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), tăng áp lực động mạch phổi, xơ phổi…gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ là một chỉ định y khoa được khuyến cáo (3, 6, 12, 13).

Sản phụ phải được bác sĩ phổi đánh giá chức năng hô hấp tiền sản, làm khí máu đánh giá mức độ ưu thán và thiếu ô xy. Trong quá trình chuyển dạ có gây tê NMC giảm đau, việc cho thở ô xy phải thận trọng, thở ô xy với lưu lượng lớn (>2L/phút) có thể làm nặng thêm tình trạng ưu thán sẵn có và gây toan hô hấp.

Tình trạng bệnh lý hô hấp của sản phụ sẽ nặng lên theo thai kỳ do tử cung chèn ép và tăng khối lượng tuần hoàn. Tư thế nửa người trên cao trong quá trình chuyển dạ sẽ giúp cải thiện hô hấp đáng kể.

Hạn chế truyền dịch <40ml/giờ, đặc biệt các trường hợp có tăng áp lực động mạch phổi nặng. Ưu tiên sử dụng thuốc co mạch sớm trong trường hợp có tụt huyết áp. Ephedrine không chỉ giúp nâng huyết áp mà còn làm giãn phế quản, giúp cải thiện hô hấp. Nếu có tăng áp lực động mạch phổi nặng, chống chỉ định dùng Methergine nhằm tăng co bóp cơ tử cung.

Thời điểm làm gây tê NMC nên sớm hơn, ngay từ khi bắt đầu giai đoạn I của cuộc chuyển dạ. Kỹ thuật đặt catheter NMC và bơm thuốc không thay đổi.

Theo dõi trước, trong và sau khi gây tê NMC, bắt buộc phải có monitoring, SpO2. Không chần chừ khi làm xét nghiệm khí máu.

Tiền sản giật:

Có tỷ lệ khá cao chiếm tới 4,6% phụ nữ mang thai toàn cầu, tăng lên ở 3 tháng cuối thai kỳ. Ở Mỹ, tỷ lệ này cao gấp 1,5-2 lần với phụ nữ sinh con đầu lòng (17).

Triệu chứng thường gặp nhất là tăng huyết áp, đau đầu, phù và tăng cân nhiều, đái ít, nhìn mờ, đau vùng thượng vị…, xét nghiệm có protein niệu >0,3g/L. Biến chứng nặng hay gặp là hội chứng HELLP, co giật, phù phổ cấp, rau bong non, chảy máu não, vỡ gan, chảy máu sau đẻ ….

Tiền sản giật thường song hành với thai kém phát triển, việc điều trị giữ thai hay đẻ chủ động/mổ lấy thai, phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và tuổi thai. Sản phụ mang thai > 34 tuần bị tiền sản giật nặng, tình trạng thai nhi bất ổn, thường được chỉ định đình chỉ thai. Sản phụ mang thai >37 tuần bị tiền sản giật được khuyến cáo đình chỉ thai, ngay cả khi không có yếu tố nặng.

Dùng Magie Sulphate dự phòng co giật: Thời điểm bắt đầu, thời điểm dừng và chế độ dùng thuốc cho đến nay vẫn chưa có thống nhất. Phác đồ thông dụng nhất là cho thuốc vào thời điểm bắt đầu có chuyển dạ với liều nạp 4,5-6g truyền TM trong 20 phút, sau đó duy trì truyền TM liên tục 1-3g/giờ trong 24 giờ sau đẻ. Magie Sulphate có thể được trung hoà bởi Canxi Gluconate hoặc Canxi Clorua. Cần đọc kỹ về chống chỉ định, tác dụng phụ và biến chứng của Magie Sulphate trước khi dùng (17).

Ưu tiên gây tê NMC giảm đau cho chuyển dạ đối với những sản phụ này. Tuy nhiên là chống chỉ định nếu sản phụ có rối loạn đông máu nặng hoặc tiểu cầu < 75.000/nl.

Nên đặt catheter NMC sớm nếu có chỉ định vì tiền sản giật có thể diễn biến nhanh chóng thành tình trạng giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, khiến mất cơ hội làm gây tê NMC. Mặt khác gây tê NMC giúp kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Kỹ thuật đặt catheter NMC và tiêm thuốc không thay đổi

Trước, trong và sau khi gây tê NMC cần hạn chế truyền dịch <80ml/giờ, theo dõi đặc biệt tình trạng huyết áp và thần kinh của sản phụ. Cần sẵn sàng thuốc hạ huyết áp đường TM (ví dụ Loxen, Nicardipine, Labetalol …) và thuốc chống co giật (Midazolam, Propofol, giãn cơ…), khống chế huyết áp tối đa <160mmHg, tối thiểu < 110mmHg.

Sản phụ sau đẻ nên được theo dõi tại hồi sức tích cực trong ít nhất 24 giờ vì các nguy cơ biến chứng đặc biệt là chảy máu, co giật, đột quỵ, phù phổi, suy thận…

Đang dùng thuốc chống đông, thuốc ức chế tiểu cầu:

Sản phụ đang được dùng thuốc chống đông, thuốc ức chế tiểu cầu… phải được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ra chỉ định dùng thuốc, để quyết định tiếp tục thuốc dùng, thay đổi thuốc hay có thể ngừng thuốc, nhằm đảm bảo chuẩn bị tối ưu cho cuộc chuyển dạ đẻ trong khi vẫn duy trì được hiệu quả điều trị bệnh nền.

Trong trường hợp có thể ngừng thuốc, cần biết thời điểm nào sẽ phải dùng thuốc trở lại và trong thời gian ngừng thuốc liệu có phải thay thế bằng thuốc chống đông khác hay không (ví dụ tiêm Heparine).

Gây tê NMC cho các sản phụ đang dùng thuốc chống đông, ức chế tiểu cầu…có nguy cơ biến chứng máu tụ NMC. Để giảm thiểu nguy cơ này, cần tuân thủ thời gian tối thiểu từ khi ngừng thuốc đến khi có thể đặt hoặc rút catheter NMC: Xem phụ lục 4.

Khi gây tê NMC để giảm đau cho các sản phụ này, cần biết rõ bệnh lý nền (loạn nhịp, bệnh mạch vành, bệnh lý hô hấp…), của sản phụ để có những điều chỉnh phù hợp (xem phần VIII 3-VIII.5 ở trên).

SƠ ĐỒ TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH GÂY TÊ NMC GIẢM ĐAU CHO CHUYỂN DẠ

PHỤ LỤC

Một số hình minh hoạ:

Ví dụ tờ rơi những điều sản phụ cần biết về gây tê NMC để giảm đau cho chuyển dạ:

Thời điểm có thể đặt và rút catheter NMC ở phụ nữ đang dùng thuốc chống đông

Phác đồ xử trí ngộ độc thuốc tê toàn thân (LAST) của hội gây tê vùng Hoa kỳ ASRA 2018:

Phác đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ:

Phác đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ của bộ Y tế năm 2017

Phác đồ chẩn đoán và xử trí sốc phản vệ của bệnh viện Việt Pháp Hà nội 6.2019

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics. Author: Gilbert J Grant, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2019.

Anesthesia for cesarean delivery. Authors: Heather Nixon, MD, Lisa Leffert, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Jun 18, 2019.

Anesthesia for labor and delivery in high-risk heart disease: General considerations Author: Katherine W Arendt, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Jan 14, 2019.

Bài giảng chuyên ngành “Gây tê ngoài màng cứng” của học viện quân y 103 2015. http://www.benhvien103.vn/vietnamese/bai-giang-chuyen-nganh/gay-me/gay-te-ngoai- mang-cung/1305/

Epidural analgesia in labor – Controversies. Bilić N, Djaković I, Kličan-Jaić K, Rudman SS, Ivanec Ž. Acta Clin Croat. Pubmed 2015 Sep;54(3):330-6.

Epidurals for pain relief in labour, Authors: Anim-Somuah M, Smyth RMD, Cyna AM, Cuthbert A. Cochrane Published: 21 May 2018.

Gây tê NMC giảm đau trong chuyển dạ, bệnh viện Từ dũ, thành phố HCM 2012. http://bvtb.org.vn/PhacDo/Ph%C3%A1c%20%C4%91%E1%BB%93%20%C4%91i%E1%BB%8 1u%20tr%E1%BB%8B/C%E1%BA%A5p%20c%E1%BB%A9u%20-%20HSTCC%C4%90/TUD_gay%20te%20ngoai%20mang%20cung%20giam%20dau%20trong%20chuyen%20da.pdf

General strategies to reduce the risk of spinal epidural hematoma (SHE) in individuals receiving anticoagulant or antipatelet medications. UpToDate June 2019

Hướng dẫn thực hành gây tê tủy sống mổ lấy thai, Hội GMHS Việt nam, 8.2019

Local anesthetic systemic toxicity. Lisa Warren, MD, Aimee Pak, MD. UpToDate Literature review current through: Jul 2017. | This topic last updated: Jul 18, 2017.

Management of placenta previa. Charles J Lockwood, MD, MHCM, Karen Russo-Stieglitz, MD. UpToDate Literature review current through: Jun 2017. | This topic last updated: Mar 03, 2017.

MAPAR 2019, trang 321-324, 340- 347, 437-443. Bệnh viện trường đại học Y Bicêtre, 78 rue du General Leclerc 94275, Le Kremlin-Bicêtre Cedex, France.

Neuraxial analgesia for labor and delivery (including instrumented delivery). Roulhac d'Arby Toledano, PhD, MD, Lisa Leffert, MD. UpToDate Jul 2019.

Péridurale obstétricale: les bases. Dr. Charlotte Kingsley Anaesthetic Registrar, Royal Free Hospital, UK Dr. Alan McGlennan Consultant Anaesthetist, Royal Free Hospital, UK. https://www.wfsahq.org/components/com_virtual_library/media/929cf80ea8cc33411b5d 950998ee852b-aTOYW-365-Labour-epidural-basics-Fran--ais--1-.pdf

Post dural puncture headache, Brian T Bateman, MD, MSc, Naida Cole, MD, Christina Sun- Edelstein, MD, FRACP, Christine L Lay, MD, FRCPC. Literature review current through: Jul 2019. | This topic last updated: Apr 26, 2019.

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia an Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology* Anesthesiology, V 124, No 2 1 February 2016.

Preeclampsia: Management and prognosis. Errol R Norwitz, MD, PhD, MBA, John T Repke, MD. UpToDate Literature review current through: Jun 2017. | This topic last updated: Mar 21, 2017.

Serious Complications Related to Obstetric Anesthesia: The Serious Complication Repository Project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Robert D’Angelo, M.D., Richard M. Smiley, M.D., Ph.D., Edward T. Riley, M.D., Scott Segal, M.D., M.H.C.M. Anesthesiology, V 120 • No 6, P. 1505 June 2014.

The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology Consensus Statement on the Anesthetic Management of Pregnant and Postpartum Women Receiving Thromboprophylaxis or Higher Dose Anticoagulants. Lisa Leffert, MD,* Alexander Butwick, MBBS, FRCA, MS,† Brendan Carvalho, MBBCh, FRCA, MDCH,† Katherine Arendt, MD,‡ Shannon M. Bates, MDCM, MSc,§ Alex Friedman, MD,∥ Terese Horlocker, MD,‡ Timothy Houle, PhD,* and Ruth Landau, MD,¶ the members of the SOAP VTE Taskforce. www.anesthesia-analgesia.org. March 2018, Volume 126.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP