✴️ Hướng dẫn thực hành gây tê tủy sống mổ lấy thai (P1)
Lựa chọn kỹ thuật vô cảm (gây mê, gây tê tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây tê tuỷ sống, gây tê tại chỗ) để mổ lấy thai, do bác sĩ gây mê hồi sức quyết định, trên cơ sở cân nhắc từng trường hợp riêng biệt, căn cứ vào nguyện vọng của sản phụ, các yếu tố nguy cơ đối với mẹ và thai nhi về phương diện sản khoa và gây mê-hồi sức, sản phụ có sẵn catheter ngoài màng cứng hay không, và nguồn lực của cơ sở.
Gây tê tuỷ sống (TTS) là lựa chọn hàng đầu cho vô cảm mổ lấy thai đã được thừa nhận trên toàn cầu. TTS có thể được áp dụng cho hầu hết các trường hợp mổ lấy thai, tuy nhiên có chống chỉ định và những lưu ý trong những tình huống lâm sàng đặc biệt. Mặt khác, TTS có các tác dụng phụ và biến chứng, có thể đe doạ tính mạng của cả mẹ và con, cần được dự phòng, theo dõi liên tục như một cuộc gây mê để phát hiện ngay, xử trí chính xác và kịp thời.
Hướng dẫn này chỉ mô tả về lựa chọn gây TTS để mổ lấy thai.
MỤC TIÊU
Nhằm hướng dẫn thực hành dựa trên những đồng thuận mới nhất trên thế giới về kỹ thuật gây TTS để mổ lấy thai, cũng như cách xử trí tai biến, tác dụng phụ của nó cho các bác sĩ GMHS cân nhắc áp dụng tại Việt Nam.
PHẠM VI ÁP DỤNG:
Tất cả các cơ sở y tế có mổ lấy thai do bộ Y tế và các sở Y tế quản lý.
Tất cả các cơ sở y tế có mổ lấy thai do quân y quản lý.
CÁC CỤM TỪ VIẾT TẮT
TTS: Tê tuỷ sống
GMHS: Gây mê Hồi sức
NMC: Ngoài màng cứng
NNT: Nước não tuỷ
TK: Thần kinh
LAST: Ngộ độc toàn thân thuốc tê vùng.
ĐM: Động mạch.
TM: Tĩnh mạch.
NỘI DUNG
Những điểm quan trọng về giải phẫu, sinh lý liên quan đến TTS để mổ lấy thai.
Chỉ định TTS mổ lấy thai.
Chống chỉ định TTS mổ lấy thai.
Chống chỉ định tuyệt đối.
Chống chỉ định tương đối.
Chuẩn bị trước TTS mổ lấy thai.
Kỹ thuật TTS mổ lấy thai.
Tác dụng phụ, biến chứng của TTS khi mổ lấy thai và cách xử trí.
TTS để mổ lấy thai cho những sản phụ có tình trạng đặc biệt.
Sơ đồ tóm tắt hướng dẫn thực hành TTS mổ lấy thai.
Phụ lục.
Tài liệu tham khảo.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN TTS MỔ LẤY THAI
Giải phẫu
Chóp tuỷ sống thường kết thúc ở ngang mức L1-L2, cần tránh gây TTS từ L2 trở lên để tránh gây tổn thương cho tuỷ sống.
Các rễ thần kinh xuất phát từ tuỷ sống, ra ngoại biên qua các lỗ tiếp hợp ở hai bên, gây TTS nếu chọc lệch sang bên, có thể tổn thương các rễ TK này, có thể để lại di chứng thần kinh ở chân, thậm chí là nặng nề và khó hoặc không hồi phục. Các vụ kiện gần đây ở Mỹ liên quan đến gây trục thần kinh phần lớn liên quan đến những rối loạn thần kinh sau gây tê.
Đường thẳng nối hai mào chậu không phải khi nào cũng đi qua khoang liên đốt sống L4-L5. Việc xác định khoang liên đốt sống dựa vào các mốc giải phẫu chỉ mang tính tương đối chứ không thật sự chính xác. Các trường hợp khó, siêu âm xác định khoang liên đốt là cách nên được áp dụng.
Để xác định mức phong bế của TTS, một số mốc giải phẫu cần ghi nhớ: Rốn = T10, mũi ức = T7, núm vú = T4, ngón tay út = C8. Trong mổ lấy thai đường ngang, để rạch da không đau chỉ cần ức chế đến T11-T12, nhưng để lau ổ bụng không đau, cần ức chế đến T4.
Tổng thể tích dịch não tuỷ ở người lớn vào khoảng 140-270ml trong đó 30-45ml nằm ở khoang dưới nhện bao quanh tuỷ sống. Sau khi rút kim gây TTS, một phần nước não tuỷ sẽ theo lỗ kim thoát khỏi khoang dưới nhện, được cho là nguyên nhân gây đau đầu sau TTS. Kim gây TTS càng to, tỷ lệ đau đầu càng cao. Loại kim có đầu kiểu bút chì ít gây biến cố đau đầu hơn nhiều so với loại kim vát .
Một số trường hợp đã chọc kim vào khoang dưới nhện, nhưng không thấy dịch não tuỷ chảy ra (hiện tượng “Dry tab”). Cách xử trí sẽ được mô tả ở “Thực hiện chọc TTS” dưới đây (phần V.3.4.5.5).
Một số bệnh lý có thể gây biến dạng cột sống khiến việc gây TTS trở nên khó khăn hoặc không thể thực hiện được.
SINH LÝ
Gây TTS sẽ ức chế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống gây tình trạng giãn mạch làm giảm khối lượng tuần hoàn và sức cản thành mạch, nhịp tim chậm và làm bất hoạt cơ chế tim đập nhanh lên khi có giảm khối lượng tuần hoàn, tất cả gây tụt huyết áp, đôi khi là tụt nặng. Tụt huyết áp là được định nghĩa là khi huyết áp tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc giảm > 20% so với huyết áp nền.
Tụt huyết áp do TTS trong mổ lấy thai thường dễ xử trí (xem phần VI.A.1 dưới đây) nếu phát hiện sớm. Tụt huyết áp nặng không được phát hiện và xử trí kịp thời là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ khi gây TTS mổ lấy thai. Cần sử dụng sớm và đúng lúc thuốc co mạch ngoại vi mà lựa chọn hàng đầu là Phenylephrine hoặc Ephedrine hoặc cả hai. Trường hợp đã dùng hai loại thuốc co mạch này rồi mà huyết áp không lên, phải dùng thuốc co mạch khác mà lựa chọn hàng đầu là Adrenaline. Những sản phụ có nguy cơ cao hoặc bệnh lý tim mạch kèm theo không nên truyền dịch nhanh để dự phòng và xử trí tụt huyết áp (xem VII.4.1 và VII.4.8 dưới đây), mà nên ưu tiên sử dụng sớm thuốc co mạch.
Tụt huyết áp có thể xảy ra rất sớm, ngay sau khi chọc TTS. Mức độ tụt huyết áp khi gây TTS mổ lấy thai tỷ lệ thuận với liều thuốc, loại thuốc tiêm vào khoang dưới nhện và tỷ lệ thuận với mức chọc tuỷ sống, chọc càng cao càng gây tụt huyết áp nhiều. Mức độ tụt huyết áp cũng liên quan đến tư thế sản phụ sau khi chọc TTS. Gây TTS bằng thuốc tê có tỷ trọng lớn hơn tỷ trọng của nước não tuỷ (hyperbaric), tư thế nằm đầu thấp làm thuốc tê lan lên cao hơn và dễ gây tụt huyết áp nặng hơn. Khi gây TTS cần chọc ở mức thấp nhất có thể và dùng liều thuốc tê cũng như thuốc kết hợp (dòng họ Mocphine) thấp nhất có thể.
Mặc dù phụ nữ mang thai, đặc biệt là ba tháng cuối, có tình trạng tăng khối lượng tuần hoàn, tuy nhiên do tử cung đè vào tĩnh mạch chủ dưới khiến tuần hoàn máu về tim bị sụt giảm khiến tim bị giảm tiền gánh, giảm lưu lượng tim, cùng với nhịp tim chậm, chuỗi hạch giao cảm cạnh sống bị phong bế và giãn mạch khi gây TTS, khiến cho tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn. Tư thế nằm nghiêng trái làm giảm đè ép tĩnh mạch chủ dưới, giúp hạn chế tụt huyết áp. Nếu không có mất máu trong mổ, tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn tương đối, sẽ hết sau khi thai được lấy ra khỏi tử cung giúp giảm nguy cơ tụt huyết áp sau khi TTS.
“TTS toàn bộ” là thuật ngữ chỉ tình trạng toàn bộ tuỷ sống, lên cả thân não, bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ hệ thống thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hô hấp tuần hoàn thảm khốc và nguy cơ tử vong cao. Tình trạng này có thể xảy ra trong các trường hợp dùng nhầm liều thuốc, dùng liều thuốc định tiêm vào khoang ngoài màng cứng nhưng lại tiêm vào khoang dưới nhện mà không biết, chọc tuỷ sống cao với liều cao và để đầu thấp… Khái niệm “Phong bế cao trục thần kinh” bao hàm cả biến chứng này. Thống kê trong 5 năm tại Mỹ từ 2009-2014 ở trên 300.000 ca sinh đẻ trong nghiên cứu SCORE, có 3790 trường hợp bị “phong bế cao” (2). Xem phần VI.A.7 và VI.A.8 dưới đây.
CHỈ ĐỊNH TTS MỔ LẤY THAI
Mổ lấy thai chủ động (mổ phiên).
Mổ lấy thai cấp cứu có trì hoãn (ví dụ mổ đẻ cũ chuyển dạ,…) mà chưa có catheter NMC giảm đau trước đó.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH TTS MỔ LẤY THAI
Chống chỉ định tuyệt đối
Người bệnh từ chối.
Mổ lấy thai tối cấp cứu (sa dây rau, rau bong non, vỡ tử cung…).
Mổ lấy thai cấp cứu mà xét thấy thời gian chờ để chọc tuỷ sống và thời gian chờ gây TTS có tác dụng có thể làm tăng nguy cơ cho mẹ hoặc cho con.
Dị ứng thuốc tê.
Viêm nhiễm vùng chọc kim gây tê.
Thiếu khối lượng tuần hoàn chưa bù đủ, sốc.
Sản giật.
Số lượng tiểu cầu <50.000/nl.
Dừng các thuốc chống đông chưa đủ thời gian (xem phụ lục 4).
Hẹp van hai lá khít, hẹp van động mạch chủ khít (xem phần VII.2.2).
Tăng áp lực nội sọ.
Nguy cơ chảy máu nhiều trong mổ (ví dụ rau tiền đạo thể trung tâm bám mặt trước tử cung).
Chống chỉ định tương đối
Tiểu cầu 70.000-100.000 mà không kèm theo rối loạn đông máu khác.
CHUẨN BỊ TRƯỚC TTS MỔ LẤY THAI
Khám bệnh nhân trước khi gây tê (khám tiền mê)
Các thông tin thu được phải được ghi nhận chi tiết vào phiếu khám tiền mê.
Hỏi kỹ tiền sử nội khoa, sản khoa, ngoại khoa, gây mê, gây tê, dị ứng… và các thuốc đang dùng của sản phụ.
Khám toàn trạng sản phụ, chiều cao, cân nặng (hiện tại và trước khi mang thai), các thông số sinh tồn, đặc biệt khám về hô hấp và tuần hoàn cùng tình trạng da vùng lưng, khả năng cúi cong lưng, cũng như có hay không dị dạng cột sống. Có hay không các triệu chứng của nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật. Đánh giá khả năng đặt ven ngoại vi. Đánh giá liệu sản phụ có nguy cơ đặt nội khí quản khó hay không.
Mô tả cho sản phụ biết về quá trình làm gây TTS để mổ lấy thai, những cảm giác mà sản phụ có thể trải qua, những tác dụng phụ và tai biến có thể có (xem phần VII), cam kết để sản phụ yên tâm bằng việc đưa ra các giải pháp xử trí trong từng trường hợp.
Nếu sản phụ có bệnh lý phối hợp có nguy cơ bị nặng lên khi gây TTS, mổ lấy thai, phải gửi đi khám chuyên khoa tương ứng.
Yêu cầu thăm dò cận lâm sàng: Đối với sản phụ khoẻ mạnh, không có tiền sử gì đặc biệt, các khuyến cáo của hội gây mê sản khoa Hoa kỳ, Pháp…không yêu cầu xét nghiệm máu gì thêm ngoài các xét nghiệm khoa sản đã chỉ định (1,6,14). Hội GMHS Việt nam khuyến cáo, các sản phụ này phải có tối thiểu xét nghiệm công thức máu (đặc biệt lưu ý số lượng tiểu cầu), PT, APTT và nhóm máu. Những sản phụ có bệnh lý phối hợp, cần được thăm dò cận lâm sàng sâu hơn tương ứng với bệnh lý có sẵn.
Sản phụ có nguy cơ chảy máu cao trong và sau mổ (rau tiền đạo trung tâm, rau cài răng lược, có tiền sử chảy máu sau mổ, bệnh lý máu không đông, đang dùng thuốc chống đông liều điều trị…), đặc biệt là những người có nhóm máu hiếm (AB), phải có kế hoạch dự trù truyền máu trước mổ.
Nhịn ăn, uống: Nếu là mổ lấy thai chủ động, dặn sản phụ có thể ăn đến trước khi mổ 68 giờ, uống sữa đến trước mổ 4 giờ và được uống trà không đường, nước lọc (tới 200ml) đến trước khi mổ 2 giờ (1,6,14). Sản phụ có nguy cơ đặt nội khí quản khó cần nhịn ăn và uống nghiêm ngặt hơn, tuỳ từng trường hợp cụ thể.
Trường hợp mổ cấp cứu mà trước đó chưa được khám tiền mê
Phải khám tiền mê cấp cứu đầy đủ nhất có thể (6), tối thiểu phải hoàn thành nội dung khám như mô tả trong mục 1.1 và 1.2 ở trên.
Chuẩn bị bệnh nhân trước khi lên phòng mổ
Giảm pH dịch dạ dày: Cho sản phụ uống Ranitidine 300mg 1 giờ trước mổ ((1,6,14). Lựa chọn khác là Ranitidine 50mg tiêm TM hoặc Omeprazol 20mg uống. Nếu mổ cấp cứu, có thể cho sản phụ uống Citrat Natri, có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày ngay lập tức trong vòng 1 giờ.
Làm đường truyền TM ngoại vi kim 18G, đảm bảo đường truyền này hoạt động tốt và ổn định. Hội GM sản khoa Hoa kỳ khuyến cáo (1) truyền một lượng dịch tinh thể (ví dụ 1000ml nước muối sinh lý hoặc Ringer Fundine) trong vòng 1 giờ trước khi bắt đầu chọc TTS để dự phòng tụt huyết áp, nhưng không được trì hoãn TTS để truyền hết lượng dịch trên mới làm vì truyền dịch trước (preloading) hay đồng thời (coloading) với TTS có tác dụng như nhau. Với sản phụ có bệnh lý tim mạch, tiền sản giật nặng, không truyền dịch nhanh (xem VII.4.1 và VII.4.8 dưới đây).
Nếu sản phụ có nguy cơ cao chảy máu trong mổ, phải đặt thêm một catheter 18-20G nữa, cố định để sẵn sàng sử dụng (Xem VII.3.3 dưới đây).
Kháng sinh dự phòng: Mổ lấy thai chủ động, dùng nhóm Cephalosporine thế hệ I liều duy nhất (ví dụ Cefazoline 2g tiêm TM) dự phòng trước mổ. Các sản phụ có nguy cơ nhiễm trùng cao (ví dụ có Streptococcus ở dịch âm đạo), hoặc vỡ ối sớm (>4 giờ), cần dùng kháng sinh dự phòng phổ rộng, ví dụ Ceftriaxone 2g tiêm TM. Nên dùng thuốc 3060 phút trước khi rạch da, chứ không đợi sau khi cặp cuống rốn như khuyến cáo trước đây, mà không gây ảnh hưởng lên thai nhi (1, 6, 14).
Kiểm tra hồ sơ bệnh án, cam kết mổ, các kết quả xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng, nhịn ăn uống, thời điểm dừng thuốc chống đông (nếu có), …
Yêu cầu về nguồn lực:
Nhân lực: Có bác sĩ GMHS đã được đào tạo về gây TTS mổ lấy thai và có y tá phụ mê.
Phương tiện, dụng cụ gây tê và thuốc tê:
Kim gây TTS. Tối ưu là kim nhỏ (25-27-29G), ưu tiên đầu kiểu bút chì, hoặc trong bộ gây TTS sẵn dùng một lần.
Bơm kim tiêm các cỡ, găng tay, gạc vô trùng, pince, cồn sát trùng, toan lỗ vô trùng…
Thuốc tê: Bupivacaine là lựa chọn hàng đầu. Không được dùng loại 0,75% vì nguy cơ LAST cao (4). Lựa chọn khác là Levobupivacaine, Ropivacaine. Có thể phối hợp với thuốc họ Morphine (Morphine loại không có chất bảo quản để tiêm tuỷ sống, Fentanyl, Sulfentanil). Không dùng Lidocaine để TTS mổ lấy thai (6,14).
Phương tiện, thuốc cấp cứu và theo dõi:
Phương tiện hồi sức: Nguồn oxy, bóng Ambu, mask, các phương tiện đặt nội khí quản, máy mê kèm thở, máy sốc điện, máy hút...
Thuốc hồi sức tuần hoàn: Dung dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer Fundine…) và dung dịch keo (ví dụ Gelofundine…). Các thuốc: Phenylephrine, Ephedrine loại để tiêm TM, Atropine Sulphate, Adrenaline…
Thuốc chống co giật: Họ Barbituric, Benzodiazepin, giãn cơ, Intralipid 20%...
Phương tiện theo dõi thường quy: Điện tim, huyết áp (ưu tiên loại đo huyết áp nhanh), bão hòa oxy, nhịp thở...
Quy trình thực hiện: Có quy trình gây TTS mổ lấy thai bằng văn bản.
KỸ THUẬT TTS MỔ LẤY THAI: CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Đón sản phụ vào phòng mổ:
Do y tá phụ mê tại phòng mổ thực hiện
Động viên sản phụ.
Kiểm tra sản phụ theo bảng kiểm an toàn tại phòng mổ của cơ sở (bảng kiểm này được từng cơ sở xây dựng dựa trên bảng kiểm an toàn phẫu thuật mẫu của tổ chức y tế thế giới ban hành (18), (tham khảo phụ lục 1). Kiểm tra xem sản phụ đã nhịn ăn, dừng thuốc chống đông, tắm trước mổ…?
Kiểm tra hồ sơ bệnh án xem đã đầy đủ về: Cam kết mổ, kết quả xét nghiệm tiểu cầu, đông máu, nhóm máu và các kết quả thăm dò cận lâm sàng khác, phiếu khám tiền mê, đã dùng kháng sinh dự phòng và thuốc làm tăng pH dạ dày chưa và thời điểm dùng, lượng dịch truyền TM đã truyền…
Lắp theo dõi điện tim, huyết áp, SpO2, ghi nhận chỉ số sinh tồn đầu tiên làm số liệu tham chiếu.
Tiếp tục truyền dịch: Hỏi bác sĩ GMHS, nếu không có chống chỉ định thì bắt đầu truyền dịch với tốc độ 1000ml/giờ (khoảng 15-20ml/kg/giờ).
Chuẩn bị sẵn Phenylephrine 500mcg/10ml vào xi lanh điện, nối với đường truyền TM, nhưng chưa cho chạy thuốc. Chuẩn bị sẵn ống Ephedrine 30mg loại tiêm TM và Atropine Sulphate.
Tư thế bệnh nhân:
Y tá phụ mê làm
Tư thế nằm nghiêng: Ưu tiên nằm nghiêng trái để hạn chế tụt huyết áp. Có thể cần thêm một gối đầu nhỏ và một người đứng trước hỗ trợ. Hai đầu gối sản phụ gập tối đa có thể, đầu gấp tối đa có thể, lưng sát mép bàn, mặt phẳng lưng vuông góc với mặt bàn. Ưu điểm của tư thế này là sản phụ dễ hợp tác hơn.
Tư thế ngồi cong lưng tôm: Cần một người đứng trước trợ giúp và một bục vững chắc để sản phụ tỳ chân. Có thể cần một gối cho sản phụ dùng hai tay ôm trước ngực. Ưu điểm của tư thế này là dễ chọc tuỷ sống hơn vì các khe đốt sống giãn tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp sản phụ béo phì hoặc tăng cân quá nhiều.
Trong khi người phụ đặt tư thế, bác sĩ gây GMHS thực hiện việc rửa tay, mặc áo, đi găng như phẫu thuật.
Lựa chọn tư thế phụ thuộc vào khả năng hợp tác của sản phụ và thói quen của bác sĩ GMHS.
Nếu tiên lượng việc chọc TTS sẽ khó khăn, dùng siêu âm xác định vị trí các khe đốt sống và đánh dấu hoặc dẫn đường (nếu có máy siêu âm và biết sử dụng máy siêu âm). Trường hợp dùng siêu âm dẫn đường để chọc TTS, tuyệt đối không được để gel siêu âm tiếp xúc trực tiếp với da sản phụ vì nguy cơ sẽ theo kim vào khoang dưới nhện.
Sau khi đặt tư thế, người phụ dùng xà phòng Betadine hoặc dung dịch Chlorhexidine làm sạch vùng lưng nơi sẽ chọc TTS, đợi khô (khoảng 3 phút, là thời gian bác sĩ gây mê hồi sức hoàn tất việc rửa tay mặc áo đi găng).
Thực hiện chọc TTS:
Bác sĩ gây mê hồi sức làm
Chuẩn bị bàn trải toan vô trùng, trên đó có sẵn bộ gây TTS, panh xát trùng, dung dịch sát trùng, xy lanh 3-5ml, kim lấy thuốc, toan lỗ.
Lựa chọn kim gây TTS: Chọn loại kim cỡ nhỏ nhất có sẵn. Ưu tiên sử dụng bộ TTS loại dùng một lần, cỡ 29, 27 hoặc tối thiểu là 25G, đầu kiểu bút chì.
Sát trùng da vùng định chọc TTS bằng dung dịch Betadine 10% một lần nữa.
Trong khi đợi dung dịch sát trùng khô trên da, lấy sẵn thuốc vào xy lanh loại 3-5ml gồm:
Thuốc gây tê vùng:
Lựa chọn số 1 (6,11, 14): Bupivacaine tỷ trọng cao: 8-10mg. Có thể rạch da 5-10 phút sau tiêm, tác dụng để mổ 1,5-2,5 giờ.
Lựa chọn khác: Levobupivacaine: 8-10mg, tác dụng ngắn hơn một chút so với Bupivacaine.
Lựa chọn khác: Ropivacaine: Tác dụng giảm đau yếu (kém Bupivacaine tới 40%, và ngắn hơn) (6), liều 15-20mg có tác dụng giảm đau để mổ trong khoảng 75-120 phút.
Không dùng Lidocaine để gây TTS (6, 14).
Có thể thêm thuốc họ Mocphine:
Fentanyl 25-30mg hoặc Sufentanyl 2.5-5mcg nhằm rút ngắn thời gian chờ để rạch da và tăng chất lượng giảm đau của TTS.
Và Morphine 100-150mcg nhằm kéo dài thời gian giảm đau sau mổ.
Trải và cố định toan lỗ vô trùng, để lộ vùng chọc TTS. Nếu dung dịch sát trùng chưa khô, phải dùng gạc lau khô, tuyệt đối không để dung dịch này theo đầu kim vào khoang dưới nhện.
Chọc kim gây TTS khoang liên đốt L4-5, L3-4 hoặc L2-3. Không được chọc kim trên L2-3 vì có thể gây tổn thương tuỷ sống.
Kỹ thuật chọc kim: Ưu tiên chọc đường giữa. Trường hợp khó có thể chọc đường bên:
Bác sĩ GMHS nên ngồi trên ghế làm thủ thuật khi chọc kim. Có thể gây tê ngoài da bằng dung dịch Lidocaine 1% hoặc không.
Chọc đường giữa: Dùng kim dẫn đường (có sẵn trong bộ gây TTS), chọc vị trí đường giữa, giữa hai gai sau đốt sống, hướng mũi kim hơi chếch lên đầu sản phụ và vuông góc với mặt phẳng lưng, sâu khoảng 2-3cm. Lấy kim gây TTS, luồn qua kim dẫn đường (kỹ thuật Sise, chọc kim xuyên kim) để chọc tiếp, đến khi cảm nhận mất sức cản khi kim xuyên qua màng cứng, đẩy thêm khoảng 1-2mm thì dừng lại. Rút nòng kim, thấy nước não tuỷ trong là tốt.
Nếu là kim TTS loại mũi vát thì phải xoay mặt vát song song với trục cột sống khi chọc.
Chọc đường bên: Tương tự như trên, nhưng điểm chọc cách đường giữa 1-2cm, rồi chọc hướng vào đường giữa, chứ không vuông góc với mặt phẳng lưng.
Trường hợp cảm nhận rất tốt là đầu kim TTS đã ở trong khoang dưới nhện, nhưng sau khi rút nòng kim mà không thấy nước não tuỷ chảy ra (hiện tượng “Dry Tab”, nghiên cứu của Karmakar, Hongkong, gặp ở 9,7% (15)):
Kiên nhẫn đợi một chút. Có thể bảo sản phụ ho, hít sâu nín thở rồi rặn mạnh, hoặc gập cằm vào ngực, cong lưng tối đa... làm tăng áp lực ổ bụng, trong khi có thể xoay kim 90-180 độ.
Dùng xy lanh hút nhẹ nhàng: Nếu thấy nước não tuỷ chảy ra là tốt (trường hợp kim nhỏ, sức cản lỗ kim quá lớn).
Dùng siêu âm xác định vị trí của đầu kim, nếu chắc chắn nằm trong khoang dưới nhện: Tiêm thuốc bình thường. Nếu không: Chọc lại.
Chọc lại nếu không có siêu âm hoặc sau khi áp dụng các biện pháp trên vẫn không thấy nước não tuỷ.
Hội GMHS Việt nam không khuyên tiêm thử liều test như một số tác giả đề nghị.
Kỹ thuật bơm thuốc
Tay không thuận: Lòng bàn tay hướng về phía người tiêm, mu bàn tay tỳ chắc chắn vào lưng sản phụ, ngón trỏ và ngón cái giữ đốc kim.
Tay thuận: Nhẹ nhàng lắp xy lanh 3-5ml đã chuẩn bị sẵn thuốc vào kim gây TTS, xoay cho khít nhưng không được làm thay đổi vị trí của kim TTS.
Hút trước khi bơm thuốc: Nếu thấy nước não tuỷ ra dễ dàng, thì bơm thuốc CHẬM (2-3ml trong khoảng 10-20 giây). Nếu hút không thấy nước não tuỷ ra dễ dàng, phải tháo xy lanh ra, xem có nước não tuỷ chảy không, nếu không: Lặp lại bước 3.4.5.5.
Sau khi bơm hết thuốc, hút lại khoảng 1ml NNT, nếu thấy dễ dàng, bơm NHANH (1ml trong khoảng 2-3 giây) tạo dòng xoáy trong khoang dưới nhện để thuốc tê lan nhanh hơn. Sản phụ có nguy cơ cao không thực hiện bước bơm NHANH này. Nếu lúc này hút không ra NNT, có thể một phần thuốc tê đã bị bơm ra ngoài khoang dưới nhện, phải chuẩn bị phương án dự phòng cho tình huống TTS thất bại (phải gây mê). Nguyên nhân chủ yếu do kim TTS di lệch trước hoặc trong khi bơm thuốc.
Nếu kim TTS là loại đầu vát, xoay mặt vát kim hướng lên phía đầu sản phụ trước khi bơm thuốc.
Nhẹ nhàng rút kim TTS, băng vết chọc bằng băng Ergo hoặc Optiskin nhỏ.
Ngay sau khi bơm thuốc TTS:
Nhẹ nhàng đặt sản phụ nằm nghiêng trái 15 độ (6), lắp ngay theo dõi điện tim và SpO2 liên tục, cài đặt đo huyết áp tự động 2 phút/lần. Nếu trước đó có dấu hiệu suy thai hoặc sản phụ có bệnh lý phối hợp kèm theo cần được thở ô xy qua kính mũi 2-3L/phút.
Tiếp tục truyền dịch nhanh tốc độ 1000ml/giờ trừ khi có chống chỉ định truyền dịch nhanh.
Bắt đầu cho xy lanh điện Phenylephrine chạy với tốc độ 500mcg/giờ.
Trong khi đó tiến hành đặt sonde bàng quang (bắt buộc nếu chưa có sonde bàng quang).
Áp dụng ngay các biện pháp làm ấm cho sản phụ trong phòng mổ: Đắp chăn ấm lên ngực, hai tay, hai chân và quanh đầu. Có thể kết hợp với máy sưởi ấm…
Đánh giá và theo dõi sau khi tiêm thuốc:
Theo dõi liên tục SpO2, điện tim, đo huyết áp tự động 2 phút/lần, cho sản phụ gối đầu, tư thế nằm ngang hơi nghiêng trái 15 độ. Theo dõi toàn trạng sản phụ và các triệu chứng cơ năng. Nếu sản phụ có cảm giác buồn nôn hoặc nôn, thường là đã có tụt huyết áp. Đôi khi sản phụ có run chân tay, triệu chứng này thường thoáng qua. Các triệu chứng nặng ngực, khó thở, tê tay, nói khó, lẫn lộn, …thường là dấu hiệu của phong bế tuỷ sống cao (xem phần VI.7 dưới đây), phải được xử trí tức thì.
Đánh giá tác dụng của TTS:
Đánh giá phong bế cảm giác da bằng gạc tẩm cồn 70-90 độ và kim đầu tù. Khi phong bế da đạt đến ngang mức T6 (dưới núm vú, trên mũi ức) là có thể rạch da được.
Nếu dùng thuốc gây tê tỷ trọng cao (hyperbaric) mà phong bế chưa đạt đến mức T6 và không có tụt huyết áp, quay bàn để đầu thấp 20 độ trong vài phút. Ngược lại, nếu phong bế cao trên T4 (trên núm vú), để đầu cao 20 độ.
Nếu phong bế da đến hõm ức, sản phụ thấy tê tay, thường kèm theo bứt rứt khó chịu, khó thở, nôn, huyết áp tụt, nhịp tim chậm,… là dấu hiệu của phong bế cao. Nếu thấy tê ngón tay út, là phong bế đã lên đến ít nhất là T1-C7. Quay bàn tư thế Fowler 30 độ, cho thở ô xy và sẵn sàng các biện pháp cấp cứu cho tình huống gây TTS toàn bộ (xem phần VI.8 dưới đây).
Sau khi lấy thai ra khỏi tử cung:
Dùng thuốc co hồi tử cung:
Cho thuốc sau khi đã cặp cuống rốn.
Loại thuốc dùng tuỳ theo phác đồ sản khoa của cơ sở.
Thuốc hay dùng nhất là Oxytocin. Có thể tiêm chậm trực tiếp TM từng liều nhỏ (2 đơn vị/lần tiêm), phẫu thuật viên sẽ đánh giá trực tiếp trương lực co của cơ tử cung sau mỗi 2-3 phút để quyết định có tiêm nữa hay không. Sau đó duy trì truyền TM liên tục Oxytocin 30-40 mili đơn vị/phút trong 6 giờ đầu hậu phẫu (pha 10-15 đơn vị trong 500ml nước muối sinh lý hoặc Glucose 5% truyền trong 6 giờ), nhằm hạn chế mất máu muộn và giảm tỷ lệ phải truyền máu (6).
Không khuyến cáo tiêm trực tiếp Oxytocin cho sản phụ có bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng, bệnh lý mạch vành.
Không khuyến cáo tiêm trực tiếp TM Oxytocin liều > 2 đơn vị vì làm tăng nhịp tim, tụt huyết áp và khiến sản phụ có cảm giác khó chịu, nóng bừng mặt, nôn, buồn nôn…
Cũng có thể pha loãng 5 đơn vị Oxytocin/100ml nước muối sinh lý truyền nhanh trong vòng 5-10 phút thay cho tiêm trực tiếp TM, sau đó duy trì truyền liên tục 10-15 đơn vị trong 6 giờ đầu hậu phẫu như trên.
Sản phụ có bệnh lý tăng huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý mạch vành, tiền sản giật nặng…không được phép dùng Methergine để co hồi tử cung.
Giảm tốc độ truyền dịch: Nếu không còn tụt huyết áp, giảm tốc độ truyền dịch như tốc độ truyền dịch thông thường sau mổ không biến chứng (2000ml/24 giờ) trừ khi có chỉ định khác.
Kết thúc cuộc mổ, chuyển sang phòng hồi tỉnh (PACU), theo dõi monitoring liên tục, đánh giá co hồi tử cung và chảy máu âm đạo 30 phút/lần, hồi phục cảm giác và vận động hai chân. Sau khi sản phụ có thể nhấc chân khỏi giường, không có dấu hiệu chảy máu sau mổ, các thông số sinh tồn bình thường, không đau vết mổ, không tụt nhiệt độ, thì có thể chuyển về bệnh phòng. Sản phụ có nguy cơ cao nên được theo dõi hậu phẫu tại hồi sức tích cực.
Hậu phẫu mổ lấy thai:
Giảm đau: Áp dụng cách tiếp cận giảm đau đa phương thức, hạn chế dùng thuốc họ Morphine.
Paracetamol 1g x 4 lần truyền TM mỗi 6 giờ trong 12-24 giờ đầu sau đó chuyển thành đường uống. Không áp dụng với sản phụ bị hội chứng HELLP.
Kết hợp với các thuốc kháng viêm nonsteroid (NSAIDs) như Voltaren, Ibuprofen, Ketorolac. Có thể kết hợp với thuốc kháng H2 hoặc ức chế bơm Proton để dự phòng loét hoặc chảy máu dạ dày do thuốc và stress.
Có thể kết hợp với gây tê cơ ngang bụng (TAP block).
Nếu là gây tê tuỷ sống kết hợp với tê NMC, lưu catheter NMC để giảm đau sau mổ cho 12 giờ hậu phẫu đầu tiên.
Nếu sản phụ vẫn đau vết mổ mà các biện pháp giảm đau trên đây không đủ hiệu quả, kiểm tra xem có biến chứng phẫu thuật hay không (nhiễm trùng vết mổ, viêm phúc mạc…) để xử lý nguyên nhân. Bênh cạnh đó, có thể sử dụng chế phẩm họ Morphine (ví dụ Morphine tiêm dưới da 5-7mg x 2-3 lần/ngày, Tramadol 50-100mg uống x 2 lần ngày…
Theo dõi các tác dụng phụ, biến chứng của TTS: (Xem phần VI.B dưới đây).
Theo dõi các biến chứng hậu phẫu mổ lấy thai: Đờ tử cung, chảy máu trong ổ bụng, chảy máu vết mổ, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ, viêm nhiễm tầng sinh môn, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết, huyết khối tĩnh mạch, …để có xử trí kịp thời.
Cho con bú mẹ ngay sau mổ, vận động sớm, ăn, uống sớm ngay 6 giờ sau mổ giúp sản phụ hồi phục nhanh, kích thích tiết sữa và rút ngắn thời gian nằm viện.
Điều trị dự phòng huyết khối TM sau mổ lấy thai cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể khi sản phụ có yếu tố nguy cơ (béo phì, tiểu đường, có tiền sử huyết khối TM sau mổ…). Những sản phụ trước mổ phải dùng thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu, cần hội chẩn với chuyên khoa liên quan và phẫu thuật viên để quyết định thời điểm và cách thức dùng lại thuốc
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
