TÓM TẮT
Các khối u ở đầu và cổ thường cần thuyên tắc trước mổ là u xơ vòm mũi họng, u cận hạch và u màng não. Thuyên tắc là đặt một microcatheter vào mạch máu nuôi khối u mục tiêu và đưa vật liệu thuyên tắc vào giường mạch máu khối u. Bệnh nhân có khối u giàu mạch máu có thể có lợi nếu thuyên tắc trước mổ, nó làm giảm biến chứng phẫu thuật nhờ giảm thiểu mất máu và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Trong bài này, chúng ta sẽ đánh giá tổng quan về điều trị thuyên tắc các khối u thường gặp nhất ở đầu và cổ, và cũng thảo luận về điều trị chu phẫu bao gồm các biến chứng sau thủ thuật, với mục tiêu là cung cấp cái nhìn toàn diện về các vấn đề quan trọng trong kiểm soát bệnh nhân thuyên tắc khối u.
Từ khóa: gây mê, thuyên tắc, khối u
ABSTRACT
Head and neck tumors that frequently require presurgical embolization include juvenile nasal angiofibroma, paragangliomas and meningiomas. The embolization is performed by placement of a microcatheter in the targeted tumor-feeding vessel and delivery of embolic material into the vascular tumor bed. Patients with hypervascular tumors may benefit from preoperative embolization, reducing surgical morbidity by minimizing blood loss and shortening operative time. In this article, we will review the embolization of the most common head and neck tumors, and also discuss the procedural and perioperative management including postoperative complications, with the goal of providing a comprehensive overview of the issues to management of the tumor embolization patient.
Keywords: anesthesia, embolization, tumor
TỔNG QUAN
Thuyên tắc khối u là nói đến các thủ thuật đi trực tiếp vào khối u qua da hoặc qua đường nội mạch (thường qua động mạch đùi), qua đó sẽ tiêm các hạt, chất lỏng thuyên tắc, coil, bọt gel (gel foam) hoặc các vật liệu khác, với mục tiêu thường là để giảm mạch máu khối u trước mổ cắt bỏ(1). Các mục tiêu thuyên tắc khối u trước mổ bao gồm:
Kiểm soát các động mạch nuôi không thể tiếp cận phẫu thuật;
Giảm biến chứng phẫu thuật nhờ giảm mất máu;
Rút ngắn thời gian phẫu thuật;
Tăng cơ hội phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn;
Giảm nguy cơ tổn thương các mô bình thường bên cạnh;
Giảm chứng đau dai dẳng (intractable pain);
Giảm tái phát khối u;
Tạo điều kiện thuận lợi để quan sát phẫu trường giúp giảm các biến chứng phẫu thuật.
Ở những bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật, xạ trị và hóa trị, có thể điều trị giảm nhẹ bằng cách chỉ thuyên tắc khối u nhằm điều trị đau dai dẳng, chảy máu hoặc tăng suy giảm thần kinh.
Các khối u giàu mạch máu (hypervascular) có thể có lợi nhờ thuyên tắc trước mổ là u cận hạch (paraganglioma), u xơ vòm mũi họng (juvenile nasopharyngeal angiofibroma), u màng não, u máu, u nguyên bào mạch máu, u tế bào quanh mạch (hemangiopericytoma), u nguyên bào thần kinh khứu (esthesioblastoma) và di căn não giàu mạch máu.
NGUỒN CẤP MÁU KHỐI U
Nguồn cấp máu cho các khối u ở đầu và cổ có nguồn gốc từ hệ mạch máu vùng, bao gồm các nhánh màng cứng hoặc ngoài sọ của động mạch cảnh ngoài (ECA: external carotid artery) hoặc nguồn cấp máu màng mềm (pial supply) là các nhánh xa của tuần hoàn nội sọ. Tùy theo vị trí khối u, cũng có thể có các nhánh nuôi từ động mạch đốt sống, động mạch cảnh trong (ICA: internal carotid artery), các nhánh mạch nuôi nhỏ từ nhu mô hệ thần kinh trung ương (CNS) kế bên, thân giáp cổ (thyrocervical trunk) và thân sườn cổ (costocervical trunk)(2). Các u lớn có thể chuyển hướng dòng máu từ hệ mạch máu gần đó, và các mạch nối bàng hệ (anastomoses) trước đây có thể sẽ bị mở rộng đáng kể do cần phải tăng lưu lượng.
CÁC U THƯỜNG CẦN THUYÊN TẮC
U xơ vòm mũi họng
U xơ vòm mũi họng (JNA: juvenile nasal angiofibroma) là khối u rất giàu mạch máu, lành tính hầu như chỉ thấy ở nam thiếu niên. Hiếm gặp ở Mỹ và Châu Âu, JNA chiếm 0,5% tất cả các u ở đầu và cổ. Triệu chứng thường gặp là nghẹt mũi và chảy máu mũi. JNA xuất phát từ lỗ bướm khẩu cái và có thể lan vào trong khoang mũi, từ hố chân bướm khẩu cái đến khẩu cái và khe gò má hàm trên (zygomaticomaxillary fissure), hốc mắt, xoang bướm và xoang hang.
Trên hình ảnh chụp động mạch thông thường, sẽ thấy một khối mạch máu bờ thùy múi (lobulated) với mạch máu bắt thuốc rõ, kéo dài. Nguồn cấp máu là thông qua động mạch hàm trong (internal maxillary artery) mở rộng. Các động mạch hầu lên và động mạch vidius cũng có thể cấp máu cho JNA(3) (Hình 1).
Hình 1. (A) Hình chụp động mạch cảnh trong cho thấy khối u vòm mũi họng (đầu mũi tên) được nuôi bởi thân dưới bên (inferolateral trunk) (mũi tên đen). (B) Hình chụp động mạch cảnh ngoài cho thấy nguồn cấp máu khối u là đi từ động mạch hàm trong (mũi tên đen) đến u xơ vòm mũi họng (đầu mũi tên). (C) Nguồn cấp máu khối u cũng thấy từ thân hầu (pharyngeal trunk) của động mạch hầu lên (mũi tên đen).
U cận hạch
U cận hạch (paraganglioma), còn gọi là u cuộn mạch (glomus tumor), là khối u rất giàu mạch máu, chiếm 0,6% tất cả u ở đầu và cổ. U cận hạch ở đầu và cổ di truyền (HNP: hereditary head and neck paraganglioma) thường do đột biến gen của tiểu đơn vị succinate dehydrogenase. Hiếm khi đột biến gen tạo ra u tân sinh tuyến nội tiết (endocrine neoplasia) type 2, bệnh von-Hippel-Lindau và u sợi thần kinh (neurofibromatosis) type 1 có thể phối hợp với HNP(4).
U cuộn mạch có thể biểu hiện là dạng một khối tăng trưởng chậm. Giai đoạn sau có thể thấy tổn thương thần kinh sọ thấp (hội chứng Vernet; dây IX-XI), có thêm dây thần kinh sọ XII (hội chứng Collet-Sicard) và hội chứng Horner (sụp mi, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi mặt và tăng bọng mắt).
U cận hạch phát sinh từ nguồn gốc mào thần kinh (neural crest) của hệ thống thần kinh tự động và được đặt tên theo vị trí khối u. U cuộn nhĩ (glomus tympanicum) phát sinh từ thần kinh màng nhĩ (thần kinh Jacobson) trong tai giữa và có thể gây mất thính lực và ù tai dạng mạch đập (pulsatile tinnitus). U cuộn tĩnh mạch (glomus jugulare tumor) xuất phát từ lỗ tĩnh mạch cảnh (jugular foramen). Nếu khối u đủ lớn sẽ lan vào trong tai giữa, thuật ngữ y khoa gọi là glomus jugulotympanicum. U tiểu thể cảnh (carotid body tumor) xuất phát tại chỗ chia nhánh động mạch cảnh và chiếm một phần ba số HNP. U cận hạch thần kinh phế vị (u tiểu thể thần kinh phế vị (glomus vagale) và cạnh thần kinh phế vị (juxtavagale)) phát sinh dọc theo đường đi của thần kinh phế vị và có thể biểu hiện là khàn giọng và khó nuốt.
Có đến 3% u cận hạch có hoạt động bài tiết kèm theo tăng giải phóng catecholamine gây nhịp nhanh, tăng huyết áp và đổ mồ hôi(4). Những u cận hạch có hoạt động chuyển hóa này cũng được phân loại là u cận hạch ưa crôm (chromaffin paraganglioma), so với u cận hạch không ưa crôm (nonchromaffin paraganglioma) không có hoạt động chuyển hóa. Cần xét nghiệm catecholamine để chẩn đoán; xét nghiệm nước tiểu 24 giờ của metanephrine, normetanephrine và acid vanillylmandelic hầu như sẽ luôn vượt quá ngưỡng bình thường. Khuyến cáo gần đây về xét nghiệm bao gồm sắc ký pha lỏng hiệu năng cao (highperformance liquid-phase chromatography) đo nồng độ metanephrine tự do trong huyết tương hoặc metanephrine không phân đoạn trong nước tiểu 24 giờ. Hiếm khi chụp mạch máu các trường hợp này vì có thể thúc đẩy cơn tăng huyết áp đe dọa tính mạng. Ở những bệnh nhân này, cần điều trị ức chế alpha adrenergic chu phẫu khi chụp mạch máu và can thiệp phẫu thuật.
U tiểu thể cảnh đặc trưng là lan rộng giữa ECA và ICA. Mạch nuôi thường gặp nhất là động mạch hầu lên (APA: ascending pharyngeal artery), và trong những ca này có thể khó phân biệt và đi vào nó trong chụp mạch máu, vì có thể bị chồng lên bởi hình ảnh đoạn mờ nhanh và đậm nhất của u cận hạch. Các tổn thương lớn hơn có thể huy động máu từ các nhánh ECA gần đó. U tiểu thể thần kinh phế vị sẽ thế chỗ của ECA và ICA ở phía trước trong. Nguồn cấp máu động mạch là giống như u tiểu thể cảnh, nhưng không có các nhánh tại chỗ chia đôi động mạch cảnh. Nguồn cấp máu động mạch cho u cuộn tĩnh mạch và u cuộn nhĩ là nhánh màng nhĩ dưới của APA, nhánh trâm chủm (stylomastoid) của động mạch chẩm (OA: occipital artery), nhánh trai (petrosquamous) của động mạch màng não giữa (MMA: middle meningeal artery), và nhánh màng nhĩ trước của động mạch hàm trong (IMA: internal maxillary artery). Các u lớn xâm lấn sàn sọ có thể huy động máu từ các nhánh của ICA đoạn xương đá-xoang hang (petrocavernous) và/hoặc các nhánh cơ (muscular branch) của động mạch đốt sống (VA: vertebral artery). U cuộn tĩnh mạch thường gây tắc nghẽn tĩnh mạch cảnh.
Hình dạng u cận hạch trên hình chụp động mạch là giống nhau bất kể vị trí khối u, là một khối tròn hoặc bờ thùy múi, giàu mạch máu với giới hạn rõ và bắt thuốc cản quang mạnh và kéo dài. Cũng có thể thấy mạch máu bao quanh và thu hẹp ở các khối u lớn và cũng có thể có shunt động tĩnh mạch (Hình 2).
Hình 2. (A) Hình chụp động mạch cảnh ngoài phải cho thấy khối u tiểu thể cảnh chủ yếu được nuôi bởi động mạch hầu lên (mũi tên đen). (B) Khối u bắt thuốc cản quang rõ có ranh giới bờ khối u giàu mạch máu (đầu mũi tên). (C) Hình chụp mạch máu sau thuyên tắc cho thấy giảm đáng kể tình trạng giàu mạch máu. Nhìn thấy thuốc cản quang tràn vào động mạch cảnh trong (mũi tên đen). Khối u được cắt 2 ngày sau thuyên tắc và mất 50 ml máu.
U màng não
U màng não là u tủy hoặc u nội sọ lành tính đặc trưng bởi dính với màng cứng hay có đuôi là màng cứng, phát triển chậm và đa dạng mặc dù đôi khi rất giàu mạch máu. U màng não thường được phát hiện tình cờ, nhưng bệnh nhân có thể biểu hiện là đau đầu, co giật hoặc khiếm khuyết thần kinh khu trú do hiệu ứng choán chỗ cục bộ. Thường nhất là u màng não nằm trên vòm não (cerebral convexity), tiếp theo là u màng não bướm đỉnh (sphenoparietal), cạnh xoang dọc (parasagittal) và mặt dốc xương đá (petroclival)(5). Bệnh nhân bị u sợi thần kinh type 2 (NF2: neurofibromatosis 2) có nguy cơ cao bị u màng não.
Bảng 1. Nguồn cấp máu cho u màng não dựa trên vị trí
|
Vị trí |
Nguồn cấp máu |
|
Cạnh xoang dọc/liềm não |
MMA (bao gồm nhánh đối bên), sàng trước |
|
Rãnh khứu |
Sàng trước/sau |
|
Cánh xương bướm |
Các nhánh xương bướm của MMA |
|
Cạnh hố yên |
Các nhánh ICA, MMA, động mạch lỗ tròn (foramen rotundum) |
|
Lều tiểu não |
Động mạch viền lều tiểu não (marginal tentorial artery), động mạch lều tiểu não (basal tentorial artery) |
|
Hố sau |
MMA, OA, APA |
MMA (middle meningeal artery): động mạch màng não giữa; OA (occipital artery): động mạch chẩm; ICA (internal carotid artery): động mạch cảnh trong; APA (ascending pharyngeal artery): động mạch hầu lên.
Các nhánh của ECA thường cấp máu cho các u não ngoài trục như u màng não. Nguồn cấp máu u cho màng não dựa trên vị trí được liệt kê trong Bảng 1 (Nguồn từ Gupta R, Thomas AJ, Horowitz M (2006). Neurosurgery, 59(5):S3-251). Các nhánh màng não giữa và màng não phụ của IMA cấp máu cho màng não thùy trán, đỉnh và thái dương. Các nhánh màng não sau của động mạch đốt sống có thể cấp máu cho các u màng não hố sau. Các nhánh xuyên xương (transosseous) của động mạch chẩm từ ECA cũng có thể bị huy động đến các u màng não lớn.
Đặc trưng trên hình chụp động mạch là một khối giàu mạch máu, có giới hạn rõ với mạch máu bắt thuốc mạnh đồng nhất. Bắt thuốc sớm trong pha động mạch và kéo dài đến pha tĩnh mạch. Nguồn cấp máu động mạch màng cứng mở rộng đến trung tâm khối u có thể tạo ra hình ảnh có dạng đường sọc tỏa ra các phía như tia mặt trời (sunburst) hoặc nan hoa bánh xe (spoke wheel). Cũng có thể thấy nguồn cấp máu cho màng mềm cấp máu cho vùng ngoại biên khối u.
U máu
U máu (hemangioma) là những khối u thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh và to ra do sự tăng sinh của các tế bào nội mô. U máu thường biểu hiện là dạng tổn thương riêng biệt ở vùng đầu và cổ. Nhưng cũng có thể gặp tổn thương đa ổ (multifocal) ảnh hưởng đến hệ thống. Tổn thương nông có hình dạng giống trái dâu tây; màu đỏ tươi tăng dần, chúng có thể có mạch đập (pulsatile) và có thể nghe rõ tiếng thổi. Các tổn thương nằm sâu hơn có thể biểu hiện dạng màu xanh do các tĩnh mạch dẫn lưu bị giãn.
Chụp động mạch cho thấy các động mạch nuôi bị giãn, nhu mô bắt thuốc mạnh với hình thái mạch máu (angioarchitecture) dạng tuyến (gland-like) nhiều phân đoạn (multisegmental), có thể có dẫn lưu tĩnh mạch nhanh thể hiện là có shunt động tĩnh mạch(6).
U nguyên bào mạch máu
U nguyên bào mạch máu (hemangioblastoma) là u mạch máu hiếm gặp, chiếm ít hơn 3% các khối u CNS. Chủ yếu nằm ở tiểu não, thân não và tủy sống, chúng có thể bao gồm các u tân sinh giàu mạch máu, giới hạn rõ, lành tính với các thành phần dạng nang đa dạng và đôi khi dễ thấy. Triệu chứng xảy ra là do các cấu trúc thần kinh bị chèn ép cục bộ và hiếm khi có thể gây chảy máu hoặc biến chứng cận ung thư (paraneoplastic)(7) (Hình 3).
Hình 3. (A) Hình chụp động mạch đốt sống (mũi tên đen) cho thấy rât nhiều nhánh nuôi đi vào khối u nguyên bào mạch máu hố sau bắt thuốc cản quang mạnh (đầu mũi tên). (B) Pha động mạch muộn thể hiện rõ hơn nguồn cấp máu của khối u từ động mạch tiểu não sau dưới (mũi tên đen)
U tế bào quanh mạch
U tế bào quanh mạch (HPC: hemangiopericytoma) là sarcoma giàu mạch máu hiếm gặp phát sinh từ các tế bào cơ trơn trong xương hoặc quanh xương. HPC thường ảnh hưởng đến hệ cơ xương. Trên hình chụp động mạch, HPC giàu mạch máu, thường thấy có shunt động tĩnh mạch nhanh. Trên hình chụp động mạch thường thấy rất nhiều mạch nuôi nhỏ không đều như lông tơ xuất phát từ thân chính và bắt thuốc cản quang mạnh với thời gian giữ thuốc trong u kéo dài(8).
CHI TIẾT THỦ THUẬT
Quá trình thuyên tắc có thể được thực hiện trong một lần duy nhất, đồng thời với chụp động mạch chẩn đoán hoặc theo cách chia giai đoạn thành nhiều lần tắc tùy theo kích thước và vị trí tổn thương. Thủ thuật này thường được thực hiện 24-72 giờ trước phẫu thuật chương trình cắt bỏ nhằm hủy tối ưu mạch máu khối u tại thời điểm phẫu thuật. Thủ thuật được thực hiện dưới an thần có ý thức hoặc gây mê nội khí quản tại phòng X-quang thần kinh; có thể cần gây mê và tùy theo yêu cầu sẽ sử dụng thuốc dãn cơ tạm thời để thực hiện thuyên tắc an toàn. Quan trọng là chăm sóc chu phẫu và đảm bảo bù dịch tốt cho bệnh nhân để bảo vệ thận với thuốc cản quang chứa iod.
Cố định vị trí chọc động mạch đùi theo cách chuẩn, và sử dụng catheter đa năng 4F hoặc 5F và dây dẫn (guidewire) 0,035 phủ hydrophilic để chụp mạch máu chẩn đoán. Có thể cần bơm thuốc chọn lọc ICA và ECA, VA hai bên và các mạch máu cổ, tùy theo vị trí khối u. Chụp động mạch chọn lọc các động mạch nuôi khối u bằng một catheter siêu nhỏ (microcatheter) mềm phủ hydrophilic và dây dẫn siêu nhỏ (microguidewire). Cần luồn và cố định đầu microcatheter nhẹ nhàng tránh trào ngược chất thuyên tắc vào các vùng não quan trọng hoặc chức năng (eloquent). Thường sẽ đặt microcatheter càng gần giường khối u càng tốt để bảo vệ tránh gây thuyên tắc các cấu trúc bình thường.
Bơm vật liệu thuyên tắc (hạt hoặc chất thuyên tắc lỏng) dưới hướng dẫn soi huỳnh quang cho đến khi khối u biến mất hoặc bị trào ngược tối đa trong mức cho phép. Cần pha dung dịch thuyên tắc cẩn thận để có nồng độ chất thuyên tắc hợp lý, không được đậm đặc quá mức và gây tắc vô ý microcatheter, và nó phải đủ mờ hơn so với thuốc cản quang để cho phép nhìn thấy trào ngược không mong muốn trong quá trình thuyên tắc. Duy trì tốc độ bơm chậm, đều, ổn định trong khi theo dõi tình trạng trào ngược kín đáo để cảnh báo cho người làm ngừng lại ngay khi thuyên tắc thành công cuống mạch. Sau khi đã thuyên tắc khối u phù hợp, trong trường hợp đặc biệt có lẽ sau thuyên tắc một nhánh hay nhiều nhánh được xem là thích hợp, có thể gây tắc mạch máu nuôi đoạn gần bằng Gelfoam (Upjohn Co., Kalamazoo, MI) hoặc thả coil bạch kim trước khi nhắm đích vào động mạch nuôi còn sót lại.
Để giảm thiểu nguy cơ đột quỵ trong quá trình thuyên tắc tại các nhánh động mạch cảnh trong hoặc VA, có thể đặt bóng và bơm bóng tạm thời ngang qua hoặc tại đầu xa vị trí mạch máu mục tiêu tùy theo vị trí mạch máu cần bảo vệ. Trong những trường hợp này, thường cũng cần sử dụng kháng đông(9). Thông thường, có một số vùng chi phối mạch máu không thể điều trị thuyên tắc do có chung nguồn cấp máu với vùng não chức năng, ví dụ như nguồn cấp máu màng não mềm (pial leptomeningeal supply) cho u màng não, hoặc nguồn cấp máu động mạch sàng (thông qua động mạch mắt) cho u màng não ở rãnh khứu, nếu thuyên tắc mạch nối bàng hệ trực tiếp này có thể gây nguy hiểm cho CNS hoặc nhãn cầu.
Tuy nhiên, nếu chọn bảo vệ bằng bóng trong những trường hợp này, cần phải có thêm dụng cụ hỗ trợ và hút cẩn thận tại catheter dẫn đường trước khi xả bóng để tránh bị trào ngược nội sọ chất thuyên tắc hạt. Gần đây, thuyên tắc khối u có tăng cường bóng (balloon-augmented tumor embolization) bằng catheter hai nòng có bóng (Scepter C, MicroVention, Inc., Tustin, CA) cho thấy có lợi thế hơn các dụng cụ cũ, bao gồm cải thiện khả năng điều hướng catheter và giảm thời gian làm thủ thuật(10).
Có thể gặp nhịp chậm do phản xạ tim thần kinh sinh ba (trigeminocardiac reflex) do thao tác trên nhánh động mạch cảnh ngoài. Cần sẵn sàng cho atropine trong quá trình làm thủ thuật trong trường hợp nhịp chậm nặng.
Có thể thực hiện chọc trực tiếp qua da và thuyên tắc khối u dưới hướng dẫn soi huỳnh quang, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính trong những trường hợp không thích hợp cho thuyên tắc qua đường động mạch ví dụ như mạch máu ngoằn ngoèo không thể tiếp cận, bệnh xơ vữa động mạch nguy hiểm, kích thước động mạch nuôi quá nhỏ hoặc ảnh hưởng đến mạch nối bàng hệ của ICA hoặc VA. Có thể sử dụng kim 18 hoặc 20G để chọc vào tổn thương mục tiêu dưới hướng dẫn hình ảnh học sau khi hoàn tất chụp động mạch thông thường ban đầu để xác định hệ mạch máu khối u. Các tổn thương ở sàn sọ có thể chọc trực tiếp theo đường dưới xương gò má (infrazygomatic), xuyên mũi (transnasal), xuyên khẩu cái (transpalatal) hoặc xuyên miệng(11).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
