Tiêu chuẩn chuyển bệnh ra khỏi phòng hậu phẫu

Chức năng của phòng chăm sóc sau gây mê Post-Anesthesia Care Unit (PACU) là theo dõi và chăm sóc bệnh nhân ở tất cả lứa tuổi được tiến hành phẫu thuật với gây mê, an thần hoặc gây tê vùng. Bệnh nhân có thể được xuất viện trong ngày phẫu thuật hoặc được tiếp tục chăm sóc và điều trị tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân. PACU đóng vai trò quan trọng cải thiện sức khỏe và phục hồi của bệnh nhân sau phẫu thuật. Mục tiêu chính là sự an toàn bệnh nhân, hồi phục sau gây mê, và điều trị biến chứng sau phẫu thuật.

Mỗi bệnh viện nên phát triển những qui trình và tiêu chuẩn cho hồi sức sau gây mê. Ở Mỹ, hướng dẫn của hiệp hội bác sĩ gây mê Mỹ (ASA) [1] và hiệp hội điều dưỡng gây mê Mỹ (ASPAN)[2] đóng vai trò nền tảng trong xây dựng các qui trình. Trưởng khoa gây mê, điều dưỡng trưởng và bác sĩ PACU cùng nhau giám sát và duy trì những qui trình này. Tất cả các quy trình nên được đánh giá lại hằng năm để đảm bảo phù hợp thực hành lâm sàng và cập nhật thông tin, hướng dẫn mới cho nhân viên.

Hồi phục sau gây mê được chia thành 3 pha - Mỗi pha có những mức độ chăm sóc khác nhau.

Pha 1: Bệnh nhân cần chăm sóc tích cực về hô hấp, huyết động, cũng như kiểm soát đau, nôn và cân bằng dịch.
Pha 2: Bệnh nhân không cần theo dõi tích cực, chuyển khỏi phòng PACU hoặc về nhà.
Pha 3: kéo dài chăm sóc, có thể xảy ra với bệnh nhân đã hoàn thành pha 2, nhưng đang đợi để chuyển đến đơn vị khác trong bệnh viện.

PACU nên được tổ chức với điều dưỡng có kinh nghiệm trong chăm sóc pha 1. Hồi sức tim phổi cơ bản là bắt buộc có ở điều dưỡng PACU và nhân viên hỗ trợ như hộ lý, điều dưỡng ngoài và kể cả nhân viên không chính thức?. Mặc dù tùy thuộc vào từng bệnh viện nhưng chứng chỉ Hồi sức tim phổi nâng cao và Hồi sức Nhi nâng cao là tốt nhất cho điều dưỡng PACU để chăm sóc cho cả trẻ em và người lớn.

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG CỦA ASA, ASPAN, ESA

Hiệp hội gây mê châu Âu - ESA (European Society of Anaesthesiology) đánh giá y văn hiện tại cho khuyến cáo “Tổ chức hợp lý, có trách nhiệm, có phương pháp, an toàn và kiểm soát tốt chăm sóc hậu phẫu”[3]

Chức năng	ESA	ASA	ASPAN
Chuyển từ phòng mổ đến PACU với monitoring và cung cấp oxy	Có, khuyến cáo	Có, khuyến cáo	Có
Monitoring cạnh giường đo thường xuyên ECG, SpO2, nhiệt độ	Có	Có	Có
Tình trạng hô hấp	SpO2 và capnography	Thông thoáng đường thởm SpO2 và tần số thở	Có, capnography nếu có chỉ định và có sẵn
Tim mạch	HA và ECG	Tần số tim, HA, và ECG	Có
Thần kinh cơ	Khám lâm sàng hoặc monitoring theo dõi ức chế TK cơ	Khám lâm sàng hoặc monitoring theo dõi ức chế TK cơ	Có, trang bị có sẵn khi cần đánh giá
Tình trạng tri giác	Đánh giá định kỳ	Đánh giá định kỳ	Có
Nhiệt độ	Có	Có	Có
Buồn nôn và nôn	Có	Có	Có
Tình trạng mất nước và quản lý dịch	Có	Có	Có
Nước tiểu và chất tiết	Có - Chất tiết ở từng trường hợp	Có - Chất tiết chỉ ở những bệnh nhân chọn lọc	Có, máy quét bàng quang
ĐIỀU TRỊ
Oxy	Có, khuyến cáo	Có, khuyến cáo	Có
Run và hạ thân nhiệt	Sưởi ấm và meperidine IV	Sưởi ấm và meperidine IV	Khí ấm
Dự phòng buồn nôn và nôn sau PT	Có	Dự phòng chọn lọc	Có
Giải giãn cơ	TOF ở từng trường hợp	Đối kháng đặc hiệu có thể được sử dụng để đảo ngược	Không có vị trí
Đối kháng Benzodiazepine	Flumazenil không dùng thường quy nhưng sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc. Chú ý: không quan sát thời gian đặc hiệu.	Flumazenil không dùng thường quy nhưng sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc. Chú ý: không quan sát thời gian đặc hiệu.	Không có vị trí
Quản lý đau sau hậu phẫu	Có - đảm bảo huẩn luyện nhân viên sử dụng	Đánh giá thường kỳ	Có, bởi điều dưỡng hậu phẫu

TIÊU CHÍ CHUYỂN BỆNH KHỎI PHÒNG HỒI TỈNH

Có nhiều bảng điểm được sử dụng. Một trong những bảng điểm được sử dụng sớm nhất là Notre Dame Hospital Post-Anesthetic Scoring System, nhưng công cụ này chậm và kém hiệu quả, không thích hợp để sử dụng chuyển từ pha 1 [4]. Năm 1970, bác sĩ Aldrete và Kroulik sử dụng bảng điểm đơn giản [5], vẫn còn sử dụng rộng rãi. bảng điểm Aldrete sửa đổi gồm: hô hấp, tuần hoàn, độ bão hòa oxy, tri giác và hoạt động [6]. Bảng điểm Aldrete sửa đổi hiện đang được sử dụng rộng rãi trên toàn cầu.

Bảng điểm Aldrete sửa đổi

Tiêu chí	Điểm
Hô hấp
Có khả năng thở sâu và ho	2
Khó thở hoặc thở nông	1
Ngưng thở	0
Độ bão hòa Oxy
Duy trì trên 92% với thở khí trời	2
Cung cấp O2 để duy trì ≥ 90%	1
SpO₂ < 90% mặc dù đang cung cấp Oxy	0
Tri giác
Tỉnh hoàn toàn	2
Gọi tỉnh	1
Không đáp ứng	0
Tuần hoàn
HA +/- 20 mmHg so với giá trị trước PT	2
HA +/- 20-50 mmHg so với giá trị trước PT	1
HA +/- 50 mmHg so với giá trị trước PT	0
Vận động
Cử động 2 tay, 2 chân	2
Cử động 2 chi	1
Không cử động chi nào	0
Tổng ≥ 9 → Chuyển

POST-ANESTHETIC DISCHARGE SCORING SYSTEM SCALE (PADSS) cũng được sử dụng tương tự bảng điểm Aldrete sửa đổi [7]. Các chỉ số được chuẩn hóa là công cụ hữu ích để đánh giá việc sẵn sàng chuyển đến pha tiếp theo từ PACU. Nhưng nó không hoàn toàn thay thế được sự đánh giá cá nhân hóa bệnh nhân của bác sĩ. Đặc biệt những bệnh phối hợp (ví dụ: theo dõi sốt cao ác tính), vì vậy một số trường hợp cần thiết kéo dài thời gian theo dõi và điều tri.

Post-Anesthetic Discharge Scoring System Scale (PADSS)

Tiêu chí	Điểm
Sinh hiệu
HA và mạch +/- 20% so với giá trị trước PT	2
HA và mạch +/- 20%-40% so với giá trị trước PT	1
HA và mạch <40% hoặc >40% so với giá trị trước PT	0
Vận động
Dáng đi vững, không chóng mặt, hoặc giống trước PT	2
Bắt buộc cần hỗ trợ	1
Không thể đi quanh giường	0
Buồn nôn và nôn
Ít, điều trị thuốc uống	2
Vừa, điều trị với thuốc ngoài đường uống hoặc nhét hậu môn	1
Nặng, kháng trị	0
Đau
Kiểm soát bởi thuốc uống và bệnh nhân chấp nhận được	2
Không kiểm soát được bởi thuốc uống hoặc bệnh nhân không chấp nhận được	1
Chảy máu phẫu thuật
Ít, không cần thay gạc	2
Vừa, thay 2 gạc	1
Nặng, thay hơn 3 gạc	0
Tổng ≥ 9 → Chuyển

CHỈ SỐ FAST-TRACKING của bác sĩ White và Song: được sử dụng để chuyển bệnh nhân trực tiếp từ phòng mổ đến pha 2 (bỏ qua pha 1). Sự an toàn người bệnh không bị xâm phạm khi bỏ qua pha 1[8]. Thêm vào đó, lựa chọn bệnh nhân không hợp lý có thể làm chậm chăm sóc và tăng sử dụng nguồn lực không hiệu quả, cuối cùng làm tăng chi phí điều trị [9].

BẢNG ĐIỂM FAST-TRACKING [10]

Tiêu chí	Điểm
Tri giác
Tỉnh	2
Tỉnh khi kích thích tối thiểu	1
Tỉnh khi kích thích xúc giác	0
Vận động
Cử động 2 tay, 2 chân theo yêu cầu	2
Một số chi vận động yếu	1
Không thể vận động chi tùy ý	0
Huyết động
HA +/- 15% HA trước PT	2
HA +/- 30% HA trước PT	1
HA +/- 50% HA trước PT	0
Độ bão hòa oxy
SpO₂ > 90% khi thở khí phòng	2
Bắt buộc cung cấp Oxy để duy trì SpO₂ > 90%	1
SpO₂ < 90% mặc dù đang cung cấp Oxy	0
Đau
Không đau hoặc đau ít	2
Đau vừa hoặc đau nhiều cần dùng giảm đau tĩnh mạch	1
Đau rất nhiều đến đau không chịu nổi	0
Nôn
Không hoặc buồn nôn nhẹ mà không nôn	2
Nôn tạm thời đáp ứng điều trị thuốc chống nôn tĩnh mạch	1
Buồn nôn và nôn vừa đến nặng dai dẳng	0
Tổng = 12 → Chuyển

TÀI LIỆU THAM KHẢO

J.L. Apfelbaum J.L., J.H. Silverstein J.H., F.F. Chung F.F., et al. (2013),; American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013; 118:291–307.
Perianesthesia Nursing. Standards, Practice Recommendations and Interpretive Statements. 2015–2017. New Jersey: America Society of PeriAnesthesia Nurses
L. Vimlati, F. Gilsanz, Z. Goldik. Quality and safety guidelines of postanaesthesia care. Working Party on Post Anaesthesia Care. European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2009; 26:715–721.
G. Carighan, M. Kerri-Szanto, J. Lavelle. Post-anesthetic scoring system. Anesthesiology 1964; 25:396–397
J.A. Aldrete, D. Kroulik. The postanesthetic recovery. Anesth Analg 1970; 49:924–933.
J.A. Aldrete. The post anesthesia recovery score revisited. J Clin Anesth 1995; 7:89–91.
F. Chung, V.W.S. Chan, D. Ong. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995; 7:500–506.
Laidlaw v. Lions Gate Hospital (1969), 70 WWR 727 (BC SC).
D. Song, F. Chung, M. Roranye, et al. Fast-tracking (bypassing the PACU) does not reduce nursing workload after ambulatory surgery. Br J Anaesth 2004; 93:768–777.
P White, D. Song. New criteria for fast tracking after outpatient anesthesia: a comparison with the modified Aldrete’s scoring system. Anesth Analg 1999; 88:1069–1072.