✴️ Vô cảm hồi sức trong phẫu thuật ở người già

THAY ĐỔI SINH LÝ THEO TUỔI

Tim mạch

Xơ vữa động mạch: Tuổi già gây giảm huyết áp tâm trương và tăng huyết áp tâm thu (và độ căng nảy của mạch) và dẫn đến dày thất và kéo dài thời gian tống máu

Giãn cơ tim chậm hơn và phì đại thất: dẫn đến rối loạn chức năng tâm trương và lấp đầy thất muộn. Co bóp của nhĩ là quan trong để duy trì lấp đầy muộn

Dung tích tĩnh mạch giảm: “giảm thể tích dự trữ mạch máu “ để bù đắp cho các trường hợp chảy máu.

Phản xạ thụ thể áp lực giảm: do bởi tăng trương lực giao cảm, giảm trương lực phó giao cảm, giảm độ nhạy thụ thể áp lực, và giảm đáp ứng với kích thích beta-adrenergic. Do đó hạ huyết áp thường xảy ra với thay đổi thể tích, tư thế, độ sâu gây mê, và phong bế giao cảm gây ra bởi gây tê vùng.

Nhịp tim tối đa giảm theo tuổi trong lúc thể tích tống máu vẫn hằng định nhưng thể tích cuối tâm trương tăng và phân số tống máu giảm.

Tiêu thụ oxy tối đa giảm bởi vì giảm độ chênh lệch áp lực oxy động tĩnh mạch và cung lượng tim.

Hô hấp

Thay đổi nhu mô phổi: Khoảng 30% mô thành phế nang biến mất từ 20 đến 80 tuổi, giảm elastic recoil và co kéo nhu mô phổi để duy trì sự thông suốt của đường khí đạo. Sư biến mất này gây ra các hậu quả sau:

Tăng thể tích cặn, thể tích đóng, dung tích cặn chức năng, giảm dung tích sống và thể tích thở ra cố trong giây đầu tiên

Mất tương xứng dần dần giữa thông khí và tưới máu cùng với giảm phân áp oxy máu động mạch lệ thuộc theo tuổi.

Tăng khoảng chết sinh lý và giảm dung tích khuếch tán

Thay đổi thành ngưc: nhiều yếu tố dẫn đến thành ngực cứng hơn trong lúc khối cơ thành ngực giảm

Đáp ứng thông khí với giảm oxy và tăng cacbonic mô giảm

Phản xạ bảo vệ đường khí đạo giảm gia tăng nguy cơ trào ngược

Hệ thần kinh trung ương

Biến mất từ từ nơ ron thần kinh và giảm hoạt động chất dẫn truyền thần kinh góp phần giảm nhu cầu các loại thuốc mê

Đáp ứng điều hòa tự động não bộ với huyết áp, cacbonic và oxy vẫn được duy trì

Thận

Creatinin huyết thanh vẫn ổn định khi cao tuổi bởi vì giảm độ thanh lọc creatinin theo tuổi được khởi phát bởi giảm sản xuất creatinin từ cơ xương. Mức creatinin bình thường ở người cao tuổi không nên được diễn giải là không có suy thận. Ví dụ bệnh nhân 80 tuổi được nghĩ rằng có mức thanh lọc creatinin bằng một nửa so với bệnh nhân 20 tuổi, mặc dù họ có cùng mức creatinin huyết thanh.

Teo dần dần nhu mô thận và xơ hóa cấu trúc mạch máu dẫn đến giảm dòng máu thận và tỷ lệ lọc của cầu thận.

Giảm khả năng hiệu chỉnh những thay đổi các nồng độ điện giải, thể tích lòng mạch và nước tự do

Tỷ lệ lọc cầu thận giảm dẫn đến chậm trễ bài tiết thuốc qua thận

Gan

Khối lượng gan giảm và giảm dòng máu gan và dòng máu tĩnh mạch cửa dẫn đến giảm độ thanh thải thuốc qua gan

Giảm hoạt tính cytochrome P-450 theo tuổi

Các phản ứng trong giai đoạn 1 (oxy hóa khử) và giai đoạn 2 (liên kết) có lẽ bị ức chế theo tuổi

Điều hòa thân nhiệt

Chuyển hóa cơ bản và sinh nhiệt giảm bởi vì teo cơ vân và thay thế bởi mô mỡ

Gia tăng khuynh hướng hạ thân nhiệt bởi vì điều hòa thân nhiệt trung tâm giảm sút và thay đổi các hợp chất trong cơ thể.

Giảm khối lượng cơ và nước toàn cơ thể kèm với việc gia tăng chất béo toàn cơ thể, giảm thể tích phân bố của các thuốc tan trong nước và tăng với các thuốc tan trong mỡ.

 

THAY ĐỔI DƯỢC LÝ HỌC THEO TUỔI

Thay đổi dược lực học theo tuổi

Liên kết protein với thuốc mê giảm bởi vì giảm số lượng protein huyết thanh ví dụ albumin.

Giảm thể tích máu, tăng tỷ lệ phần trăm chất béo trong cơ thể và giảm chức năng gan thận dẫn đến đào thải thuốc kéo dài

Thay đổi dược động học theo tuổi

Với bệnh nhân cao tuổi bộ não nhạy cảm hơn với các loại thuốc. Giảm mật độ nơron, dòng máu não, tiêu thụ oxy dẫn đến giảm nhu cầu các thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê bốc hơi theo tuổi

Độ nhạy cảm với thuốc thay đổi tùy theo từng loại thuốc. Đáp ứng với các loại thuốc đặc hiệu khó khăn để tiên đoán và có lẽ biến đổi nhiều ở bệnh nhân cao tuổi. Ví dụ, nhu cầu catecholamin cao hơn để đạt cùng ảnh hưởng và benzodiazepin ảnh hưởng nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi.

Tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc gia tăng theo tuổi và với số lượng thuốc được sử dụng.

 

XEM XÉT VÔ CẢM CHO BỆNH NHÂN CAO TUỔI

Đánh giá trước mổ: Bệnh kết hợp liên quan với tuổi là chỉ số tiên đoán chủ yếu cho tàn phế và tử vong trong và sau mổ. Bệnh kết hợp liên quan với tuổi gia tăng các nguy cơ trong và sau mổ cho bệnh nhân cao tuổi:

Nhồi máu cơ tim

Suy tim xung huyết

Mê sảng

Đột quỵ

Trào ngược và viêm phổi

Nhiễm khuẩn huyết

Tác dụng phụ của thuốc

Loét điểm tỳ

Bản thân tuổi chỉ là một chỉ số tiên đoán thứ yếu cho biến chứng trong và sau mổ

Đánh giá sức khỏe và tình trạng chức năng: yêu cầu hỏi bệnh và khám bệnh chi tiết tập trung vào tình trạng sức khỏe, đi lại, hoạt động hàng ngày, tình hình cuộc sống trước mổ, tàn phế trước mổ

Xét nghiệm trước mổ: nên dựa vào bệnh kết hợp và các xét nghiệm được khuyến cáo dành cho bệnh nhân cao tuổi bao gồm điện tim, XQ tim phổi, công thức máu ngoại vi, ure, creatinin, kali (đặc biệt nếu bệnh nhân sử dụng thuốc lợi tiểu) và đường máu

Quản lý trong mổ

Các yếu tố nguy cơ chủ yếu cho các hiện tượng bất lợi nghiêm trọng trong mổ ở bệnh nhân cao tuổi đó là phẫu thuật cấp cứu, vị trí phẫu thuật ở các khoang lớn trong cơ thể, phẫu thuật mạch máu, tình trạng sức khoẻ kém theo phân loại của ASA.

Không có sự khác biệt đáng kể về biến chứng trong và sau mổ có thể quy cho bất kỳ một thuốc mê nào hoặc giữa gây mê và gây tê vùng.

Nói chung bệnh nhân cao tuổi giảm dự trữ chức năng của toàn bộ các cơ quan và chỉ số điều trị của các can thiệp gây mê giảm. Một sự thay đổi nhỏ trong liệu pháp điều trị gây biến đổi lớn và không thể tiên đoán được bởi vì ảnh hưởng môi trường và các bệnh không được chẩn đoán.

 

VÔ CẢM CHO CÁC BỆNH NHÂN VỚI CÁC BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN TUỔI

Rối loạn hệ thần kinh trung ương

Mê sảng

Các yếu tố nguy cơ bao gồm sa sút trí tuệ, sử dụng thuốc hướng thần, gãy khớp háng và rối loạn điện giải.

Các nguyên nhân thường gặp bao gồm nhiễm trùng cấp, thiếu oxy máu, hạ huyết áp, sử dụng thuốc vận mạch, đột quỵ

Sinh lý bệnh: giải thích thường được đề xuất nhất là giảm hoạt tính cholinergic và tăng hoạt tính kháng cholinergic.

Điều trị tập trung vào điều trị rối loạn cơ bản, khuyến khích giao tiếp với các thành viên trong gia đình, khuyến khích chu kỳ thức ngủ thông thường, tránh căng thẳng nếu có thể. Haloperidol và benzodiazepine là các thuốc thường dùng trong điều trị

Sa sút trí tuệ: 

Là suy giảm hằng định khả năng nhận thức và cảm xúc ảnh hưởng tới các hoạt động của cuộc sống hàng ngày.

Bệnh Alzheimer là nguyên nhân thường gặp của sa sút trí tuệ ở bệnh nhân cao tuổi và ảnh hưởng 30% tới 50% bệnh nhân đạt 85 tuổi

Bệnh sinh được nghĩ là liên quan tới việc sản xuất dư thừa và lắng đọng Ab peptide, thành phần chủ yếu của các mảng neuritic

Điều trị hiện tại với thuốc ức chế cholinesterase như tacrine, donepezil, rivastigmine.

Lưu ý gây mê bao gồm tránh an thần trước mổ và tránh các thuốc kháng cholinergic tác động trung ương. Thiếu oxy mô và nhược thán nên tránh ở bệnh nhân mắc bệnh Alzheimer.

Các nguyên nhân khác của suy giảm trí nhớ bao gồm bệnh Pick, suy giảm trí nhớ căn nguyên mạch máu, bệnh Parkinson, não úng thủy áp lực bình thường, bệnh Creutzfeldt-Jakob (bệnh bò điên).

Bệnh Parkinson: 

Đặc trưng bởi giảm các biểu lộ nét mặt, vận động chủ động chậm chạp.

Bệnh sinh: thoái hóa các neuron dopaminergic của substantia nigra ... và giảm nồng độ dopamin ở thể vân dẫn đến biểu lộ lâm sàng là run ... vận động chậm, giám phản xạ tư thế ...

Rối loạn chức năng cơ thanh quản và hầu họng có thể tăng nguy cơ trào ngược

Khoảng 10-15% bệnh nhân Parkinson phát triển suy giảm trí nhớ

Điều trị hướng vào việc  kiểm soát triệu chứng và bao gồm kháng cholinergic, levodopa, chất chủ vận dopamin như bromocriptine và pergolide

Lưu ý gây mê:

Các thuốc điều trị Parkinson nên được tiếp tục trước mổ bởi vì thời gian bán hủy ngắn của levodopa

Phenothiazine, butyrophenon, metoclopromide nên tránh vì chúng có thể làm nặng thêm các triệu chứng như là hậu quả của hoạt động kháng dopaminergic của chúng.

Các thuốc kháng cholinergic và kháng histamin có thể được sử dụng trong giai đoạn cấp

Bệnh nhân có rối loạn chức năng cơ thanh quản và hầu họng nên sử dụng kỹ thuật khởi mê nhanh với ấn sụn nhẫn.

Đáp ứng với các thuốc giãn cơ không khử cực là bình thường. Tăng kali máu đã được thông báo ở bệnh nhân Parkinson sử dụng succinylcholine.

Thay đổi huyết động có thể xảy ra khi khởi mê, đặc biệt với các bệnh nhân sử dụng dài ngày liệu pháp điều trị levodopa, nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. Các thuốc vận mạch tác động trực tiếp (như phenylephrine) nên được sử dụng điều trị hạ huyết áp.

Kích thích tim có thể gia tăng nguy cơ loạn nhịp tim. Ketamine và thuốc tê với epinephrine nên được sử dụng thận trọng.

Suy giảm nhìn ở bệnh nhân cao tuổi

Đục thủy tinh thể

Tỷ lệ 100% bệnh nhân 90 tuổi đục thủy tinh thể.

Phẫu thuật đục thủy tinh thể là phẫu thuật thường được thực hiện nhất ở bệnh nhân cao tuổi là là liệu pháp điều trị duy nhất cho bệnh này.

Vô cảm cho phẫu thuật này có thể là gây mê toàn thể hoặc gây tê vùng (phong bế hậu nhãn cầu)

Tăng nhãn áp: 

Là bệnh lý thần kinh thị giác với mất thị giác ngoại vi xảy ra trước mất thị giác trung tâm. Bệnh được đặc trưng bởi tăng tăng cấp (góc đóng) hoặc mãn (thường góc mở) áp lực nội nhãn

Điều trị bao gồm beta-block (giảm sản xuất dịch kính bởi thể mi), thuốc nhỏ mắt gây co đồng tử (co đồng tử để tăng dòng dịch kính đi ra), thuốc ức chế men carbonic anhydrase (giảm sản xuất dịch kính từ thể mi) và prostaglandin tổng hợp (giảm áp lực nội nhãn).

Sử dụng các thuốc kháng cholinergic như là thuốc tiền mê hoặc phối hợp với thuốc kháng men cholinesterase để hóa giải thuốc giãn cơ là có thể chấp nhận được bởi vì những thuốc này không dẫn đến giãn đồng tử đáng kể.

Nên tránh dùng Scopolamin vì nó có thể gây tăng đáng kể đường kính đồng tử.

Sử dụng succinylcholine có thể gây ra tăng thoáng qua áp lực nội nhãn

Thoái hóa macular là thoái hóa của phần võng mạc trung tâm với việc bảo tồn thị giác ngoại vi. Hút thuốc là là một yếu tố nguy cơ gây thoái hóa macular.

Bong võng mạc: 

Là bong giữa thụ thể ánh sáng và biểu mô sắc tố võng mạc với việc tích tụ dịch hoặc máu ở khoang potential. Nitrous oxide nên tránh dùng vì khí này có thể khuếch tán các bóng khí vào trong globe.

Viêm xương khớp: 

Thay đổi cột sống cổ theo tuổi, duỗi và xoay cổ hạn chế. Mất duỗi và xoay cột sống cổ gia tăng khoảng cách từ phần sau của vòng sụn nhẫn tới phần trước của thân đốt sống. Nó có thể khó khăn để áp dụng việc ấn sụn nhẫn hiệu quả.

Soi thanh quản trực tiếp có lẽ khó khăn ở bệnh nhân cao tuổi và đặt ống nội khí quản thông qua ống nội soi sợi mềm có lẽ được chỉ định khi vận động cổ bị hạn chế

Gãy khớp háng là nguyên nhân chính của tàn phế, suy giảm chức năng và tử vong ở bệnh nhân cao tuổi

Các yếu tố nguy cơ bao gồm loãng xương, xáo trộn gait, mất hoạt động thân thể, tình trạng sức khỏe chung kém.

Việc lựa chọn vô cảm không cho thấy ảnh hưởng tới tàn phế và tử vong sau mổ

Rối loạn chuyển hóa

Mất nước

Các loại mất nước:

Đẳng trương – cân bằng giữa mất nước và mất natri gặp trong nhịn ăn, ỉa chảy, nôn

Ưu trương – mất nước nhiều hơn mất muối gặp trong sốt

Nhược trương – mất muối nhiều hơn mất nước gặp trong sử dụng thuốc lợi tiểu

Chẩn đoán mất nước có lẽ khó bởi vì các triệu chứng mơ hồ hoặc không xuất hiện ở bệnh nhân cao tuổi.

Các dấu hiệu chỉ điểm bao gồm:

Độ căng da kém

Tỷ trọng nước tiểu cao

Hạ huyết áp tư thế hoặc tăng nhịp tim khi thay đổi tư thế

Tỷ lệ ure/creatinin máu > 25

Điều trị mất nước: nhu cầu dịch ở bệnh nhân cao tuổi khoảng 30mL/kg/ngày và có thể bù bằng uống hoặc ngoài đường tiêu hóa

Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ dấu hiệu và triệu chứng của thừa dịch

Suy dinh dưỡng

Tỷ lệ mắc phải suy dinh dưỡng chiếm 20% đến 40% số bệnh nhân cao tuổi.

Các yếu tố thúc đẩy suy dinh dưỡng là suy tim xung huyết, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mãn tính, ung thư.

Các dấu hiệu chỉ điểm suy dinh dưỡng bao gồm sụt cân, chỉ số BMI thấp, rối loạn liên quan dinh dưỡng (như thiếu máu …) và albumin < 3,5g/dL

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp