✴️ Bệnh lý đường hô hấp dưới (P3)
U PHỔI
Gồm 2 loại nguyên phát và thứ phát.
U PHỔI NGUYÊN PHÁT:
Gồm các u lành và u ác. 95% u phổi nguyên phát là carcinôm xuất phát từ biểu mô phế quản, vì vậy khi nói đến ung thư phổi là nói về carcinôm phế quản.
CARCINÔM PHẾ QUẢN (bronchogenic carcinoma):
Là loại ung thư rất thường gặp, xảy ra ở giới nam nhiều hơn nữ. Kết quả ghi nhận ung thư tại Bệnh viện Ung bướu Tp. HCM và Bệnh viện K Hà nội (2004-2008) cho thấy ung thư phổi cùng đứng hàng thứ 1 ở giới nam, hàng thứ 3 và 4 ở giới nữ. Ung thư phổi thường xảy ra trong độ tuổi 40-70, ít thấy trước 40 tuổi. Ung thư phổi có tiên lượng rất xấu do tính chất ác tính của nó, tỉ lệ sống thêm 5 năm chỉ vào khoảng 5-10%. Khi bệnh được chẩn đoán thì chỉ có khoảng 15% trường hợp là còn mổ được.
Nguyên nhân:
Hút thuốc lá là nguyên nhân chính, có mối liên hệ chặt chẽ giữa số điếu hút mỗi ngày, cách hút và thời gian nghiện hút với nguy cơ bị ung thư phổi. Nguy cơ ung thư phổi ở người hút thuốc cao hơn người không hút từ 10 -20 lần. Trong hơn 1200 chất được tìm thấy trong khói thuốc, có nhiều chất sinh ung như benzopyrene có thể kích thích biểu mô phế quản chuyển sản gai và hình thành các tổn thương tiền ung như nghịch sản. (Hình 22)
Ngoài ra còn có một số tác nhân khác có thể gây ung thư phổi đã được ghi nhận như: asbestos, chrome, nickel, các chất phóng xạ, các sẹo phổi cũ.
Hình 22: Các thay đổi lần lượt có thể gặp ở biểu mô phế quản người hút thuốc lá: Tăng sản tế bào tiết nhầy (A); Tăng sản tế bào đáy (B); Chuyển sản gai (C); Nghịch sản nhẹ, vừa và nặng (D); Carcinôm tại chỗ (E); sau đó chuyển thành carcinôm tế bào gai xâm nhập (F).
Hình thái tổn thương:
Đại thể:
Carcinôm phế quản thường xuất phát từ các phế quản lớn gần rốn phổi (phế quản gốc, phế quản cấp 2 và 3); chỉ 1/3 trường hợp là xuất phát từ các tiểu phế quản và ống phế nang trong phần ngoại vi phổi. Tổn thương ban đầu có dạng một đám sần sùi gồ cao trên bề mặt niêm mạc hoặc ăn loét vào niêm mạc phế quản. Tổn thương lớn dần, tạo thành một khối u làm bít hẹp lòng phế quản, hoặc xâm nhiễm qua vách phế quản vào mô xung quanh phế quản. U có mầu xám trắng, mật độ cứng chắc; nếu u quá lớn, có thể có xuất huyết hoại tử ở giữa tạo thành hang.
Carcinôm phế quản tiến triển sẽ xâm nhập vào màng phổi, màng tim, thành ngực; di căn theo đường mạch bạch huyết đến các hạch bạch huyết xung quanh khí-phế quản, hạch trung thất và hạch trên đòn. Một dạng đại thể khác được gọi là viêm mạch bạch huyết do carcinôm (lymphangitis carcinomatosa), là tình trạng các mạch bạch huyết dưới màng phổi nổi rõ lên do ứ đầy các tế bào carcinôm phế quản. (Hình 23)
Carcinôm phế quản có thể cho di căn xa theo đường máu đến mọi cơ quan trong cơ thể nhưng thường gặp nhất là ở tuyến thượng thận, gan ,não, xương, da.
Hình 23: Carcinôm phế quản có dạng chồi sùi, gây bít hẹp lòng phế quản (A); phát triển xâm nhập nhu mô phổi xung quanh và di căn vào hạch dưới chạc ba phế quản (B); u xuất huyết hoại tử tạo hang, xâm nhập gây co kéo màng phổi (C); tình trạng viêm mạch bạch huyết do carcinôm (D).
Vi thể:
Carcinôm phế quản được phân thành 4 loại (Hình 24):
Carcinôm tế bào gai: : 25-30 %
Carcinôm tuyến (kể cả carcinôm tiểu phế quản - phế nang) : 30-35 %
Carcinôm tế bào lớn : 10-15 %
Carcinôm tế bào nhỏ : 20-25 %
Các dạng vi thể trên có thể phối hợp với nhau trên cùng một bệnh nhân ung thư phổi.
Carcinôm tế bào gai (squamous cell carc.):
Là loại ung thư có liên hệ mật thiết với tật hút thuốc lá. U thường có vị trí ở trung tâm, xuất phát từ các phế quản lớn gần rốn phổi. U được tạo bởi các đám tế bào gai có độ biệt hoá cao, vừa hoặc kém. Trường hợp biệt hoá cao, có thể thấy các thể liên kết tế bào và các cầu sừng. So với các loại carcinôm phế quản khác thì loại này có khuynh hướng xâm nhập mạnh tại chỗ nhưng cho di căn xa chậm hơn. (Hình 24A)
Carcinôm tuyến (adenocarcinoma):
Là loại carcinôm phế quản thường gặp ở phụ nữ và những người không hút thuốc. U thường xuất hiện ở vùng ngoại vi phổi. Phân biệt 2 loại:
Carcinôm tuyến phế quản: ung thư xuất phát từ biểu mô tiểu phế quản. Tùy mức độ biệt hoá, các tế bào ung thư có thể tạo thành cấu trúc tuyến rõ rệt hoặc chỉ là những đám đặc. Tế bào ung thư có thể hoạt động sản xuất mucin. (Hình 24B)
Carcinôm tiểu phế quản-phế nang (bronchio-alveolar carc.): ung thư xuất phát từ các tiểu phế quản tận hoặc phế nang. Các tế bào ung thư có hình trụ cao hoặc vuông, nằm lót dọc vách phế nang và tạo ra các nhú thò vào lòng phế nang; tế bào ung thư thường bong tróc vào lòng phế nang tạo thành các đám đặc. Tế bào ung thư có thể hoạt động sản xuất chất nhầy. (Hình 24C)
Carcinôm tế bào lớn (large cell carc.):
Là loại ung thư có độ ác tính rất cao, sớm cho di căn xa. U có vị trí ở trung tâm hoặc ngoại vi phổi; cấu tạo bởi các tế bào lớn, nhân sáng, có các tế bào khổng lồ dị dạng nhiều nhân, phân bào bất thường. (Hình 24D)
Carcinôm tế bào nhỏ (small cell lung carc.):
Là loại carcinôm phế quản có liên hệ với tật hút thuốc lá. Ung thư thường có vị trí ở trung tâm, xuất phát từ các tế bào thần kinh nội tiết ở niêm mạc phế quản. Vì vậy, u thường có hoạt động sản xuất và đưa vào trong máu các hormôn polypéptít, gây ra các hội chứng cận ung thư. U cấu tạo bởi các tế bào nhỏ (kích thước gấp đôi lymphô bào), nhân hình tròn hoặc bầu dục, đậm, bào tương ít, xếp thành từng đám nhỏ. Carcinôm tế bào nhỏ có độ ác tính rất cao, lan rộng nhanh và sớm cho di căn xa nên được xem là loại không thể điều trị bằng phẫu thuật. (Hình 24E)
Hình 24: Các dạng vi thể của carcinôm phế quản. Carcinôm tế bào gai (A), Carcinôm tuyến phế quản (B), Carcinôm tiểu phế quản - phế nang (C), Carcinôm tế bào lớn (D), Carcinôm tế bào nhỏ (E)
Liên hệ lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng đa dạng tùy theo vị trí của khối u và giai đoạn tiến triển của ung thư. Đối với các khối u ở trung tâm, bệnh nhân thường có ho, khạc đờm lẫn máu. Khối u lớn làm hẹp tắc lòng phế quản có thể gây xẹp phổi, phần phổi xẹp thường bị nhiễm khuẩn làm bệnh nhân bị sốt, đau ngực. Các khối u ở ngoại vi phổi cũng gây ra các triệu chứng trên nhưng muộn hơn.
Khi ung thư đã tiến triển xâm nhập vào các cơ quan lân cận hoặc di căn xa, bệnh nhân sẽ có các triệu chứng tương ứng, thí dụ:
Viêm và tràn dịch màng phổi hoặc màng tim do ung thư xâm nhập.
Liệt cơ hoành do dây thần kinh hoành bị xâm nhập.
Khàn tiếng do dây thần kinh hồi thanh quản trái bị xâm nhập.
Hội chứng tĩnh mạch chủ trên (phù mặt cổ và phần trên thân) do tĩnh mạch chủ trên bị xâm nhập chèn ép.
Hội chứng Horner (mắt tụt nhỏ, sụp mí, co nhỏ đồng tử, khô da phần thân cùng bên) do mạng thần kinh giao cảm cổ bị xâm nhập.
Hội chứng Pancoast (là hội chứng Horner nhưng có thêm đau và teo cơ cánh tay bàn tay) do ung thư nằm ở đỉnh phổi, chèn ép lên mạng thần kinh tay và mạng thần kinh giao cảm cổ.
Các triệu chứng tâm - thần kinh do ung thư di căn não.
Các hội chứng cận ung thư (paraneoplastic syndrome): là các phức hợp triệu chứng xảy ra do các tế bào ung thư sản xuất ra các hormon hoặc các chất tương tự hormon vốn không có ở mô nguyên uỷ; thí dụ như ADH (làm ứ nước, hạ natri máu), ACTH (gây ra hội chứng Cushing), hormon tuyến cận giáp (làm tăng calci máu), calcitonin (làm hạ calci máu), gonadotropin (gây ra chứng nữ hoá tuyến vú), seretonin (gây ra hội chứng carcinoid gồm có các đợt tiêu chảy, đỏ mặt, tím tái)...
Khi ung thư phổi đã được xác định, tiến hành xếp hạng TNM và giai đoạn lâm sàng nhằm lựa chọn phương thức điều trị thích hợp.
Phương pháp điều trị bằng phẫu thuật chỉ cho kết quả tốt khi ung thư còn ở giai đoạn T1-2, N0, M0 hoặc T1, N1, M0 và không phải là loại carcinôm tế bào nhỏ. Đối với loại carcinôm tế bào nhỏ là loại u rất nhạy với hoá trị, thường chỉ dùng phương pháp hoá trị phối hợp với xạ trị.
Các loại u phổi nguyên phát khác
Hiếm gặp, gồm các u sợi lành hoặc ác, u cơ trơn lành hoặc ác, u mỡ, u mạch máu, u sụn, lymphôm Hodgkin và lymphôm không Hodgkin, hamartôm (tạo bởi mô sụn trưởng thành lành tính), u carcinoid phế quản, v.v.
U PHỔI THỨ PHÁT
Do các ung thư ở nơi khác di căn đến phổi. Mọi loại carcinôm và sarcôm đếu có thể di căn đến phổi theo đường máu, bạch huyết hoặc xâm nhập trực tiếp (thí dụ như ung thư thực quản, lymphôm trong trung thất có thể xâm nhập trực tiếp vào phổi). Các carcinôm thường cho di căn phổi là carcinôm của vú, thận, đường tiêu hoá, buồng trứng.
Hình thái tổn thương là các nốt rải rác trong tất cả các thùy phổi (hình ảnh thả bong bóng trên X-quang, có cấu tạo vi thể tương tự u nguyên phát. (Hình 25)
Hình 25: Dạng đại thể nhiều nốt rải rác trong carcinôm di căn phổi (A); carcinôm tuyến di căn theo đường máu, tạo thành cục huyết tắc ung thư (mũi tên) gây bít tắc một nhánh động mạch (B).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
