Giải phẫu bệnh học: Bệnh lý cầu thận (P2)

Viêm cầu thận màng - tăng sinh (Membranoproliferative glomerulonephritis):

Viêm cầu thận màng - tăng sinh có hình ảnh bệnh học đặc trưng là sự tăng sinh tế bào gian mạch cầu thận, lắng đọng dưới nội mô mao mạch và hình ảnh "viền đôi" ở màng đáy cầu thận, bất thường về bổ thể C3 và thường giảm nồng độ C3 trong huyết thanh.

Viêm cầu thận màng - tăng sinh được chia thành hai týp chính là I và II dựa trên sự khác biệt siêu cấu trúc, miễn dịch huỳnh quang và bệnh sinh. Đa số viêm cầu thận màng - tăng sinh thuộc về týp I, týp II tương đối hiếm gặp. Týp I thường xảy ra thứ phát sau nhiễm trùng, bệnh tự miễn, có phức hợp miễn dịch tuần hoàn, khối u hoặc nguyên phát (không rõ nguyên nhân). Týp II liên quan đến các bất thường về hoạt động của hệ thống bổ thể và có thể có vai trò của yếu tố di truyền.

Hình thái tổn thương:

Dưới kính hiển vi quang học, týp I và II có hình thái tổn thương giống nhau: tăng sản tế bào gian mao mạch, thấm nhập bạch cầu, màng đáy dày lên làm nổi bật cấu trúc tiểu thùy của cầu thận. Thành mao mạch cầu thận có hình ảnh "viền đôi" (double-contour) thấy rõ khi nhuộm bạc hoặc nhuộm PAS. Hình ảnh này do các tế bào gian mao mạch thò các nhánh bào tương của chúng chen vào giữa các quai mao mạch. (Hình 11)

Hình 11 : Sơ đồ và hình ảnh siêu vi thể của viêm cầu thận-màng tăng sinh týp I (A1,A2), týp II (B1,B2). màng đáy cầu thận dày và dạng "viền đôi" thấy rõ trên phép nhuộm bạc. Cấu trúc tiểu thuỳ nổi bật do màng đáy dầy lên (C). Hình ảnh viền đôi (mũi tên) khi nhuộm bạc (D)

Dưới kính hiển vi huỳnh quang và kính hiển vi điện tử, týp I và II có hình ảnh tổn thương khác nhau:

Týp I: Lắng đọng dưới tế bào nội mô 1 chất đậm đặc cấu tạo bởi C3, IgG và một ít C1q, C4.

Týp II: Lắng đọng trong mô đệm gian mao mạch và giữa màng đáy một chất đậm đặc không rõ thành phần cấu tạo, làm màng đáy bị biến dạng giống hình dải ru băng. Có thể thấy C3 trong màng đáy nhưng không có trong chất đậm đặc; thường không thấy IgG, C1q và C4.

Liên hệ lâm sàng: biểu hiện lâm sàng có thể là hội chứng thận hư hoặc viêm thận cấp hoặc chỉ là tình trạng tiểu đạm không triệu chứng. Tiên lượng xấu, 40% bệnh nhân diễn tiến tới suy thận, 30% bị giảm chức năng thận, 30% bị hội chứng thận hư dai dẳng. Týp II có tiên lượng còn xấu hơn, bệnh có thể tái phát ngay trên thận ghép.

Bệnh thận IgA (bệnh Berger):

Là loại viêm cầu thận thường gặp. Bệnh sinh không rõ. Bệnh nhân có tình trạng tăng IgA trong máu do rối loạn sản xuất IgA, xảy ra sau một nhiễm khuẩn đường hô hấp hoặc tiêu hoá. IgA và các phức hợp miễn dịch chứa IgA lắng đọng ở vùng gian mao mạch, gây ra tổn thương cầu thận.

Hình thái tổn thương: (Hình 12)

Dưới kính hiển vi quang học: Có tăng sinh các tế bào gian mao mạch trong mô đệm gian mao mạch của cầu thận. Tổn thương có thể khu trú hoặc lan toả. Trường hợp bệnh nặng, có hình ảnh xơ hóa một phần cầu thận, hoặc tạo liềm tế bào.

Dưới kính hiển vi huỳnh quang: Lắng đọng IgA và C3 dưới dạng hạt thô trong vùng gian mao mạch cầu thận.

Dưới kính hiển vi điện tử: Mô đệm gian mao mạch tăng kích thước do sự tăng sinh tế bào gian mao mạch. Có sự lắng đọng chất đậm đặc ở vùng gian mao mạch.

Liên hệ lâm sàng: Bệnh thường xảy ra ở người trẻ, từ 15 đến 30 tuổi; nam bị nhiều hơn nữ (tỉ lệ 2:1). Bệnh thường xuất hiện sau 1 nhiễm trùng hô hấp trên, bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu (vi thể hay đại thể) kéo dài, có thể giảm bớt rồi lại tái phát sau vài tháng. Ở trẻ em bệnh diễn tiến nhẹ nhàng; ở người lớn bệnh tiến triển từ từ, nhưng sau 20 năm có đến 50% bị suy thận.

Hình 12: Trong bệnh cầu thận IgA, có sự tăng sinh mô gian mao mạch (nhuộm PAS) (A,B); Nhuộm miễn dịch huỳnh quang, ở lắng đọng IgA ở vùng gian mạch cầu thận

Viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis):

Viêm cầu thận mãn là giai đoạn cuối của nhiều loại bệnh cầu thận khác nhau. Tuy nhiên, cũng có những bệnh nhân bị viêm cầu thận mãn mà không có tiền căn bệnh cầu thận trước đó; đây là những trường hợp viêm cầu thận không triệu chứng, bệnh diễn tiến âm thầm đến viêm cầu thận mãn.

Hình thái tổn thương:

Đại thể: Thận teo đối xứng hai bên, bề mặt rải rác nhiều hạt. Vỏ thận mỏng. Tăng mô mỡ quanh bể thận.

Vi thể: Cầu thận xơ hoá, biến thành những khối cầu hyalin, ái toan, không có tế bào. Ống thận teo. Mô kẽ hoá sợi và thấm nhập tế bào viêm. Các tiểu động mạch bị xơ cứng. Ở giai đoạn sớm, có thể còn thấy hình ảnh tổn thương của các bệnh cầu thận trước đó. (Hình 13)

Hình 13 : Trong viêm cầu thận mãn, cầu thận xơ hoá, biến thành những khối cầu hyalin mầu xanh (nhuộm trichrome)

CÁC BỆNH CẦU THẬN THỨ PHÁT

Viêm thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống:

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn, thường xảy ra ở phụ nữ trẻ, bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan (da, khớp, thận,…). Các tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất đa dạng, do đó biểu hiện trên lâm sàng cũng rất phong phú: Tiểu máu vi thể hay đại thể tái phát, hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư, cao huyết áp và suy thận mãn.

Cơ chế bệnh sinh: Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, các tế bào limphô B hoạt động quá mức, sản xuất ra các tự kháng thể chống lại ADN, ARN, nucleoprotein và phospholipid. Cầu thận bị tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch lưu thông trong máu hoặc do phản ứng giữa các kháng thể lưu hành trong máu với các kháng nguyên nhân (nuclear antigen) trên màng đáy cầu thận. Phức hợp miễn dịch gồm chủ yếu là IgG, nhưng cũng có chứa IgA, IgM, C3, C1q và các thành phần bổ thể khác.

Hình thái tổn thương:

Các tổn thương xảy ra chủ yếu ở cầu thận, được phân thành 6 nhóm theo bảng phân loại năm 2003 của Hiệp hội Thận học quốc tế và Hội Bệnh học thận (International Society of Nephrology / Renal Pathology Society):

Nhóm I - Viêm cầu thận lupus có tổn thương vùng gian mao mạch tối thiểu: Cầu thận có hình ảnh bình thường dưới kính hiển vi quang học, nhưng có lắng đọng phực hợp miễn dịch trong vùng gian mao mạch quan sát được bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang.

Nhóm II - Viêm cầu thận lupus tăng sinh vùng gian mao mạch : Lắng đọng phức hợp miễn dịch vẫn còn giới hạn trong vùng gian mao mạch nhưng đã gây ra sự tăng sinh tế bào gian mao mạch làm vùng gian mao mạch giãn rộng.

Nhóm III - Viêm cầu thận lupus khu trú: Tổn thương chỉ xảy ra ở dưới 50% tổng số cầu thận. Trong cầu thận tổn thương, lắng đọng phức hợp miễn dịch trong vùng gian mao mạch đã tràn vào vùng dưới tế bào nội mô, gây ra phản ứng viêm, kích thích sự tăng sinh tế bào nội mô và tế bào gian mao mạch.

Nhóm IV - Viêm cầu thận lupus lan tỏa: Tổn thương giống như nhóm III, nhưng xảy ra ở trên 50% tổng số cầu thận. Tổn thương trong mỗi cầu thận có thể toàn bộ (phân nhóm IV-G) hoặc chỉ một phần (phân nhóm IV-S). Nhóm IV gặp trong 60% bệnh lupus có sinh thiết thận. (Hình 14)

Nhóm V - Viêm cầu thận lupus màng: Lắng đọng phức hợp miễn dịch tập trung chủ yếu trong vùng dưới tế bào nội mô, tuy vẫn còn thấy trong vùng gian mao mạch. Hình ảnh vi thể giống như trong bệnh cầu thận màng vô căn.

Nhóm VI - Viêm cầu thận lupus xơ hoá tiến triển: Trên 90% cầu thận bị xơ hoá toàn bộ, dẫn đến suy thận mãn.

Bệnh nhân có thể có tổn thương kết hợp giữa nhóm III và nhóm V, hoặc nhóm IV với nhóm V. Ngoài việc phân nhóm, cần phải tính đến chỉ số hoạt động (tăng sinh trong mao mạch, vỡ nhân, liềm tế bào, viêm ống thận - mô kẽ …) và chỉ số mãn tính (xơ hóa cầu thận, xơ hóa mô kẽ…) để có thể tiên lượng và đánh giá điều trị chính xác hơn. Nhóm III và nhóm IV có tiên lượng xấu nhất, cần được điều trị bằng corticoid liều cao và thuốc ức chế miễn dịch.

Viêm thận trong bệnh lupus đỏ hệ thống luôn có viêm mô kẽ thận kèm theo, mức độ viêm tùy thuộc vào mức độ lắng đọng các phức hợp miễn dịch trong mô kẽ.

Tổn thương ở thận có ý nghĩa tiên lượng quan trọng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống bởi vì 1/3 bệnh nhân lupus ban đỏ bị tử vong là do suy thận.

Hình 14: Viêm cầu thận do lupus, nhóm IV; thành mao mạch dầy lên do lắng đọng miễn dịch, tế bào nội mô và tế bào gian mao mạch tăng sinh trong toàn bộ cầu thận (A); nhuộm miễn dịch huỳnh quang cho thấy lắng đọng IgG trong thành mạch và vùng gian mao mạch (B); dưới KHVĐT (C), lắng đọng phực hợp miễn dịch trong vùng dưới nội mô (1) và trong vùng gian mao mạch (2)

Bệnh thận do tiểu đường:

Tổn thương cầu thận do tiểu đường nằm trong nhóm các tổn thương do bệnh lý vi mạch.

Hai cơ chế liên quan với tổn thương cầu thận ở bệnh nhân tiểu đường là:

Rối loạn chuyển hoá làm dầy màng đáy và tăng kích thước mô đệm gian mao mạch.

Rối loạn huyết động làm phì đại các cầu thận.

Hình thái tổn thương: (Hình 15)

Có 3 hình ảnh tổn thương theo mức độ bệnh nặng dần:

Tổn thương sớm (xuất hiện sau 2 năm bị tiểu đường phụ thuộc insulin): Màng đáy mao mạch dày lên.

Xơ hoá cầu thận lan tỏa: Cầu thận to ra, mô đệm gian mao mạch tăng kích thước và màng đáy dày lên do lắng đọng một chất giống màng đáy,nhuộm PAS dương tính. Không có lắng đọng các phức hợp miễn dịch.

Xơ hoá cầu thận dạng nốt: Trong cầu thận có một hoặc nhiều nốt tròn, đồng nhất, ái toan, nhuộm PAS dương tính, nằm ở giữa các quai mao mạch, gọi là nốt Kimmelstiel-Wilson; (đây là hình ảnh đặc trưng của tổn thương thận do tiểu đường). Phần cầu thận còn lại và các cầu thận khác có hình ảnh tổn thương xơ hoá lan tỏa.

Hình 15: Xơ hóa cầu thận dạng nốt trong bệnh thận do tiểu đường, các nốt Kimmelstiel-Wilson bắt mầu tím đỏ (*) với phương pháp PAS

Liên hệ lâm sàng: Khởi đầu bệnh nhân chỉ có tiểu đạm nhẹ. Khi đã có tiểu đạm, dù có kiểm soát được đường huyết cũng không thể ngăn chặn được diễn tiến bệnh thành xơ cứng thận. Tiểu đạm thường đi kèm với các biểu hiện bệnh lý vi mạch khác như bệnh võng mạc do tiểu đường. Bệnh diễn tiến đến suy thận trong vòng 6 năm.

Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapidly progressive glomerulonephritis):

Về mô bệnh học là viêm cầu thận liềm thể (crescentic glomerulonephritis) do trong viêm cầu thận tiến triển nhanh, phần lớn các cầu thận có tình trạng tăng sinh tế bào biểu mô tạo thành các liềm tế bào dưới bao Bowman.

Viêm cầu thận liềm thể đi kèm với các tổn thương khác của cầu thận. Có thể chia ra 3 nhóm:

Týp I: Có lắng đọng trên màng đáy tự kháng thể IgG kháng màng đáy cầu thận. Một số trường hợp, các tự kháng này cũng gắn được với màng đáy mao mạch phế nang, làm bệnh nhân có thêm triệu chứng xuất huyết phổi bên cạnh suy thận, gọi là hội chứng Goodpasture.

Týp II: Là biến chứng của các viêm cầu thận do lắng đọng phức hợp miễn dịch (viêm cầu thận hậu nhiễm trùng, lupus, bệnh thận IgA…).

Týp III: Còn gọi là týp nghèo miễn dịch (pauci-immune type) do không tìm thấy được lắng đọng của kháng thể kháng màng đáy hoặc phức hợp miễn dịch như 2 týp trên. Trong huyết thanh của hầu hết bệnh nhân, có kháng thể ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibody) chống các protein có trong bào tương của BCĐNTT. Vì vậy, ở 3/4 số bệnh nhân viêm cầu thận liềm thể týp III, có thêm các triệu chứng của các bệnh lý viêm mạch máu hệ thống (thí dụ viêm mạch Wegener, viêm đa động mạch dạng nốt...) do kháng thể ANCA có khả năng hoạt hoá các BCĐNTT, làm tổn thương tế bào nội mô mạch máu.

Hình thái tổn thương: (Hình 16)

Đại thể: Thận to, nhợt màu, trên bề mặt có chấm xuất huyết.

Vi thể: Liềm thể được tạo bởi các tế bào biểu mô lá ngoài bao Bowman tăng sinh, các đại thực bào và mônô bào; xen kẽ giữa các lớp tế bào của liềm thể là các dải fibrin. Có hình ảnh vỡ màng đáy khi khảo sát dưới kính hiển vi điện tử.

Liên hệ lâm sàng: Bệnh nhân có tiểu máu, đạm niệu trung bình, có thể có cao huyết áp và phù. Đa số bệnh nhân có thiểu niệu nặng. Bệnh diễn tiến nhanh chóng đến suy thận trong vòng vài tuần hoặc vài tháng, bệnh nhân cần phải được lọc thận hoặc thay thận. Thay huyết tương chỉ có ích đối với các bệnh nhân bị hội chứng Goodpasture.