✴️ Quy trình PTNS đặt tấm lưới nhân tạo trước phúc mạc đường vào qua ổ bụng (TAPP)

ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị bẹn là bệnh lý thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Điều trị thoát vị bẹn chủ yếu là phẫu thuật trong đó phẫu thuật nội soiđiều trị thoát vị bẹn có ưu điểm là thời gian hồi phục sau mổ và trở lại làm việc nhanh, ít đau so với mổ mở.

CHỈ ĐỊNH

Thoát vị bẹn tái phát sau mổ mở ngả trước.

Thoát vị bẹn gián tiếp, trực tiếp, 1 bên hoặc 2 bên.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh đã được phẫu thuật ở vùng tiền phúc mạc (cắt bướu tuyến tiền liệt, mở bàng quang ra da...). Cân nhắc khi người bệnh đã mổ bụng dưới nhiều lần.

Chống chỉ định của phẫu  thuật  nội soi nói chung.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện kỹ thuật:

Người thực hiện là bác sĩ phẫu thuật tổng quát đã được đào tạo. Ngoài ra, cần phải có 1 kíp mổ bao gồm: bác sĩ gây mê, bác sĩ phụ mổ (có thể thay thế bằng dụng cụ viên được huấn luyện phụ mổ), kỹ thuật viên gây mê, dụng cụ viên.

Phương tiện:

Bàn mổ có thể quay các chiều.

Hệ thống máy mổ nội soi: camera, nguồn sáng, dây dẫn sáng, máy bơm khí CO2, dây dẫn CO2, màn hình.

Hệ thống máy đốt điện: đơn cực, lưỡng cực.          

Bộ dụng cụ mổ nội soi.

Tấm lưới nhân tạo polypropylene, kích thước 10x15cm hay 12x15cm. Nên dùng lưới có trọng lượng nhẹ, lỗ lưới >1mm.

Sử dụng 1 trong 3 cách sau để cố định tấm lưới nhân tạo (nếu cần cố định):

Keo để cố định tấm lưới nhân tạo: Histoacryl (rẻ tiền), keo fibrin (mắc tiền).

Kim cố định tấm lưới nhân tạo (tacker): kim cố định tự tiêu hay kim loại.

Loại tự tiêu đắt tiền hơn, ít gây đau sau mổ.

Chỉ để khâu cố định tấm lưới nhân tạo và khâu phúc mạc: chỉ tan chậm 3.0 như Vicryl hay Safil, Optime…

Kim chỉ khâu cân, da: chỉ tan chậm 1.0 như Vicryl hoặc Safil để khâu cân, chỉ Nylon 3.0 để khâu da…

Người bệnh:

Khám, phát hiện, điều trị (nếu cần thiết) các yếu tố gây tăng áp lực ổ bụng.

Các cận lâm sàng cơ bản chuẩn bị mổ.

Khuyến cáo người bệnh nên ngưng hút thuốc.

Hồ sơ bệnh án:

Hoàn thành các thủ tục hành chính theo quy định: bệnh án chi tiết, biên bản hội chẩn, biên bản khám trước khi gây mê, giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ:

Biên bản hội chẩn, cam kết phẫu thuật, biên bản duyệt mổ, biên bản khám tiền phẫu và tiền mê.

Kiểm tra người bệnh:

Đúng người bệnh.

Thực hiện kỹ thuật:

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 chân khép, 2 tay khép. Màn hình đặt ở phía chân.

Người mổ chính đứng đối bên với thoát vị cần  mổ. Đầu thấp khoảng 200.

Người phụ mổ: cầm camera đứng cạnh, phía trên người mổ chính

Dụng cụ viên đứng phía đối diện người mổ chính.

Đặt thông niệu đạo hoặc cho người bệnh đi tiểu trước mổ, không đặt thông niệu đạo.

Vô  cảm:

Gây mê toàn thân, có thể gây tê tủy kết hợp với tê ngoài màng cứng (cần bác sĩ gây mê có kinh nghiệm về kỹ thuật này).

Kỹ  thuật:

Đặt trocar 10mm đầu tiên vào dưới rốn và bơm khí.

Đặt thêm 2 trocar 5 ở bờ ngoài cơ thẳng bụng 2 bên, ngang rốn, dưới quan sát của kính soi.

Thám sát vùng chậu, bẹn với các mốc giải phẫu: nếp rốn giữa, nếp rốn bên, tam giác bẹn trong, lỗ bẹn sau, nếp rốn ngoài (bó mạch thượng vị dưới).

Xác định vị trí thoát vị: trực tiếp, gián tiếp, đùi. Xác định tạng thoát vị.

Dùng kéo mở phúc mạc theo Đường ngang từ gai chậu trước trên đến nếp rốn giữa, cách bờ trên của lỗ thoát vị 2-3cm. Chú ý tránh tổn thương bó mạch thượng vị dưới.

Phẫu tích tách phúc mạc xuống phía dưới:

Phía trong đến xương mu, qua khỏi khớp mu về phía đối bên 1-2cm. Phẫu tích theo xương mu về bên có thoát vị đến tĩnh mạch chậu trong.

Phẫu tích ra phía ngoài, đến ngang mức gai chậu trước trên, ra phía sau, đến khi thấy được cơ thắt lưng chậu hay các sợi thần kinh trên cơ thắt lưng chậu.

Phẫu tích, kéo túi thoát vị trực tiếp vào trong. Phẫu tích, kéo túi thoát vị gián tiếp vào trong và tách túi thoát vị khỏi bó mạch tinh hoàn và ống dẫn tinh. Nếu túi thoát vị gián tiếp to, không nên phẫu tích hết túi thoát vị mà cột đầu gần rồi cắt ngang túi thoát vị, để hở đầu xa để tránh tụ dịch về sau. Ở nữ, có thể cắt bỏ dây chằng tròn khi phẫu tích túi thoát vị. Phẫu tích, tách phúc mạc khỏi thành chậu, xuống dưới dải chậu mu khoảng 5-7cm.

Đặt tấm lưới nhân tạo 10x15cm hay 12x15cm, che phủ toàn bộ lỗ cơ lược (che phủ lỗ bẹn sâu, tam giác bẹn trong, lỗ đùi). Tấm lưới bao phủ rộng quanh các lỗ thoát vị 5-7 cm. Không nên cắt tấm lưới để vòng qua thừng tinh. Chú ý bờ dưới tấm lưới phải nằm trên nếp phúc mạc đã phẫu tích.

Nếu lỗ thoát vị nhỏ, không cần cố định tấm lưới. Nếu lỗ thoát vị >3cm, có thể cố định tấm lưới bằng:

Keo (Histoacryl): rẻ tiền, không gây đau sau mổ.

Kim cố định (tacker) loại tự tiêu hay kim loại: loại tự tiêu ít gây đau sau mổ hơn. Vị trí cố định: xương mu, bờ ngoài cơ thẳng bụng, thành bụng trước dọc bờ trên của tấm lưới nhân tạo (phía trên dải chậu mu). Cố định bằng kim cố định nhanh nhưng chi phí cao.

Khâu cột: khó khăn do vị trí trocar không thuận lợi.

Nếu thoát vị 2 bên, có thể đặt 2 tấm lưới nhân tạo 2 bên, chồng lên nhau ở Đường giữa khoảng 2cm, hoặc đặt 1 tấm lưới nhân tạo lớn 10x30cm.

Dùng kim, clip cố định phúc mạc vào thành bụng hoặc khâu lại phúc mạc bằng chỉ tan chậm 3.0 (Vicryl, Safil, Optime...). Đường khâu phải kín để tránh ruột chui qua gây tắc ruột.

Xả khí, chú ý tụ khí vùng bìu trong thoát vị gián tiếp.

Khâu cân và da.

THEO DÕI

Sau mổ nên chèn gạc lên vị trí thoát vị trực tiếp để tránh tụ dịch, không cần thiết nếu thoát vị gián tiếp.

Xuất viện sau mổ 1-2 ngày nếu diễn tiến hậu phẫu bình thường.

XỬ TRÍ TAI BIẾN

Tai biến trong mổ:

Rách phúc mạc: thường xảy ra trong khi mổ, có thể gây khó khăn do khoảng trống thao tác giảm. Nếu chỗ rách nhỏ thì không cần xử trí gì, dùng 1 dụng cụ vén phúc mạc để tạo khoảng trống. Nếu rách phúc mạc rộng, cần cột túm chỗ rách bằng chỉ hay khâu lại.

Tổn thương mạch máu lớn: ít xảy ra, chú ý khi phẫu tích vùng tam giác Doom (tam giác giữa ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn).

Tổn thương thần kinh: gây đau kéo dài. Chú ý khi phẫu tích vùng tam giác đau (tam giác giữa mạch máu tinh hoàn và dải chậu mu). Không cố định tấm lưới trong vùng này.

Tổn thương ruột: hiếm xảy ra. Có thể xảy ra trong quá trình đặt trocar hay gỡ dính vùng chậu.

Biến chứng sau mổ:

Tụ dịch sau mổ: là biến chứng thường gặp (0,5-12,2%), thường tự hết sau 6-8 tuần. Không nên chọc hút dịch sớm vì có thể gây bội nhiễm. Không cần dẫn lưu để tránh tụ dịch sau mổ.

Tụ máu: ít xảy ra hơn so với mổ mở, tỉ lệ khoảng 5,6-16%. Ít khi chảy máu nhiều phải truyền máu. Nếu khối máu tụ to, gây đau nhiều, có thể gây tê để rạch, lấy máu tụ.

Nhiễm khuẩn vết mổ: hiếm xảy ra (<1%). Nhiễm khuẩn tấm lưới rất hiếm gặp và ít khi phải lấy tấm lưới ra.

Bí tiểu sau mổ, tổn thương bàng quang: Bí tiểu sau mổ khoảng <3%.Tổn thương bàng quang rất hiếm gặp (<1%). Tổn thương bàng quang hay xảy ra khi cắt vào túi thoát vị trực tiếp.

Tổn thương ống dẫn tinh, mạch máu tinh hoàn và viêm tinh hoàn:

Phần lớn các biến chứng này thoáng qua và tự hết gồm các biểu hiện: đau tinh hoàn, sưng tinh hoàn, viêm tinh hoàn và mào tinh. Đau vùng bìu có thể do tổn thương thần kinh sinh dục đùi. Sưng, đau tinh hoàn, viêm tinh hoàn có thể do tắc mạch bạch huyết, tắc tĩnh mạch. Không nên phẫu tích nhiều để lấy toàn bộ túi thoát vị to mà nên cắt ngang để tránh các biến chứng này. Nên cho người bệnh  nằm nghỉ ngơi, hạn chế vận động, thuốc giảm đau. Tỉ lệ teo tinh hoàn Tương tự như mổ mở.

Ống dẫn tinh bị đứt có thể được khâu nối.

Biến chứng của tấm lưới:

Tấm lưới có thể bị gập, di chuyển gây thoát vị tái phát. Phòng ngừa bằng cách trải tấm lưới phẳng, không gập góc, phẫu tích khoang tiền phúc mạc đủ rộng, sử dụng tấm lưới lớn (ít nhất 10x15cm).

Nhiễm khuẩn tấm lưới: hiếm xảy ra. Nên dùng kháng sinh phòng ngừa và thao tác đảm bảo vô khuẩn.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp