✴️ Giải phẫu bệnh lý: Bệnh lý gan (P2)
Virút viêm gan E (HEV- hepatitis E virus):
HEV là virus chứa chuỗi ARN đơn, lây nhiễm qua đường tiêu hoá và có thể phát triển thành dịch. HEV gây ra viêm gan cấp, thời gian ủ bệnh từ 2-8 tuần, diễn tiến bệnh thường lành tính, khỏi sau 2-4 tuần. HEV không gây ra viêm gan mãn tính cũng như tình trạng người lành mang mầm bệnh (carrier state). Xét nghiệm huyết thanh học cho thấy kháng thể IgM kháng HEV xuất hiện cùng lúc với các triệu chứng lâm sàng của viêm gan.
Bảng tóm tắt các đặc điểm chính của virút viêm gan
Đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh của viêm gan siêu vi
Sau khi nhiễm virút viêm gan, có thể gặp các thể bệnh sau:
Tình trạng người lành mang bệnh.
Viêm gan không triệu chứng, chỉ có bằng chứng huyết thanh học.
Viêm gan siêu vi cấp tính, có hoặc không có triệu chứng vàng da.
Viêm gan siêu vi mãn tính: có hoặc không có tiến triển thành xơ gan.
Viêm gan siêu vi tối cấp, từ hoại tử tiểu thuỳ đến hoại tử gan toàn bộ.
Tình trạng người lành mang bệnh
Là tình trạng người mang virút nhưng không có biểu hiện triệu chứng, vì vậy trở thành một nguồn lây trong cộng đồng. Tình trạng này rất thường gặp đối với HBV và HCV, nhưng không có đối với HAV và HEV.
Hình thái tổn thương: Ở người lành mang HBV, mẫu sinh thiết gan có vẻ bình thường; có thể tìm thấy 1 số đám tế bào gan có bào tương dạng hạt mịn, ái toan, gọi tế bào gan dạng "kính mờ" (do chứa quá nhiều HBsAg trong bào tương). (Hình 6)
Hình 6: Tế bào gan dạng "kính mờ"
Viêm gan siêu vi không triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ do thử máu thấy transaminase tăng cao, kiểm tra bằng các xét nghiệm thì thấy có kháng thể kháng virút viêm gan.
Hình 7: Sự khác biệt giữa viêm gan siêu vi cấp và viêm gan siêu vi mãn tính
Viêm gan siêu vi cấp tính
Bất kỳ virút viêm gan nào cũng có thể gây ra viêm gan siêu vi cấp tính, diễn tiến qua 4 giai đoạn:
Giai đoạn ủ bệnh: khác nhau tuỳ loại virút viêm gan.
Giai đoạn tiền vàng da (preicteric phase): bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng không đặc hiệu như cảm giác khó ở, mệt mỏi, ăn kém ngon, sốt nhẹ, đau nhức khắp người...
Giai đoạn vàng da: các triệu chứng cơ năng trên bắt đầu biến mất, bệnh nhân thấy khoẻ hơn nhưng lại thấy xuất hiện vàng da vàng mắt, nước tiểu xậm mầu do bibirubin trực tiếp trong máu tăng cao, phân có thể hơi lạt mầu do ứ mật. Giai đoạn này có thể kéo dài vài tuần đến vài tháng.
Giai đoạn hồi phục: vàng da và các triệu chứng khác giảm dần.
Hình thái tổn thương:
Đại thể: gan hơi lớn.
Vi thể: có thể thấy các hình ảnh tổn thương sau (Hình 8):
Tế bào gan bị thoái hoá nước phồng to, bào tương nhạt mầu.
Tế bào gan ứ mật, chứa sắc tố mật trong bào tương, do các tiểu quản mật bị tắc.
Tế bào gan hoại tử rải rác trong tiểu thuỳ, dưới 2 hình thức:
Tế bào gan vỡ màng tế bào, tan mất, để lại một khuyết trống thu hút các đại thực bào đến tập trung thành đám.
Tế bào gan hoại tử co lại thành 1 thể cầu đậm đặc ái toan (thể Councilman). Nếu có nhiều tế bào gan hoại tử, chúng có thể kết thành đám tạo ra hình ảnh hoại tử cầu nối (bridging necrosis) cửa - cửa, trung tâm - trung tâm, cửa - trung tâm.
Mất hình ảnh các bè gan hướng tâm trong tiểu thuỳ, gọi là rối loạn cấu trúc tiểu thuỳ (lobular disarray), do tình trạng phồng to của tế bào gan gây chèn ép các mao mạch dạng xoang.
Tế bào Kupffer phì đại và tăng sinh, bào tương chứa đầy lipofuscine do hoạt động tiêu huỷ các mảnh vụn tế bào chết.
Khoảng cửa thấm nhập các tế bào viêm đủ loại; các tế bào viêm có thể tràn vào nhu mô gan lân cận, gây hoại tử các tế bào gan quanh khoảng cửa.
Biểu mô ống mật tăng sinh phản ứng, tạo ra các ống mật với cấu trúc còn thô sơ.
Hình 8: Viêm gan siêu vi cấp: rối loạn cấu trúc tiểu thuỳ (A); Thể Councilman (1) và các tế bào gan thoái hoá nước phồng to (2), bào tương nhạt mầu (B); thấm nhập tế bào viêm trong khoảng cửa (C); Hoại tử cầu nối cửa - cửa (D)
Viêm gan siêu vi mãn tính
Được xem là viêm gan siêu vi mãn tính khi có bằng chứng về lâm sàng, huyết thanh học và mô bệnh học của một viêm gan kéo dài hơn 6 tháng. Khả năng chuyển sang viêm gan mãn tính khác nhau tuỳ theo loại virút viêm gan:
Đối với HAV: không chuyển sang viêm gan mãn.
HBV: 90% trẻ sơ sinh và 5% người lớn nhiễm HBV bị viêm gan mãn, 1/4 trong số này sẽ tiến triển thành xơ gan.
HCV: 50% chuyển sang viêm gan mãn, phân nửa số này tiến triển thành xơ gan.
HDV: viêm gan mãn nặng thường xuất hiện ở người đã có nhiễm HBV mà nay bị nhiễm thêm HDV.
HEV: không chuyển sang viêm gan mãn.
Viêm gan mãn tính do HBV và HCV có khả năng phát triển thành carcinôm tế bào gan.
Về mặt lâm sàng, viêm gan siêu vi mãn tính thường được phân biệt thành 2 thể với tiên lượng khác nhau, viêm gan mãn tấn công và viêm gan mãn tồn tại. Tuy nhiên, diễn tiến và tiên lượng của bệnh thực ra không phụ thuộc vào hình thái tổn thương mà là vào loại virút viêm gan đã bị nhiễm.
Triệu chứng lâm sàng của viêm gan mãn rất đa dạng, bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì khác ngoài việc thử máu có transaminase tăng cao; hoặc có triệu chứng mệt mỏi, khó ở, ăn kém ngon. Thăm khám có thể thấy gan lách hơi to, đỏ lòng bàn tay, sao mạch (spider angioma).
Hình thái tổn thương:
Trong viêm gan mãn tồn tại (chronic persistent hepatitis), hiện tượng thấm nhập tế bào viêm chỉ giới hạn trong khoảng cửa, gồm các limphô bào, đại thực bào và tương bào; cấu trúc tiểu thuỳ gan còn được bảo tồn. Dạng này không tiến triển thành xơ gan tuy bệnh nhân vẫn còn mang mầm bệnh kéo dài (Hình 9).
Hình 9: Viêm gan mãn thể tồn tại, tế bào viêm giới hạn trong khoảng cửa (A); Thể tấn công, tế bào viêm thấm nhập vào tiểu thuỳ, gây hoại tử mối gặm (1), hoại tử đốm (2) (B); Hoá sơi cầu nối (màu xanh) sau hoại tử cầu nối (C).
Trong viêm gan mãn tấn công, các tế bào viêm tràn ra khỏi khoảng cửa, thấm nhập vào tiểu thuỳ gan, gây hoại tử lần lượt các tế bào gan ngoài rìa, khiến cho đường biên giữa nhu mô gan và khoảng của trở nên nham nhở, không đều; vì vậy kiểu hoại tử này có tên là hoại tử mối gặm (piecemeal necrosis), hay còn gọi là hoại tử biên (interface necrosis), và được xem là dấu chỉ cho biết tình trạng bệnh đang tiến triển. Ngoài ra, có thể thấy hoại tử các tế bào gan rải rác trong tiểu thùy (hoại tử đốm). Nhiều tế bào gan hoại tử sẽ hình thành các hoại tử cầu nối cửa - cửa, trung tâm - trung tâm, cửa - trung tâm; các vùng hoại tử này sẽ hoá sợi, kết hợp với hoạt động tái tạo của tế bào gan, dẫn đến xơ gan. (Hình 9)
Trong viêm gan C mãn, có thêm hình ảnh các đám limphô bào tập trung tại khoảng cửa, có thể tạo thành nang limphô; tổn thương các ống mật và tế bào gan ứ đọng mỡ (còn gọi là tế bào gan thoái hoá mỡ); trong viêm gan B mãn, có thể thấy các tế bào gan dạng "kính mờ".
Viêm gan siêu vi tối cấp (fulminant hepatitis):
Hầu hết các trường hợp viêm gan siêu vi tối cấp là do HAV và HBV, từ lúc khởi bệnh đến suy gan chỉ trong vòng 2-3 tuần lễ. Bệnh nhân có các triệu chứng của suy gan như vàng da, bệnh não gan, hội chứng gan - thận, rối loạn đông máu, rối loạn nước điện giải, rối loạn cân bằng acid - baz, nhiễm độc máu. Tỉ lệ tử vong cao, từ 25-90%.
Hình thái tổn thương: gan hoại tử toàn bộ, teo nhỏ còn 500-700g làm bao gan nhăn nhúm, mặt cắt mầu đỏ hoặc xanh mầu mật , mềm bở. Trên vi thể, toàn bộ tế bào gan trong các tiểu thuỳ bị hoại tử; khoảng cửa tương đối còn nguyên vẹn, thấm nhập một ít limphô bào và đại thực bào. (Hình 10)
Hình 10: Viêm gan tối cấp, gan teo nhỏ, bao gan nhăn (A); tế bào gan hoại tử nhiều làm cho khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm có vẻ xích lại gần nhau (B)
Xem tiếp: Giải phẫu bệnh lý: Bệnh lý gan (P3)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
