Đánh giá của năm: thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch COVID-19

TÓM TẮT

Bệnh do vi rút Corona 2019 (COVID-19) đại diện cho cuộc khủng hoảng y tế lớn nhất gặp phải trong lịch sử non trẻ của chăm sóc tích cực và chăm sóc hô hấp. Trong những tháng đầu của đại dịch, khi còn ít thông tin về vi rút, suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính mà nó gây ra dường như không phù hợp hoặc nhất quán với phân loại của chúng tôi về hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS). Điều này không chỉ khơi lại cuộc tranh luận sôi nổi kéo dài suốt nửa thế kỷ về phân loại, mà còn thúc đẩy các cuộc tranh luận tương tự về cách chuẩn độ PEEP và thông khí bảo vệ phổi, cũng như vai trò thích hợp của thông khí không xâm nhập trong ARDS. Hơn nữa, COVID-19 đã kích động các cuộc tranh luận khác về các khái niệm mới nổi như kiểu hình ARDS và bệnh nhân tự gây tổn thương phổi do thở tự phát mạnh mẽ. Hơn một năm sau, những rắc rối ban đầu này đã lùi sâu vào trong mà không được xem xét hoặc giải quyết. Với một năm bằng chứng đã được xuất bản, tổng quan tường thuật này phân tích một cách có hệ thống xem liệu suy hô hấp liên quan đến COVID-19 có phải là ARDS hay không, với cách trình bày có lẽ hơi khác. Điều này bao gồm đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu và rối loạn cơ học phổi, yêu cầu PEEP, khả năng huy động, khả năng đạt được các mục tiêu thông khí bảo vệ phổi, thời gian thở máy, tỷ lệ tử vong liên quan và đáp ứng với thông khí không xâm nhập. Nó cũng xem xét các khái niệm về kiểu hình ARDS và tổn thương phổi của bệnh nhân tự gây ra vì đây là những yếu tố quan trọng để hiểu được cuộc tranh luận gây tranh cãi về bản chất và cách xử trí COVID-19.

GIỚI THIỆU

Ngoại trừ hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), bệnh do vi rút corona 2019 (COVID-19) đại diện cho cuộc khủng hoảng y tế lớn nhất mà thế giới phải đối mặt kể từ đại dịch "Đại Cúm" năm 1918. Và chắc chắn đó là cuộc khủng hoảng sâu sắc nhất trong lịch sử non trẻ của chăm sóc tích cực và chăm sóc hô hấp. Ngay cả đại dịch AIDS cũng không giống với sự căng thẳng to lớn về năng lực chăm sóc tích cực, nhân viên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và máy thở cơ học. Tuy nhiên, đánh giá này về thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch không liên quan đến các vấn đề như thiếu máy thở đã thu hút cả phương tiện truyền thông chính thống và xã hội. Thay vào đó, trọng tâm của nó là vấn đề thú vị hơn và sâu sắc hơn đã làm sống lại những tháng đầu tiên của đại dịch và kéo dài sau đó, có lẽ bị nhiều người lãng quên hoặc bác bỏ, nhưng dù sao thì vẫn chưa có giải pháp dứt điểm hoặc đồng thuận.

Vào thời điểm đại dịch bùng phát, dường như có một khoảnh khắc tự nghi ngờ tập thể giữa sự hỗn loạn đáng sợ của COVID-19. Dạng biểu hiện bất thường rõ ràng của nó đã đặt câu hỏi về cách chúng tôi áp dụng thuật ngữ ARDS và các phân nhánh của nó trong cách tiếp cận điều trị của chúng tôi. Sự không chắc chắn này gần giống với những tranh cãi từ những năm 1970 khi ý tưởng về ARDS được một số người coi là “một phi thực thể đặc biệt” “không phục vụ mục đích hữu ích”.¹ Điều này không nhằm nhấn mạnh rằng vào năm 2020, giá trị của ARDS với tư cách là một thực thể là bị thách thức, nhưng đúng hơn là tính hợp lệ của những gì được bao hàm bởi định nghĩa. Các đặc điểm cụ thể của trình bày ARDS luôn gây ra tranh luận. Đại dịch chỉ đơn giản là đưa những vấn đề âm ỉ bấy lâu nay lên hàng đầu một lần nữa. Cơ sở cho điều này được thiết lập vào năm 2003 khi thuật ngữ “hội chứng hô hấp cấp tính nghiêm trọng” (SARS) được đặt ra thay vì một tên thay thế trong đó ARDS là một đặc điểm nổi bật.² Đặt tên như là một hậu quả.

Bây giờ với quan điểm của thời gian, tích lũy kinh nghiệm, dữ liệu và cảm xúc suy yếu, tổng quan tường thuật này tập trung vào hiểu biết hiện tại của chúng tôi về suy hô hấp liên quan đến COVID19 và phản ứng của nó với thở máy. Nó cũng khám phá những tranh cãi nảy sinh trong những tháng đầu của đại dịch. Trong khung thời gian này, các ý kiến thú vị liên quan đến cả ARDS và COVID-19 đã được bày tỏ, hầu hết dựa trên ấn tượng lâm sàng và giải thích của các tài liệu khoa học đáng được khám phá thêm. Các chủ đề này được ký gửi để bổ sung tài liệu cho những người quan tâm. Đối với các chủ đề quan tâm chính, bài phê bình được trình bày trong bài đánh giá này tập trung vào việc COVID19 giống hay khác với hiểu biết hiện tại của chúng ta về ARDS. Mục đích là chúng ta có thể trả lời câu hỏi mà nhà triết học vĩ đại thời Phục hưng đặt ra cho mình hàng ngày: tôi biết gì?³

Đặt nội khí quản hay không?

Hai cuộc tranh cãi liên quan đến xử trí lâm sàng đã nảy sinh gần như ngay lập tức sau khi đại dịch đến Châu Âu và Hoa Kỳ. Thứ nhất là liệu bệnh nhân suy hô hấp có nên được đặt nội khí quản trước khi có dấu hiệu suy hô hấp hay không.^4,5 Thứ hai là liệu một biểu hiện rõ ràng bất thường của suy hô hấp COVID-19 có thực sự là ARDS hay không; do đó đặt ra câu hỏi liệu phương pháp tiếp cận thông khí xâm nhập có nên được sửa đổi để đáp ứng hay không.^6-8 Những tranh cãi này đã ảnh hưởng đến cách chăm sóc hô hấp được thực hiện trong năm đầu tiên của đại dịch.

Cơ sở lý luận của thông khí xâm nhập sớm dựa trên ba yếu tố. Đầu tiên, lo sợ về khả năng tạo khí dung từ việc xử trí bệnh nhân bằng thông khí không xâm nhập (NIV) hoặc oxy mũi lưu lượng cao (HFNC).^9-11 Các bác sĩ lâm sàng liên quan đến các thủ thuật tạo khí dung có nguy cơ nhiễm trùng cao gấp 3 lần so với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác.¹² Những báo cáo sớm về tỷ lệ nhiễm trùng ở các nhân viên y tế là ~ 4% ở Trung Quốc (chiếm đa số ở Vũ Hán) và 14% ở Ý.^13,14 Thứ hai, lo ngại về khả năng phát triển của bệnh nhân tự gây chấn thương phổi (P-SILI) do thở tự phát ở một V_T quá lớn được tạo ra bởi áp lực xuyên phế nang cao (> 15 cmH₂O) từ sự kết hợp của điều hòa trung khu hô hấp cao, sức mạnh cơ hô hấp được bảo tồn và thể tích phổi gần bình thường.⁷ Theo giả thuyết, đặt nội khí quản sớm và kiểm soát mô hình thông khí có thể giảm thiểu mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp.^15,16 Thứ ba, các báo cáo ban đầu từ Trung Quốc mô tả tình trạng mất ổn định hô hấp cấp tính đột ngột ở 46-65% bệnh nhân COVID-19 trong ICU,^17,18 làm dấy lên lo ngại về việc phát hiện chậm trễ trong các bệnh viện quá tải.^15,19,20 Vì vậy, đặt nội khí quản trước có vẻ hợp lý từ góc độ an toàn.

Lập luận ngược lại, được gọi một cách thông tục là “tránh đặt nội khí quản bằng mọi giá”,²¹ phần lớn được thúc đẩy bởi lý do sau đây. Thông khí xâm nhập sớm có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao bất thường (~ 70-100%)^22-25 Ngoài ra, bệnh nhân giảm oxy máu nặng ban đầu có vẻ ổn định, cơ học phổi tương đối nguyên vẹn và dự trữ cơ hô hấp, thường không có suy hô hấp rõ ràng (“giảm oxy máu thầm lặng”).^5,26 Một lần nữa, trong bối cảnh quá tải các bác sĩ lâm sàng và sự thiếu hụt máy thở (đôi khi thực tế), việc tránh đặt nội khí quản cùng với các liệu pháp hô hấp không xâm nhập đã xuất hiện và hợp lý và thực dụng.⁸ Và về mặt kiểm soát nhiễm trùng bằng chứng cho rằng nguy cơ chính gây nhiễm trùng cho bác sĩ lâm sàng không phải là NIV hoặc ôxy mũi lưu lượng cao, mà là đặt nội khí quản và các giai đoạn thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ kèm theo.²⁷

Đây có thực sự là ARDS không?

Tranh cãi thứ hai là suy hô hấp do COVID-19 gây ra khác với ARDS về cơ bản. Điều này đặt ra câu hỏi liệu thực hành thông khí xâm nhập có nên đi chệch hướng với các hướng dẫn và quy trình thông khí bảo vệ phổi (LPV) dựa trên bằng chứng hiện tại hay không. Cuộc tranh cãi dao động từ các ý kiến thận trọng, có lý do chính đáng, dự kiến (dựa trên nhiều thập kỷ nghiên cứu ARDS),^7,8 đến các giải thích sai lệch về tiêu chí Định nghĩa Berlin cho sự khởi phát hội chứng,²⁹ đến phỏng đoán thiếu thông tin như COVID-19 giống với phù phổi do độ cao (tức là, “thủy tĩnh”) hơn là phù phổi có tính thấm bị thay đổi (đặc điểm cơ bản của ARDS).³⁰

Liệu suy hô hấp COVID-19 có khác với ARDS hay không, bước đầu tiên, hãy tham khảo lại các định nghĩa về phân loại và hội chứng. Phân loại là cách các hiện tượng được tổ chức hoặc phân loại theo các thuộc tính chung. Về bản chất, phân loại dựa trên quy tắc, ở một mức độ nào đó không thể tránh khỏi sự tùy tiện và do đó dễ gây tranh cãi. Hội chứng, có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “đồng tình”, đề cập đến một tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng đồng liên quan đến một căn bệnh hoặc rối loạn cụ thể. ARDS đại diện cho một hiệu ứng phát ra từ vô số các nguồn khởi phát tiềm năng gây ra tổn thương mô phổi cấp tính và phản ứng viêm. Những điều này dẫn đến mức độ nghiêm trọng khác nhau ở cả tổn thương biểu mô và nội mô, phù phổi thay đổi tính thấm, thay đổi cơ học phổi và giảm oxy máu.

Do đó, định nghĩa của ARDS yêu cầu nó phải dựa trên các thuộc tính chung để phân loại khi nhiều tác nhân gây bệnh có thể khởi phát tổn thương phổi. Đó là: 1) ngưỡng cụ thể của rối loạn chức năng oxy bằng cách sử dụng tỷ số áp lực oxy trong động mạch với nồng độ oxy khí hít vào (PaO₂/F_IO₂) < 300 mmHg (tức là xấp xỉ ngưỡng giảm oxy máu truyền thống của PaO₂ ~ 60 mmHg trong không khí trong phòng), 2) hình ảnh chụp X quang các thâm nhiễm ở phổi hai bên gợi ý tổn thương phế nang lan tỏa, và 3) cơ chế kích động (nguyên nhân) được biết hoặc nghi ngờ gây ra tổn thương phổi cấp tính.

Mặc dù định nghĩa về ARDS đã phát triển từ năm 1967 (mặc dù còn nhiều tranh cãi), nhưng về cơ bản những đặc điểm xác định này không có. Liên quan nhất đến COVID-19 là viêm phổi do vi rút chiếm 33% đối tượng trong bài báo năm 1967 đầu tiên mô tả ARDS.³¹ Và bằng chứng cho thấy ARDS là nguyên nhân chính gây tử vong sớm trong đại dịch H1N1 năm 1918.³² Kể từ năm 1967, nhiều loại vi rút đã có liên quan đến hội chứng bao gồm cúm, adenovirus, varicella, hantavirus và coronavirus.² Trong các báo cáo ban đầu từ Trung Quốc, khoảng 65-85% bệnh nhân COVID-19 được nhận vào ICU đáp ứng tiêu chí ARDS.^33,34

Một phần của cuộc tranh cãi nằm ở thực tế là bằng chứng chụp X quang của ARDS luôn là tiêu chí dễ bị tổn thương nhất do mức độ thay đổi rộng giữa các nhà quan sát (ngay cả giữa các chuyên gia).³⁵ Ngoài ra, một quan sát cho thấy về phương diện X quang “sự tổn thương phổi do COVID-19 là mô hình viêm phổi chứ không phải mô hình ARDS điển hình ít nhất là trong giai đoạn đầu trong những ngày đầu tiên sau khi đặt nội khí quản”.³⁶ Hàm ý trong tuyên bố này là tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng có liên quan đến viêm phổi thùy ban đầu. Ngoài ra, tốc độ tiến triển của tổn thương phổi cấp tính trong ARDS do vi rút phụ thuộc vào tốc độ nhân lên của vi rút khác nhau giữa các vi rút (ví dụ, H1N1 so với SARS CoV-1),³² và có lẽ giữa các biến thể SARS CoV-2. Và một yếu tố góp phần cơ bản là xu hướng không được thừa nhận ARDS trong thực hành lâm sàng.³⁷

Cuối cùng, việc đọc sai các tiêu chí Định nghĩa Berlin có thể đã đóng một vai trò nào đó. Một báo cáo tổng quan đã trích dẫn 3 nghiên cứu ban đầu từ Trung Quốc, trong đó thời gian trung bình từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi mắc ARDS là 812 ngày.²⁹ Mặc dù khung thời gian vượt quá tiêu chí do Định nghĩa Berlin thiết lập,³⁸ tác giả đã không sử dụng mô tả đầy đủ bao gồm “hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện hoặc xấu đi” (tức là, sự tiến triển của bệnh cơ bản như đã đề cập ở trên). Điều thú vị là, tiêu chí “7 ngày kể từ khi khởi phát” dựa trên một nghiên cứu trung tâm đơn lẻ trên 182 đối tượng có các yếu tố nguy cơ sau đó phát triển ARDS, nhưng đã loại trừ viêm phổi như một yếu tố nguy cơ.³⁹ Từ 35-56% đối tượng được đăng ký vào bệnh nhân tiềm năng lớn Các thử nghiệm điều trị ARDS coi bệnh viêm phổi là nguyên nhân chính; do đó hạn chế hiệu lực bên ngoài mà tiêu chí 7 ngày ban đầu được dựa trên.^40-44

LÝ THUYẾT VỀ KIỂU HÌNH ARDS

Kiểu hình là những đặc điểm có thể quan sát được của một sinh vật (ví dụ: vật lý, hình thái, sinh hóa), trong khi kiểu gen đề cập đến toàn bộ danh mục gen có sẵn để biểu hiện tiềm năng của sinh vật. Kiểu hình đại diện cho sự tương tác giữa kiểu gen của sinh vật và môi trường mà nó gặp phải. Đặc biệt đối với ARDS, điều này sẽ bao gồm các tác nhân gây nhiễm trùng hoặc gây tổn thương khác và các liệu pháp được sử dụng để điều trị nó (ví dụ: thông khí xâm nhập, tăng oxy máu, các tác nhân dược lý, v.v.). Trong COVID-19 liên quan đến ARDS, việc sử dụng thuật ngữ kiểu hình đã tạo ra nhiều tranh cãi hơn là rõ ràng.^45-50 Bất kể nguyên nhân nào, phản ứng của từng cá nhân đối với tổn thương phổi cấp tính tồn tại dọc theo một phổ khác nhau, từ nhẹ đến nặng có sự tác động lẫn nhau của một số yếu tố.

Trong ARDS, biểu hiện kiểu hình sẽ bao gồm khuynh hướng hoặc không thích phản ứng miễn dịch đối với tổn thương phổi cấp tính (“hội chứng bão cytokine”). và tổn thương phổi do máy thở.⁵⁴ Trước COVID-19, sự quan tâm đến kiểu hình ARDS tập trung vào các phản ứng giảm hoặc tăng viêm rõ ràng (“phản ứng”) đối với tổn thương phổi cấp tính. Các kiểu hình tăng viêm được cho là xảy ra trong ~ 33% các trường hợp ARDS, có liên quan đến ARDS nặng và có lẽ đáp ứng tốt hơn với PEEP, một số liệu pháp dùng thuốc và xử trí dịch bảo tồn.

Tuy nhiên, rất khó để phân biệt phản ứng của một cá nhân đối với tổn thương phổi do COVID-19 gây ra từ nhiều yếu tố liên quan đến nhau như: 1) mức độ tổn thương nhiễm trùng (bao gồm tác động tiềm tàng của các biến thể SARS CoV-2), 2) mức độ thông thường các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm phổi,⁵⁰ 3) sự hiện diện của các bệnh đi kèm, 4) thói quen bất thường của cơ thể (tức là mức độ phóng đại lực thủy tĩnh làm trầm trọng thêm cơ học lồng ngực, các phát hiện về trao đổi khí và chụp X quang), và 5) cường độ và thời gian phơi nhiễm tăng oxy hóa và các kiểu thông khí gây tổn thương. Cũng tồn tại những vấn đề cố hữu khi tiến hành nghiên cứu sinh lý học trong môi trường chăm sóc tích cực (ví dụ, sai lệch lựa chọn, cỡ mẫu nhỏ) được phóng đại trong điều kiện đại dịch.

Lời chỉ trích ngắn gọn nhất về kiểu hình COVID-19 là nó quá sớm.⁴⁶ Đầu tiên và quan trọng nhất là nó dẫn đến việc thu thập dữ liệu có hệ thống, không thiên vị, cuối cùng dẫn đến "một dấu hiệu kiểu hình đặc trưng cho biểu hiện gen cao". Thứ hai, nỗ lực dựa trên dữ liệu trung tâm duy nhất và "cố định" chỉ dựa trên một hoặc hai biến biểu kiến lâm sàng".⁴⁶

KIỂU HÌNH COVID-19

Giả thuyết về kiểu hình COVID-19 đã được nêu ra từ rất sớm trong các bài xã luận dựa trên những quan sát được thực hiện ở một số đối tượng không được tiết lộ, và sau đó được báo cáo là được thực hiện ở 150 đối tượng.^7,8 Cơ sở là tình trạng giảm oxy máu nghiêm trọng phân biệt với sự giảm tương ứng của độ giãn nở hệ thống hô hấp (C_RS) thường được quan sát thấy trong ARDS. Do đó, người ta đề xuất rằng suy hô hấp liên quan đến COVID-19 được phân loại là không phải ARDS (“Loại 1”) và ARDS (“Loại 2”).⁸ Lưu ý, thuật ngữ “không phải ARDS” nhanh chóng được sửa đổi thành “ARDS không điển hình”.⁵⁸

Trong loại 1, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) cho thấy thể tích khí về cơ bản bình thường và mô phổi không thông khí tối thiểu (~ 8%) kết hợp với C_RS bình thường (80 mL/cmH₂O), và trộn lẫn tĩnh mạch tăng cao không cân đối (56%). Điều này được cho là do sự không phù hợp thông khí - tưới máu nghiêm trọng do mất bù co mạch giảm oxy máu (do tổn thương virut của nội mạc mạch máu phổi), chứ không phải là tắc nghẽn trong phổi do một lượng lớn dịch tiết không được thông khí.⁷ Ngược lại, Loại 2 biểu hiện ARDS cổ điển, cấu hình với thể tích phổi giảm rõ rệt (~ 60% so với bình thường) với 39% mô phổi không được chứa khí và giảm cả trộn lẫn tĩnh mạch và C_RS thường thấy trong ARDS (tương ứng là 49% và 43 mL/cmH₂O).

Các kiểu hình được đề xuất sau đó đã được đổi tên từ Loại 1 thành Loại L (tức là độ đàn hồi phổi thấp hoặc mức độ giãn nở của phổi “được bảo tồn” cao) và từ Loại 2 thành Loại H (tức là độ đàn hồi phổi cao hoặc độ giãn nở của phổi thấp) dựa trên dữ liệu thu thập được từ 150 đối tượng.⁷ Ngoài việc mô tả các biểu hiện nguyên mẫu của suy hô hấp COVID-19, các tác giả (cũng như những người khác) đã đề xuất một cách tiếp cận sửa đổi để xử trí máy thở (Bảng 1).^7,20,59

KIỂU HÌNH COVID-19 VÀ THÔNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI

Tranh cãi sau đó về việc điều chỉnh LPV cho COVID-19 chủ yếu tập trung vào việc giải phóng V_T theo các bước từ 6 mL/kg đến 7, 8 và có lẽ là 9 mL/kg khi có tăng CO₂ máu hoặc khó thở nặng, và chỉ ở những bệnh nhân thuộc loại L.^7,8 Nói cách khác, những người mà thể tích phổi được bảo tồn tốt thì nguy cơ phát triển tổn thương phổi do máy thở (VILI) sẽ tương đối nhỏ và là sự cân bằng hợp lý để cân bằng các yếu tố nguy cơ khác (xem bên dưới).

V_T tự do trong các thông số LPV được chấp nhận đã là một đặc điểm nhất quán của các nghiên cứu châu Âu trong nhiều thập kỷ.^60-68 Ngoài ra, khảo sát quốc tế LUNG SAFE năm 2016 cũng sử dụng 8 mL/kg làm ngưỡng trên cho LPV.⁶⁴ Hơn nữa, Surviving Sepsis Campaign Guidelines đối với COVID-19 được khuyến nghị V_T trong khoảng 4-8 mL/kg.⁶⁹ Do đó, việc nhấn mạnh rằng các hướng dẫn được khoanh tròn này khác với các chỉ tiêu LPV được chấp nhận là rất sai lầm.^46,70 Hơn nữa, những khuyến nghị này hoàn toàn trái ngược với những người khác đề xuất COVID-19 có thể được xử trí an toàn với V_T < 11 mL/kg (giả sử rằng áp lực cao nguyên là < 32 cmH₂O).^6,71

Bảng 1. Các kiểu suy hô hấp được đề xuất COVID-19 và các khuyến nghị xử trí sớm *

Chìa khóa: ARDS = hội chứng suy hô hấp cấp, COVID-19 = bệnh virus corona 2019, C_RS = độ giãn nở hệ thống hô hấp, CT = chụp cắt lớp vi tính, f = tần số hô hấp, LPV = thông khí bảo vệ phổi, PEEP = áp lực dương cuối thì thở ra, Q_S/Q_T = tỷ lệ shunt phổi, V/Q = tỷ lệ thông khí - tưới máu, V_T = thể tích khí lưu thông. * dựa trên tài liệu 7 và 8. † chỉ tăng > 6 đối với chứng tăng CO₂ máu hoặc cố gắng giảm khó thở (chứ không phải tăng f) †† không được chỉ định.

Sự phóng thích hợp lý của V_T từ 6 đến 7-8 mL/kg dựa trên các quan sát rằng nó “thường làm giảm khó thở”⁸ và được hỗ trợ gián tiếp bởi các nghiên cứu về nhu cầu V_T trong LPV (xem Tài liệu bổ sung: Phần 1).⁷² Một khía cạnh đặc biệt của các lập luận chống lại việc tự do hóa V_T,^{73, 74} là nó thuận tiện bỏ qua việc thảo luận về việc dựa vào thuốc an thần để kiểm soát khó thở và rối loạn nhịp thở cũng mang lại nguy cơ gây hại đáng kể.^75-77 Một thập kỷ trước bằng chứng cho thấy sự không đồng bộ bệnh nhân - máy thở có liên quan đến kết quả xấu hơn,⁷⁸ và nhiều bằng chứng gần đây cho thấy rằng sự không đồng bộ máy thở ở bệnh nhân nặng, dai dẳng có thể đặc biệt có hại.⁷⁹ Trong bối cảnh này, vấn đề liệu P-SILI có phải là một yếu tố trong tiến triển COVID-19 (và đợt kịch phát tiềm ẩn của nó do khó thở thường liên quan đến không tương xứng V_T trong LPV), nêu lên lý do chính đáng cho mối quan tâm (xem bên dưới).

Cuộc tranh cãi thứ hai tập trung vào việc PEEP nên được áp dụng như thế nào. Surviving Sepsis Guidelines cho COVID-19 “đề xuất chiến lược PEEP cao hơn so với chiến lược PEEP thấp hơn” (tức là PEEP > 10 cmH₂O) đã thu hút những lời chỉ trích cụ thể.⁶⁹ Đáp lại, một bài xã luận⁸⁰ chỉ ra bản chất mơ hồ của lời chỉ trích đã trả lời rằng “cao hơn PEEP không nhất thiết ngụ ý mức PEEP rất cao”. Tuyên bố đó được đưa ra trong bối cảnh nhận xét về một nghiên cứu PEEP nhỏ mà nó đã được viết.⁸¹ Trong nghiên cứu đó, siêu PEEP (18 cmH₂O) được áp dụng ở các đối tượng loại L với C_RS tương đối được bảo tồn (58 mL/cmH₂O) đã cải thiện rõ rệt quá trình oxygen hóa và thể tích phổi cuối kỳ thở ra (EELV), nhưng có thể đoán trước được là phải trả giá bằng quá căng và suy giảm huyết động.⁸¹ Tương tự, các nhà điều tra ở Hy Lạp cũng quan sát thấy C_RS tương đối được bảo tồn (5065 mL/cmH₂O) với mức trung bình “PEEP tốt nhất” chỉ là 8 cmH₂O. Điều này khiến họ và những người khác chỉ trích việc sử dụng PEEP “được xác định trước” như bảng ARDSNet PEEP/F_IO₂ và khuyến nghị “từ bỏ” trong “hầu hết” các trường hợp COVID.6, 36, 82

KIỂU HÌNH SO VỚI TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH TRONG COVID-19

Các báo cáo ban đầu về kiểu hình COVID-19 bị hạn chế do thiếu dữ liệu cụ thể mặc dù tuyên bố rằng nó dựa trên “quan sát chi tiết của một số bệnh nhân và thảo luận với đồng nghiệp” và “hơn 50% trong số 150 bệnh nhân được các tác giả đo lường và xác nhận bởi một số các đồng nghiệp ở Bắc Ý”.⁷ Mô tả ban đầu này nhanh chóng được theo sau bởi dữ liệu cụ thể từ 16 đối tượng cho thấy C_RS trung bình là 50 ± 14 trùng với Q_S/Q_T trung bình là 0,50 ± 0,11,⁵⁸ Tuy nhiên, ông đã nghiên cứu chi tiết về thở máy lần đầu tiên từ Ý về COVID -19 kiểu hình đã không xuất hiện cho đến tháng 10 năm 2020 và chỉ bao gồm dữ liệu từ 32 đối tượng.⁶⁸

Một nhận xét nổi bật là ARDS liên quan đến COVID-19 “vì cùng một bệnh tự biểu hiện“ sự không đồng nhất ấn tượng ”và“ sự khác biệt lớn như vậy [giữa mức độ giảm oxy máu và mức độ nghiêm trọng tương ứng trong C_RS giảm] ”hầu như không bao giờ thấy ở bệnh nặng ARDS”.^{7, 58} Những quan sát này được đi kèm với các tuyên bố liệt kê các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn như: 1) tác động kết hợp của mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và phản ứng của vật chủ, 2) sự thay đổi trong phản ứng của từng cá nhân đối với tình trạng giảm oxy máu, và (đặc biệt quan trọng đối với giả thuyết của họ), 3) khoảng thời gian từ khi phát bệnh đến khi quan sát sẽ dẫn đến phổ bệnh liên quan đến thời gian với hai “kiểu hình” chính.⁷

Nói cách khác, COVID-19 ARDS có khả năng phát triển theo thời gian và “chuyển đổi” từ kiểu hình nhẹ sang kiểu hình nặng, dựa trên “thời điểm trình bày” (quan sát khoa học) có thể đưa ra “những thách thức phương pháp không thể vượt qua” để nghiên cứu định nghĩa về kiểu hình ARDS từ phản ứng giảm so với đáp ứng tăng miễn dịch, cho thấy rằng các biến thể rõ ràng trong biểu hiện COVID-19 về cơ bản khác với sự không đồng nhất được quan sát thấy trong ARDS (bất kể nguyên nhân) là rất đáng nghi ngờ trong lý luận của nó (xem Tài liệu bổ sung Phần 2).

BẰNG CHỨNG MÂU THUẪN VỀ KIỂU HÌNH COVID-19

Dữ liệu tháng 9 năm ngoái được công bố từ 38 đối tượng COVID-19 mắc ARDS mâu thuẫn với ý tưởng về kiểu hình.⁸⁴ Ở những đối tượng này, chụp CT ngực (sử dụng “phân tích không định lượng”) được thực hiện trực tiếp sau khi đặt nội khí quản cho thấy chỉ có ~ 35% đáp ứng Tiêu chí Loại L hoặc loại H. Phần lớn đại diện cho các kết quả trái ngược nhau liên quan đến sự thiếu liên kết giữa C_RS và số lượng mô kém hoặc không được thông khí cho thấy có sự chồng chéo rộng trong các bài thuyết trình.

Tháng sau, những người ủng hộ kiểu hình COVID-19 đã công bố một nghiên cứu chuyên sâu về trao đổi khí, cơ học phổi và các phát hiện CT được đề cập đến trong các bài xã luận ban đầu của họ.⁶⁸ Trong các đối tượng so sánh có kiểm soát trường hợp này với COVID-19 ARDS được xác nhận đã khớp 1:1 với hai nhóm thuần tập ARDS không COVID riêng biệt theo PaO₂/F_IO₂ và C_RS. Phân tích định lượng CT của mô phổi được thực hiện với PEEP tiêu chuẩn là 5 cmH₂O (tức là loại bỏ các tác động nhiễu của việc điều trị phổi khỏi đánh giá sinh lý bệnh ban đầu). Đối tượng COVID19 ARDS chia sẻ lượng mô phổi kém thông khí tương tự với nhóm ARDS phù hợp với PaO₂/F_IO₂, nhưng ở hầu hết các khía cạnh khác, chúng gần giống với nhóm ARDS phù hợp với C_RS hơn (”(xem Tài liệu bổ sung Phần 3).

Sự khác biệt giữa các nghiên cứu này phản ánh những hạn chế không thể tránh khỏi do cỡ mẫu nhỏ. Sự khác biệt có thể có giữa các nghiên cứu có thể bao gồm thời gian của các phép đo tương đối với sự khởi phát của bệnh. Điều này đặc biệt có liên quan với các báo cáo chụp X quang rằng đôi khi quan sát thấy sự tiến triển nhanh chóng của các tổn thương.^{85, 86} Ngoài ra, việc thiếu tiêu chuẩn hóa các cài đặt máy thở trong một thử nghiệm,⁸⁴ và sự khác biệt giữa phân tích không định lượng và định lượng của chụp CT giữa các nghiên cứu có thể có ảnh hưởng đến cách giải thích của họ.

ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC VÀ X QUANG CỦA COVID-19

Cuối cùng, sự tồn tại của các kiểu hình COVID-19 gắn bó chặt chẽ với tuyên bố rằng chúng đại diện cho “phổ bệnh liên quan đến thời gian”.⁷ Tuyên bố như vậy đòi hỏi phải xem xét cả bằng chứng bệnh lý và X quang về suy hô hấp liên quan đến COVID19. Một bài ngắn gọn mô tả 6 lần khám nghiệm tử thi quan sát thấy tổn thương phổi liên quan đến COVID-19 tiến triển theo thời gian.⁸⁷ Phát hiện ở những đối tượng tử vong 5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng cho thấy viêm phổi lymphocytic với cả thâm nhiễm kẽ và phế nang phù hợp với biểu hiện Type-L. Năm đối tượng khác tử vong sau 20 ngày đều có biểu hiện viêm phổi tổ chức xơ cấp tính và tổn thương rộng trong phế nang và tiểu phế quản, cũng như tổn thương nội mô phù hợp với biểu hiện loại H.

Một nghiên cứu tiếp theo trên 41 đối tượng đã so sánh các phát hiện mô bệnh học giữa các đối tượng chết ở các thời điểm khác nhau.⁸⁸ Các phát hiện tương tự cũng được quan sát ở những đối tượng chết trong vòng 8 ngày đầu tiên trái ngược với những người chết sau đó. Nhóm thuần tập đầu tiên biểu hiện mô hình tiết dịch chủ yếu với phù nề mô kẽ và trong phế nang và các mức độ khác nhau của xuất huyết phế nang, tăng sinh nguyên bào sợi và hình thành màng hyalin. Các đối tượng tử vong trong khoảng 17-40 ngày phần lớn có biểu hiện tăng sinh nguyên bào sợi với các vùng xơ dày đặc. Và trong các khung thời gian nghiên cứu thường xuyên tìm thấy vi huyết khối phổi. Mô hình bệnh học và sự tiến triển phụ thuộc vào thời gian của tổn thương phế nang lan tỏa được tìm thấy ở những đối tượng có ARDS liên quan đến COVID-19 là “khuôn mẫu” của điều đó được quan sát ở ARDS không COVID.⁸⁸ Ngược lại với giai đoạn sau với biểu hiện ARDS cổ điển về “tổn thương phế nang lan tỏa và huyết khối nội mạch đang diễn ra trong các mạch có kích thước vừa và nhỏ”.⁸⁹

Các phát hiện X quang liên quan đến sự tiến triển COVID-19 phù hợp với những phát hiện khi khám nghiệm tử thi. Hình ảnh CT ở 63 đối tượng được so sánh giữa khám nghiệm ban đầu và kiểm tra lại giữa Ngày thứ 3-14.⁸⁶ Kiểm tra ban đầu cho thấy 30% đối tượng chỉ tổn thương một thùy duy nhất, trong khi ~ 55% có 4-5 thùy tổn thương với các vết mờ/loang lổ của kính mờ là đặc điểm chính. Kiểm tra lại phát hiện bệnh tiến triển thay đổi (đôi khi nhanh chóng) với các tổn thương lan tỏa của kính mờ ngày càng dày đặc cũng như sự đông đặc mô (“phổi trắng”). Ấn tượng chung của các nhà điều tra là hình ảnh CT của COVID-19 “tương tự như bệnh viêm phổi do vi rút thông thường.”⁸⁶

HỆ THỐNG RENIN-ANGIOTENSIN VÀ GIẢM OXY MÁU TRONG COVID-19

Rối loạn điều hòa co mạch phổi do giảm oxy máu bù trừ ở kiểu hình L phù hợp với thực tế là nhiễm trùng phổi SARS CoV-2 chủ yếu nhắm vào các thụ thể men chuyển (ACE II) của nội mô phổi.⁹⁰ Tóm lại, các thụ thể ACE II là một phần của Hệ thống renin-angiotensin, trong đó hormone angiotensin tạo ra sự co mạch. ACE được sản xuất dồi dào bởi nội mô mao mạch và đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng thông khí-tưới máu để đáp ứng với tình trạng giảm oxy máu.⁹¹ Các thụ thể ACE-II cũng được tìm thấy trong cả đường thở và tế bào biểu mô phế nang, với bằng chứng mới nổi cho thấy angiotensin đóng một vai trò nổi bật (mặc dù phức tạp) vai trò trong phản ứng viêm đối với cả ARDS và tổn thương phổi do máy thở.⁹¹

Một giải thích khác là các tế bào biểu mô phế nang bị nhiễm trùng điều hòa hoạt động của ACE-2 gây ra hoạt động của ACE-1 không được áp dụng trong các tế bào nội mô lân cận. Mặc dù điều này sẽ ảnh hưởng đến sự giải phóng không cân xứng của endothelin-1 (một chất co mạch mạnh ở phổi) gây ra sự tích tụ các giường mao mạch phổi,⁵⁰ kết quả cuối cùng sẽ tương tự: giảm oxy máu nghiêm trọng do không tương xứng thông khí-tưới máu.

QUAN SÁT VÀ DIỄN GIẢI TRONG KHỦNG HOẢNG Y TẾ TOÀN CẦU

Do đó, cả phát hiện bệnh học và chụp X quang đều cho thấy rằng những gì ban đầu được hiểu là kiểu hình COVID-19 dường như là sự tiến triển của bệnh. Điều này có thể là do sự kết hợp của các yếu tố bao gồm thời gian nghiên cứu tương đối với sự tiến triển của bệnh có thể thay đổi. Quan trọng hơn, điều tra khoa học thường mang lại sự sang trọng của việc suy ngẫm mở trước khi xuất bản. Đại dịch COVID-19 không có gì xa xỉ như vậy. Các nhà nghiên cứu ARDS ưu việt có thể cảm thấy áp lực rất lớn trong việc nhanh chóng hiểu được một số quan sát sơ bộ của họ và chuyển tải chúng đến khán giả toàn cầu đang đấu tranh để hiểu (chứ đừng nói) xử trí một đại dịch virus mới. Những quan sát này có vẻ phù hợp với những quan sát được viết bởi Tiến sĩ Gattinoni và các đồng nghiệp vào cuối năm 2020.⁹²

LÝ THUYẾT VỀ CHẤN THƯƠNG PHỔI CỦA BỆNH NHÂN TỰ GÂY RA (P-SILI)

Mô tả sớm nhất về cơ chế bệnh sinh COVID-19 ARDS cho rằng một thiểu số (20-30%) bệnh nhân hoặc ban đầu biểu hiện là (hoặc sau đó chuyển sang) kiểu hình Loại H có thể đã có đợt bệnh trầm trọng hơn do P-SILI do thở tự phát lúc V_T bất thường và áp lực xuyên phế nang cao.⁷ Nỗ lực hít vào kéo dài dẫn đến cả áp lực màng phổi thay đổi quá mức > 15 cmH₂O và V_T (> 15 mL/kg) được cho là có thể gây ra hoặc kéo dài tổn thương phổi cấp tính.⁷ Và như SARS nặng do nhiễm CoV-2 liên quan đến nội mô mạch máu, người ta còn gợi ý rằng các cơ quan động mạch cảnh có thể trở nên quá nhạy cảm với tình trạng giảm oxy máu, gây ra điều hòa trung khu hô hấp tăng cao bất thường (không tương xứng với mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu) và do đó góp phần vào P-SILI.⁹³

Đầu tiên, các cơn co thắt cơ hoành khi gắng sức thường sẽ khiến áp lực màng phổi âm cao được truyền đồng nhất qua phổi khỏe mạnh (“hành vi của chất lỏng”) do đó giảm thiểu sự phát triển stressstrain bất thường. Nhưng phổi bị tổn thương không đồng nhất phân tán áp lực không đồng đều, do đó stress trở nên khuếch đại tại các mặt phân cách giữa mô xẹp/đông đặc và mô được thông khí bình thường xung quanh (“hành vi cũa chất rắn”); do đó dẫn đến viêm nhiều hơn và hình thành phù nề (đặc biệt là ở các vùng phổi phụ thuộc).⁹⁴

Các bằng chứng tiền lâm sàng đã chứng minh rằng thông khí V_T cao do áp lực xuyên phổi âm gây ra tổn thương phổi cấp tính ở phổi bình thường.^{95, 96} Ở phổi bị tổn thương cấp tính được thông khí hỗ trợ, các nỗ lực hít vào gây ra do doxapram chỉ dẫn đến V_T vừa phải (~ 8mL/kg) nhưng áp lực xuyên phổi > 30 cmH₂O tạo ra mức độ xẹp phổi, siêu bơm phồng và tổn thương mô học lớn nhất chỉ trong 4h.⁹⁷

Các bằng chứng lâm sàng ủng hộ P-SILI vẫn còn mang tính chất suy đoán. Đầu tiên, ở cả ARDS COVID-19 và không COVID-19, P-SILI có thể sẽ tuân theo lý thuyết "2 cú đấm" về chấn thương phổi, theo đó sự tổn thương ban đầu sẽ ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch, sau đó với sự thông khí stressstrain cao làm tăng thêm tình trạng viêm.^{98, 99} Thứ hai, áp lực cao nguyên “tương đối an toàn” (Pplat) < 30 cmH₂O theo truyền thống ủng hộ LPV giả định độ giãn nở thành ngực bình thường, để stress đỉnh xuyên phế nang dự kiến sẽ không vượt quá 20 cmH₂O.¹⁰⁰ Ngoài ra, sự thay đổi stress theo nhịp thở (tức là, Pplat – PEEP > 15 cmH₂O) đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ tử vong.¹⁰¹ Nhưng khi xem xét hình 2 từ nghiên cứu đó, rõ ràng là điểm uốn đối với nguy cơ tử vong chỉ trở nên rõ rệt ở ~ 20 cmH₂O (được kết hợp với V_T trung bình là 8 mL/kg).¹⁰¹

Cuối cùng, tính hợp lý của P-SILI đã được ghi nhận trong chấn thương phổi cấp tính. Nỗ lực thở tự nhiên trong quá trình thông khí hỗ trợ trong bệnh viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết ngoài phổi tạo ra áp lực xuyên phổi trung bình (IQR) là 18 (1423) cmH₂O.¹⁰² Tương tự, áp lực thực quản âm trung bình (IQR) dao động 17 (12-22) cmH₂O đã được được báo cáo trong quá trình thở không trợ giúp trong ARDS, với các số đo riêng lẻ cao tới 31 cmH₂O.¹⁰³ Cũng quan sát thấy các đối tượng đang hồi phục sau ARDS do COVID-19 tạo ra áp lực âm trong lồng ngực lớn trong thời gian cai máy thở. Đặc biệt quan tâm, những đối tượng bị suy hô hấp tái phát trong 24 giờ sau khi thử nghiệm cai máy thở tạo ra sự thay đổi áp lực âm lớn hơn những người không có suy hô hấp: 18 (15-26) so với 15 (7-18) cmH₂O; một số người trong số họ tạo ra dao động áp lực > 30 cmH₂O.¹⁰⁴ Và ở những đối tượng bị suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính (78% với ARDS) tạo ra V_T tự phát > 9,5 mL/kg có liên quan độc lập với thất bại NIV.¹⁰⁵ Hơn nữa, quan sát thấy rằng chỉ có thể duy trì V_T là 6-8 mL/kg ở 23% đối tượng mặc dù các mức hỗ trợ áp lực được sử dụng trong các thử nghiệm thở tự phát (tức là 7 cmH₂O). Điều này nhấn mạnh khó khăn chung trong việc duy trì các mục tiêu LPV ở những bệnh nhân bị bệnh nặng có điều hòa trung khu hô hấp tăng cao.

SỬ DỤNG THÔNG KHÍ XÂM NHẬP VÀ TỶ LỆ TỬ VONG LIÊN QUAN

Mối quan tâm trong những tháng đầu tiên của đại dịch tập trung vào tỷ lệ tử vong cao bất thường liên quan đến thông khí xâm nhập. Điều này chủ yếu dựa trên 4 nghiên cứu với tổng số ít hơn 500 trường hợp.^22-25 That Chen và các đồng nghiệp²⁵ báo cáo rằng tất cả 17 đối tượng được thở máy xâm nhập tử vong có thể thu hút được sự chú ý không tương xứng.

Vào cuối năm 2020, một số lượng lớn các nghiên cứu bao gồm dữ liệu về thông khí xâm nhập đã được công bố (Bảng bổ sung 1).^{22-25, 34, 106-128} Về nhu cầu thông khí xâm nhập 32 nghiên cứu quan sát với hơn 15.000 đối tượng được báo cáo trung bình (IQR) sử dụng 23% (13-54%) với tỷ lệ tử vong tương ứng là 49% (31-70%). Một số tỷ lệ tử vong cao nhất (> 80%) đã được báo cáo sớm đến từ các quốc gia và khu vực bị tàn phá bởi đại dịch.^{24, 25, 34, 106, 127} Những điều này thể hiện việc ít được chuẩn bị nhất và cũng như trước khi phát hiện ra các liệu pháp dùng thuốc hiệu quả.¹²⁹

Bởi vì bắt buộc phải phổ biến thông tin thậm chí ban đầu trong cuộc khủng hoảng, hơn một nửa số nghiên cứu này đã ngừng thu thập dữ liệu trước khi xuất viện và trước khi thiết lập dữ liệu kết quả cuối cùng. Một phân tích tổng quốc tế đã cố gắng bù đắp điều này bằng cách ước tính cả tỷ lệ tử vong thấp nhất và cao nhất có thể (tức là, giả sử tất cả các trường hợp nổi bật đều sống sót hoặc không qua khỏi với COVID-19).¹³⁰ Các ước tính này dao động từ 43% thấp nhất (KTC 95%, tử vong 36-51%) đến cao nhất 64% (KTC 95%, 56-72%). Khi bị giới hạn trong dữ liệu kết quả hoàn chỉnh, tỷ lệ tử vong là 49,5%. Một nghiên cứu quốc tế khác tập trung vào sự khác biệt về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện dựa trên “sự hỗ trợ của các cơ quan”.¹³¹ Trong số các đối tượng nhập viện không cần thông khí xâm nhập, liệu pháp thay thế thận hoặc liệu pháp vận mạch, tỷ lệ tử vong chỉ là 8%. Ngược lại, tỷ lệ tử vong là 40,8% ở những người chỉ cần thở máy và tăng lên 71,6% ở những người cần lọc máu và hỗ trợ vận mạch (tức là hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan hoặc MODS).

Về quan điểm, các nghiên cứu quan sát về ARDS trong kỷ nguyên LPV đã báo cáo khoảng tin cậy 95% cho tỷ lệ tử vong là 31-39% (nhẹ), 37-43% (trung bình). và 42-50% (nặng).⁶⁴ Và tương tự như COVID-19, khi ARDS có liên quan đến nguy cơ tử vong do suy thận tăng lên 80% trong một số nghiên cứu.¹³² Tỷ lệ tử vong do COVID-19 liên quan đến thông khí xâm nhập tương tự như được quan sát thấy trong quá trình Đại dịch SARS CoV-1 (4548%),^{133, 134} và thấp hơn so với đại dịch quan sát được với dịch vi rút corona Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS CoV) (60-74%).^135-137

THỜI LƯỢNG THÔNG KHÍ XÂM NHẬP

Thông khí xâm nhập kéo dài cũng đã được quan sát thấy với COVID-19.¹¹¹ Trong các nghiên cứu nói trên, 16 báo cáo về thời gian liên quan đến những người sống sót, thời gian đến thử nghiệm rút nội khí quản thành công đầu tiên, hoặc dựa trên sự hiện diện của MODS. Với một ngoại lệ xu hướng trung tâm vượt quá một tuần.¹¹⁸ Một nghiên cứu khác báo cáo thời gian không khác biệt đáng kể giữa những người sống sót và không sống sót; hơn nữa ở những người được đặt nội khí quản sau khi NIV thất bại, thời gian trung bình tăng thêm 2 ngày (15 đến 17).¹²⁶

Chấn thương thận cấp và nhu cầu điều trị thay thế thận có tác động khác nhau đến thời gian thông khí xâm nhập tùy thuộc vào kết quả.¹³⁸ Chỉ riêng chấn thương thận cấp đã làm tăng thời gian trung bình cho tất cả các đối tượng so với những người sống sót, tương ứng 2,5 và 3,5 ngày. Trong số những người cũng cần lọc máu thời gian trung bình tổng thể không thay đổi (14 ngày), nhưng tăng đáng kể giữa những người sống sót cần điều trị lọc máu so với những người sống sót không cần lọc máu: 28,6 (21,1-37,2) so với 15,0 (9,1-19,6) ngày.

Điều này minh chứng cho vấn đề thu thập dữ liệu trong một trận đại dịch. Nhu cầu khẩn cấp về thông tin hầu như buộc phải báo cáo dữ liệu kết quả không đầy đủ khác với các chỉ tiêu đã thiết lập (ví dụ: tình trạng lúc xuất viện hoặc ngày thứ 90). Do đó, việc giải thích thời gian thông khí xâm nhập (hoặc tỷ lệ tử vong liên quan) có thể bị sai lệch. Trong một nghiên cứu, 35% đối tượng được rút nội khí quản thành công có thời gian trung bình là 10 (6-15) ngày, trong khi 65% vẫn phụ thuộc vào máy thở với thời gian trung bình là 18 (14-24) ngày khi ngừng thu thập dữ liệu.¹¹¹

Về quan điểm, các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng về thông khí bảo vệ phổi trong ARDS (trong đó bệnh đi kèm phần lớn được loại bỏ như một yếu tố) thời gian trung bình hoặc trung bình của thông khí xâm nhập đối với chiến lược PEEP thấp hơn so với cao hơn tương tự như được báo cáo đối với COVID-19, tương ứng: 13,5 và 14,2 ngày,⁴⁰ 21 và 25 ngày,⁴⁴ mỗi 10 ngày,⁴³ và 22 và 17 ngày.¹³⁹ Ngoài ra, một nghiên cứu quan sát lớn về các đối tượng ARDS cai máy thở hoặc bằng các thử nghiệm thở tự phát/gián đoạn an thần hàng ngày hoặc các biện pháp chăm sóc thông thường đã tạo ra các phát hiện trong phạm vi được báo cáo trong COVID-19: trung bình (IQR) lần lượt là 9 (4-17) và 14 (6-29) ngày.¹⁴⁰

THÔNG SỐ PEEP VÀ THỂ TÍCH KHÍ LƯU THÔNG

Hai mươi bốn nghiên cứu được xem xét cung cấp dữ liệu máy thở ban đầu (Bảng 3).84, 107, 108, 111, 114, 116, 117, 121,128, 141-154 Trong 22 trong số này, nhu cầu PEEP trung bình/trung vị là 10-16 cmH₂O (Bảng 3, Hình 1). Một cách tiếp cận thô để xác định nhu cầu về mức PEEP đặc biệt cao (tức là đạt đến ngưỡng “siêu PEEP” là 20 cmH₂O) là các giá trị phân chia 1 độ lệch chuẩn (SD) trên mức trung bình hoặc phân vị thứ 75. Chỉ trong 4 (18%) nghiên cứu, các ngưỡng phân giới này vượt quá 16 cmH₂O và chỉ một nghiên cứu đạt 20 cmH2O.128, 144, 148, 150 Để so sánh, các yêu cầu PEEP phạm vi thấp hơn (tức là được phân giới bằng 1 SD dưới mức trung bình hoặc phân vị thứ 25) thường xuyên gấp đôi với 36% nghiên cứu báo cáo giá trị < 10 cmH₂O. Về quan điểm, yêu cầu PEEP chung trong ARDS trong LPV là 10-18 cmH₂O đối với đại đa số bệnh nhân.¹⁵⁵ Những phát hiện này cho thấy rằng yêu cầu PEEP trong ARDS liên quan đến COVID-19 không khác với quần thể ARDS nói chung.

Trong số 18 nghiên cứu được đánh giá báo cáo V_T tính bằng mL/Kg, 94% nhận thấy giá trị trung bình/trung vị < 8 mL/kg và 78% ở < 7 mL/kg (Bảng 3, Hình 2). Một lần nữa, việc sử dụng các điểm phân giới được mô tả ở trên vi phạm các thông số LPV V_T (> 8 mL/kg) chỉ được báo cáo trong 17% các nghiên cứu; ^{68, 111} cho thấy rằng xử trí COVID-19 V_T phần lớn đã đạt được trong các hướng dẫn LPV được chấp nhận và tự do hóa thì không được thực hành rộng rãi.

Bảng 2. Đặc điểm thông khí cơ học

Chìa khóa: C_RS = độ giãn nở của hệ thống hô hấp, IMC = nghiên cứu đa trung tâm quốc tế, MC = nghiên cứu đa trung tâm, NR = không được báo cáo, PaO₂/F_IO₂ = tỷ lệ áp lực oxy động mạch với nồng độ oxy hít vào, PEEP = áp lực dương cuối kỳ thở ra, SC = đơn trung tâm, V_T = thể tích khí lưu thông, * các trường hợp đối sánh với ARDS không COVID theo PaO₂/F_IO₂, † các trường hợp đối sánh với ARDS không COVID theo C_RS, ‡ Nghiên cứu báo cáo C_RS trung bình cho toàn bộ mẫu và sau đó được chia nhỏ thành các nhóm theo điểm cắt 35,4 mL/cmH₂O. Vì có rất ít sự khác biệt giữa các nhóm thuần tập về PaO₂/F_IO₂, PEEP và V_T, các giá trị của nhóm thuần tập có độ giãn nở cao hơn được báo cáo.