✴️ Đánh giá của năm: thở máy trong năm đầu tiên của đại dịch COVID-19 (P2)

ĐỘ GIÃN NỞ HỆ THỐNG HÔ HẤP     

Loại L COVID-19 (“ARDS không điển hình”) đã được quan sát thấy ở ~ 70-80% đối tượng thở máy ở Ý trong những tháng đầu tiên của đại dịch. Đặc điểm nổi bật là C_RS được bảo tồn tương đối (ví dụ:> 50 mL/cmH₂O) so với Loại H (“ARDS điển hình”) được phân định bằng C_RS < 40 cmH₂O được quan sát thấy chỉ ở ~ 20-30% đối tượng.^{8, 58} Với bối cảnh đó, các nghiên cứu với dữ liệu dòng thời gian kèm theo các đặc điểm thông khí xâm nhập được báo cáo đặt nội khí quản xảy ra từ 0-7 ngày sau khi nhập viện với các quan sát cơ bản được tiến hành ngay sau đó (tức là hầu hết các đối tượng mắc ARDS sớm).^{108, 116, 121, 142, 147, 153, 154, 156}

Trong 68% các nghiên cứu được xem xét, xu hướng trung tâm của CRS là < 40 mL/cmH₂O và chỉ 9% đạt đến 50 cmH₂O. ^{68, 70, 107, 108, 111, 114, 116, 121, 128, 142, 144- 153, 157, 158} Điều này tương tự với ARDS không COVID được xử trí bằng LPV (32-38 mL/cmH₂O), ^{40, 44, 159-161} nhưng cao hơn so với các nghiên cứu ARDS trước LPV (30-34 mL/cmH₂O).¹⁶² C_RS các giá trị ở 1 SD cao hơn giá trị trung bình hoặc phân vị thứ 75 > 50 mL/cmH₂O đã được báo cáo trong 43% các nghiên cứu (Hình 3 ).^{68, 70, 107, 145, 147, 148, 153} Tuy nhiên, với một ngoại lệ,⁶⁸ tương ứng mức PEEP là 12-20 cmH₂O; do đó, mức độ liên quan của C_RS cao hơn trong việc đánh giá tỷ lệ phổ biến loại L vẫn chưa chắc chắn. Trong nghiên cứu lớn nhất tập trung vào COVID-19 cơ học phổi, C_RS giảm trong 14 ngày từ 38 ± 11 xuống 31 ± 14 mL/cmH₂O.¹⁵¹ Điều này phù hợp với mô hình bệnh lý COVID-19 trong đó bệnh cảnh xuất tiết lan tỏa sớm (ngày nhập viện 0-8) nổi bật; được thay thế bởi các mô hình tăng sinh sợi rõ rệt sau đó.⁸⁸

Do đó, trái ngược với các báo cáo ban đầu từ Ý, C_RS đã không được bảo tồn tốt. Ngay cả sự phân tán cao hơn của các giá trị C_RS hầu hết đều tương ứng với PEEP cao hơn (14-20 cmH₂O); C_RS có khả năng được cải thiện so với những gì được đo trước khi chuẩn độ PEEP (ví dụ, PEEP ban đầu thông thường là 5 cmH₂O).⁶⁸ Tuy nhiên, các quan sát khó hiểu về C_RS được bảo tồn đã được báo cáo ở Ý cũng được báo cáo một cách giai thoại ở Hy Lạp gần đó. Câu hỏi rằng có lẽ một biến thể CoV-2 đã bị thay thế lưu hành sớm ở Nam Âu có thể đã sao chép tương đối chậm hơn, và do đó tiến triển của tổn thương phổi chậm hơn.

ĐỘ GIÃN NỞ THÀNH NGỰC VÀ PHỔI

Trước khi sự ra đời của LPV, các thay đổi bệnh lý về mức độ độ giãn nở của phổi và thành ngực đã được đo lường trong nhiều nghiên cứu. Trong các nghiên cứu báo cáo C_RS trung bình là 30-34 mL/cmH₂O, mức độ độ giãn nở trung bình của phổi và thành ngực tương ứng là 32-72 mL/cmH₂O và 59-147 mL/cmH₂O: giảm ~ 40-60% và 50-80% so với bình thường tương ứng.¹⁶²

Chỉ có 2 nghiên cứu báo cáo độ giãn nở của phổi và thành ngực trong COVID-19. Một nghiên cứu trong đó PEEP trung bình (IQR) là 14 (12-15) cmH₂O, các giá trị trung bình tương ứng cho C_RS, mức độ độ giãn nở của phổi và thành ngực vào ngày đầu tiên thông khí xâm nhập lần lượt là 32, 41 và 154 mL/cmH₂O, và nhất quán với các giá trị lịch sử được báo cáo trong ARDS.¹⁵³ Nghiên cứu khác đã thu thập dữ liệu trong vòng 48 giờ sau khi đặt nội khí quản với PEEP trung bình (IQR) là 10 (8-12) cmH₂O.¹⁴⁷ Mặc dù C_RS trung bình (44 mL/cmH₂O) cao hơn giá trị lịch sử, cả hai độ giãn nở trung bình phổi và thành ngực (59 và 144 mL/cmH₂O tương ứng) phù hợp với các giá trị lịch sử tương ứng. Mặc dù dựa trên dữ liệu hạn chế những thay đổi về bệnh lý ở cả phổi và thành ngực trong COVID-19 tương tự như được báo cáo trong ARDS không COVID.

SỰ TÁC ĐỘNG LẪN NHAU CỦA OXYGEN HÓA,  PEEP VÀ ĐỘ GIÃN NỞ

Trong giai đoạn đầu của quá trình oxy hóa COVID19 ARDS nằm trong ranh giới Định nghĩa Berlin của ARDS trung bình với xu hướng trung tâm PaO₂/F_IO₂ trong hầu hết các nghiên cứu là 101-198 mmHg. 68, 70, 107, 108, 111, 114,116, 117, 121, 128, 141, 142, 145, 149^{151, 153, 154, 158} Sử dụng các tiêu chí phân giới dưới và trên được mô tả trước đây 40% các nghiên cứu có PaO₂/F_IO₂ <100 mmHg trong khi 55% có PaO₂/F_IO₂ > 200 mmHg (Hình 4).

Mức độ liên quan của dữ liệu này rõ ràng là bị giới hạn bởi PEEP tương ứng tại các ranh giới đã phân định này. Đối với 16 nghiên cứu cũng báo cáo dữ liệu PEEP, 6 nghiên cứu trong đó ranh giới PaO₂/F_IO₂ thấp hơn đại diện cho ARDS nghiêm trọng, ranh giới PEEP tương ứng là 7-11 cmH₂O; 5 trong số đó là < 10 cmH₂O.70, 108, 111, 147, 149, 151 Trong 9 nghiên cứu báo cáo ranh giới PaO₂/F_IO₂ trên đại diện cho ARDS nhẹ, ranh giới PEEP tương ứng là 12-18 cmH₂O, và trong 8 nghiên cứu là > 14 cmH₂O.107, 114, 116, 117, 123, 128, 142, 145, 150 Mối quan hệ giữa xu hướng trung tâm của PaO₂/F_IO₂ và PEEP qua các nghiên cứu này cho thấy mối tương quan vừa phải cao (R = 0,77 [KTC 95%: 0,56-0,88] P < 0,001). Điều này cho thấy những khiếm khuyết về oxygen hóa ban đầu được báo cáo trong COVID-19 chủ yếu phản ánh cách PEEP đang được sử dụng hơn là cung cấp một đánh giá chính xác về khiếm khuyết oxygen hóa cơ bản. Hơn nữa, có vẻ như mức PEEP cần thiết để ổn định oxygen hóa trong COVID-19 ARDS không khác với mức được sử dụng trong ARDS không COVID.

TIỀM NĂNG HUY ĐỘNG PHỔI

Tiềm năng huy động phổi trong ARDS là đa yếu tố với cả ứng dụng hạn chế và hiệu quả khác nhau. Hiệu quả phụ thuộc nhiều hơn vào cả thời điểm huy động liên quan đến sự tiến triển của ARDS (tức là giai đoạn tiết dịch sớm so với giai đoạn tăng sinh sợi huyết muộn hơn) và mức độ nghiêm trọng và phân bố của tổn thương phổi (tức là kiểu lan tỏa so với dạng thùy), hơn là đối với căn nguyên chấn thương phổi.¹⁶³ Năm nghiên cứu đánh giá tiềm năng huy động trong ARDS liên quan đến COVID-19 bằng cách sử dụng mức tăng hoặc giảm 10 cmH₂O trong PEEP (Bảng bổ sung 2).81,147, 154, 164, 165

Bốn nghiên cứu đã sử dụng tỷ lệ huy động trên bơm phồng (R/I) để đánh giá tiềm năng huy động. Tóm lại, ngay sau khi đăng ký hoặc rút PEEP đột ngột, V_T thở ra sẽ giảm hoặc tăng tương ứng so với lần hít thở trước đó. Điều này là do khí bị “giữ lại” bởi PEEP tăng lên hoặc “thoát ra” do PEEP giảm. Thể tích bị mắc kẹt hoặc giải phóng đại diện cho những thay đổi trong EELV, do đó “độ giãn nở huy động” được tính là ∆V thở ra  ∆PEEP. Giá trị này được so sánh với C_RS được đo ở PEEP là 5 cmH₂O (tức là độ giãn nở của “phổi em bé”); dựa trên giả định C_RS tuyến tính mà không có sự thay đổi trong các đơn vị phổi có khí.¹⁶⁶ Nghiên cứu xác nhận R/I xác định rằng các giá trị > 0,5 là dấu hiệu của tiềm năng huy động cao trong khi giá trị dưới 0,5 cho thấy tiềm năng huy động kém.¹⁶⁶

Bốn nghiên cứu đánh giá R/I trong COVID19 đã trình bày các kết quả được chia đều, mỗi nghiên cứu đều báo cáo tiềm năng huy động kém hoặc tốt. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận một loạt các giá trị R/I riêng lẻ.^{147, 154, 165} Những người có tiềm năng huy động thấp nhất được nghiên cứu trong giai đoạn tăng sinh xơ của ARDS và có C_RS trung bình cực kỳ thấp (20 cmH₂O).¹⁶⁴ Tương tự, Beloncle et al.¹⁵⁴ nhận thấy rằng khi R/I được lặp lại 5 ngày sau đó, 30% trong số những người ban đầu được phân loại là có tiềm năng huy động cao đã chuyển sang tiềm năng huy động thấp với mức giảm tương ứng của C_RS.

Hai trong số 5 nghiên cứu ghi nhận C_RS ở mỗi mức PEEP đã quan sát thấy rằng quá trình oxygen hóa và EELV tăng lên rõ rệt ở mức PEEP cao hơn mặc dù cho thấy cả C_RS giảm và chỉ số căng thẳng tăng cao.^81,165 Việc huy động được đề xuất này xảy ra đồng thời với tình trạng quá căng phổi trong khu vực. Nhìn chung, những phát hiện về tiềm năng huy động trong ARDS liên quan đến COVID-19 nhất quán với những phát hiện trong ARDS không COVID; đặc biệt là thời điểm huy động liên quan đến ARDS bắt đầu.¹⁶³

VAI TRÒ CỦA NIV TRONG ARDS VÀ ARDS DO VIRUT GÂY RA

Xử trí ARDS với NIV còn gây tranh cãi vì bản thân hội chứng dự đoán một cách độc lập thất bại điều trị,¹⁶⁷ với tỷ lệ đặt nội khí quản tổng thể là 30-61% trong một số nghiên cứu.^{105, 167-173} Trong các nghiên cứu khác, thất bại NIV tăng lên khi mức độ nghiêm trọng ARDS tăng từ 19-22% (nhẹ), 42-73% (trung bình) và 47-84% (nặng).^{167, 170, 171} Ngoài ra, các điểm cắt PaO2/FIO2 cụ thể < 150 mmHg,105, 167, 168, ^{171, 173} < 175 mmHg,¹⁶⁹ và < 179 mmHg) ¹⁷⁰ có liên quan đến thất bại NIV. NIV thất bại có liên quan chặt chẽ với MODS được phản ánh với điểm số mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng cao và sốc nhiễm trùng.^167-174 ARDS liên quan đến viêm phổi do vi rút đã tạo ra các kết quả khác nhau. Tỷ lệ thất bại NIV ở SARS CoV-1 thấp hơn rõ rệt (3033%)^175-177 so với Cúm A/B (44%),¹⁷⁴ H1N1 (5985%),^178-181 và MERS (92%).¹⁸² Trong COVID-19, một nghiên cứu cơ sở dữ liệu quốc gia báo cáo NIV thất bại là 49%.¹²⁶

VAI TRÒ CỦA NIV TRONG COVID-19

Tại Trung Quốc, nơi phương pháp điều trị ban đầu với COVID-19 ủng hộ NIV, 11 một nghiên cứu ban đầu trên toàn quốc báo cáo rằng NIV chiếm 87% tổng số ca thở máy với tỷ lệ thất bại thấp hơn đáng kể là 25% và tỷ lệ tử vong liên quan là 17% (so với 50 % ở những người cần thông khí xâm nhập).¹²² Một nghiên cứu tương tự từ Vũ Hán cũng báo cáo mức sử dụng NIV ban đầu cao hơn (57%) với tỷ lệ tử vong liên quan là 41% so với 92% ở những người cần thông khí xâm nhập.²⁴

Các nghiên cứu cụ thể về NIV trong COVID-19 chủ yếu tập trung vào việc sử dụng CPAP trong môi trường không ICU (Bảng 3).^183-196 Thật không may, 46% trong số này là thư nghiên cứu thường thiếu dữ liệu thích hợp.^183-188 Tuy nhiên, 71% của tất cả các nghiên cứu báo cáo tỷ lệ thất bại tương đối thấp 11-28%; và tỷ lệ tử vong liên quan tương đối thấp ở những người không có giới hạn chăm sóc (<30%). 154, 183-185, 187, 191, 193 Điều này được thực hiện hầu hết với CPAP vừa phải (< 12 cmH₂O). Tuy nhiên, những kết quả này thường đi kèm với các ngưỡng thấp, mơ hồ đối với việc chăm sóc gia tăng từ liệu pháp oxy mức độ thấp (ví dụ: bổ sung O₂ > 6 L/phút để duy trì SpO₂ > 92%), ^{183, 186} hoặc không cung cấp bất kỳ tài liệu nào.^{185, 188, 196}

Trong 8 nghiên cứu quan sát truyền thống, tỷ lệ thất bại là 17-57% với tỷ lệ tử vong liên quan là 22-97%.^189-196 Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể được báo cáo ở những đối tượng có PaO₂/F_IO₂ trước NIV là < 150 mmHg (53%),¹⁸⁹ hoặc có giới hạn chăm sóc tại chỗ (55-72%).^{187, 190, 195}

Thời gian NIV được báo cáo trong 50% nghiên cứu với giá trị trung bình là 5-6 ngày.^{183, 190} Trong một số nghiên cứu, thời gian trung bình là 38 ngày khi điều trị thành công so với 0,7-8 ngày ở những người cần đặt nội khí quản, và 1,8 ngày trong những người có giới hạn chăm sóc tại chỗ.¹⁸⁵

Bảng 3. Sử dụng thông khí không xâm lấn và kết quả

Chìa khóa: BiPAP = áp lực đường thở dương hai cấp, DNI / DNR = không đặt nội khí quản / không hồi sức, ETI = đặt nội khí quản, GW/SCU: khoa tổng quát hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt COVID-19, MC = nghiên cứu đa trung tâm, NA = không áp dụng , ND = cơ sở dữ liệu quốc gia, NIPPV = thông khí áp lực dương không xâm lấn, NIV = thông khí không xâm lấn, NR = không được báo cáo, NRM = mặt nạ không thở lại, PaO₂/F_IO₂ = tỷ lệ áp lực oxy động mạch và nồng độ oxy hít vào, PS = hỗ trợ áp lực, RCT = thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, Rx = liệu pháp, SaO₂ = độ bão hòa oxy động mạch, SpO₂ = độ bão hòa oxy bằng phép đo oxy mạch đập, SC = trung tâm y tế đơn lẻ, VM = mặt nạ venturi, * chỉ giao diện mũ trùm đầu, † Đối tượng đăng ký có chỉ số khối cơ thể > 25kg/M². ‡ sử dụng mũ trùm đầu và mặt nạ hỗn hợp (mũ trùm đầu: 99% trong CPAP và mặt nạ 79% trong NIPPV)

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến thất bại NIV bao gồm tuổi cao,186, 189, 190, 195, 196 Điểm đánh giá thất bại nội tạng tuần tự (SOFA) lúc nhập viện,^{185, 193, 196} Điểm sinh lý cấp tính nặng (SAPSIII),¹⁹⁶ sử dụng thuốc vận mạch, ¹⁹⁶ liệu pháp thay thế thận,¹⁹⁶ và số bệnh đi kèm.^{190, 193} Tương tự như vậy, tăng mức protein phản ứng C,^{187, 189, 195} Interleukin-6,¹⁸⁷ lactate dehydrogenase,¹⁹⁰ ddimers,¹⁸⁶ và giảm tiểu cầu,¹⁸⁹ cũng liên quan đến sự thất bại NIV. Những dấu hiệu này kết hợp với nhau cho thấy tình trạng viêm rõ rệt thường được quan sát thấy trong MODS, rối loạn chức năng nội mô, tăng áp động mạch phổi và trạng thái đông máu.

Các biến số liên quan đến phổi liên quan đến thất bại NIV bao gồm mức độ nghiêm trọng của viêm phổi khi nhập viện,¹⁸⁷ giảm thời gian thất bại điều trị oxy (đặc biệt khi nó dẫn đến PaO₂/F_IO₂ < 150 mmHg),¹⁹⁰ và thở nhanh (tức là thông khí phút trung bình là 15,8 L/phút tương ứng với PaCO₂ trung bình là 41,5 mmHg).¹⁸⁶ Mặc dù có mối liên hệ chung giữa PaO₂/F_IO₂ thấp và thất bại NIV, một số nghiên cứu cho thấy không phải giá trị PaO₂/F_IO₂ ban đầu,¹⁸⁶ hay ngưỡng giới hạn <150 mmHg đều không mang tính tiên đoán.¹⁸⁴ Tuy nhiên, các nghiên cứu lớn hơn khẳng định giá trị tiên đoán khi PaO₂/F_IO₂ <150 mmHg.^{189, 190} Điều trị NIV thành công được đặc trưng bởi cải thiện rõ rệt PaO₂/F_IO₂ và giảm f hô hấp sau khi bắt đầu (đặc biệt là af <30) cùng với PaO₂/F_IO₂ duy trì> 150 mmHg trong quá trình điều trị.¹⁹⁰

Các đặc điểm của việc sử dụng NIV và kết quả trong ARDS liên quan đến COVID-19 có vẻ tương tự như trong ARDS không COVID về các nguyên nhân chính dẫn đến thất bại điều trị: 1) oxygen hóa cơ bản kém (và không có cải thiện bền vững với liệu pháp), 2) bệnh tật đi kèm và 3) mức độ nghiêm trọng của bệnh tật và sự hiện diện của MODS. Một số yếu tố trong số này cũng dẫn đến tử vong trong quá trình thông khí xâm nhập nên được xem xét khi đánh giá hiệu quả tương đối của một trong hai liệu pháp.

NGUY CƠ LÂY NHIỄM CHÉO NHÀ CUNG CẤP  DỊCH VỤ CHĂM SÓC SỨC KHỎE TRONG THỜI GIAN NIV

Chỉ có một số nghiên cứu báo cáo dữ liệu lây nhiễm của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.^{183, 184, 186, 194} Hai nghiên cứu báo cáo không có trường hợp nhiễm trùng nào khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được sử dụng đầy đủ các thiết bị bảo vệ cá nhân và khi các biện pháp kiểm soát môi trường được thực hiện.^{184, 186} Một nghiên cứu khác chỉ báo cáo rằng tỷ lệ nhiễm COVID-19 giữa các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đã tăng từ 6 lên 10% sau khi thực hiện NIV (chi tiết duy nhất được cung cấp là bộ lọc vi khuẩn được đặt trên nhánh thở ra của bộ dây).¹⁸³ Thông tin chi tiết nhất được cung cấp bởi một nghiên cứu từ Lombardy Ý trong làn sóng ban đầu khi nguồn lực bệnh viện vô cùng hạn chế. Mặc dù có các phương tiện bảo vệ cá nhân sẵn có, tỷ lệ lây nhiễm của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe vẫn cao (11,5%) và tương ứng với việc thiếu các phòng áp lực âm để tiến hành liệu pháp NIV.¹⁹⁴

Trong đại dịch SARS Co-V-1 năm 2003, sự lây nhiễm của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chủ yếu xảy ra trước khi xác định được nguồn vi rút rất dễ lây lan và do đó, trước khi thiết lập các biện pháp bảo vệ.^{27, 133, 197, 198} Khi các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe được tiếp cận với đầy đủ các thiết bị bảo hộ cá nhân (cùng với các biện pháp kiểm soát môi trường nghiêm ngặt) không có thêm tỷ lệ lây nhiễm chéo.^{175, 199}

TÓM TẮT       

Có lẽ không thể tránh khỏi việc COVID-19 sẽ khơi lại cuộc tranh luận kéo dài, gây tranh cãi về những gì cấu thành ARDS và cách xử trí của nó. Vấn đề này bắt nguồn từ giữa những năm 1970 với "lời thú nhận của một cục u" của Tiến sĩ Petty,¹ và đã tiếp tục trong suốt lịch sử của ARDS phản ánh sự cần thiết phải phát triển một điểm số tổn thương phổi,²⁰⁰ định nghĩa của Hội nghị Đồng thuận Hoa Kỳ Châu Âu,²⁰¹ và Định nghĩa Berlin.³⁸ Rất có thể sau COVID-19, định nghĩa về ARDS sẽ được kiểm tra lại, và có lẽ được sửa đổi để điều chỉnh cách các mầm bệnh vi rút cụ thể có thể thay đổi sự tiến triển của tổn thương phổi cấp tính. Những ảnh hưởng sinh lý bệnh không lường trước được từ việc SARS Co-V sử dụng thụ thể ACE-2 để lây nhiễm mô phổi là một bài học quan trọng cần được đưa vào hiểu biết của chúng ta về ARDS.     

Và để trả lời cho những tranh cãi đã làm sôi động những tháng đầu của đại dịch, phần lớn bệnh nhân mắc COVID-19 cần thông khí xâm nhập cuối cùng đã biểu hiện ARDS. Điều này được hỗ trợ bởi căn nguyên virut, mô bệnh học và sự tiến triển của nó, sự trình bày và tiến triển của X quang, yêu cầu PEEP, mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm oxy máu, độ giãn nở, khả năng huy động, thời gian thở máy xâm nhập và khả năng đáp ứng với NIV. Tất cả các đặc điểm này hoàn toàn phù hợp với ARDS không COVID. Về tỷ lệ tử vong liên quan đến thông khí xâm nhập trong COVID-19, phần lớn các nghiên cứu cho thấy nó nằm trong hoặc thấp hơn so với báo cáo trong quần thể ARDS nói chung.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp