✴️ Đặt nội khí quản ở bệnh nhân nặng: Chuẩn bị bản thân
Denise M. Rios
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
Các kế hoạch về đường thở phải dựa trên lý do đặt nội khí quản và cảm nhận được khó khăn của đường thở.
Các kế hoạch nên được đưa ra từ đầu đến cuối.
Tất cả các thành viên trong nhóm nên biết về kế hoạchcủa bạn.
BẠN đang kiểm soát đường thở nên BẠN phải kiểm tra tất cả thiết bị của mình
BẠN CẦN PHẢI BIẾT NHỮNG THÔNG TIN GÌ?
Có một số câu hỏi chính cần hỏi trước khi đặt nội khí quản:
Lý do đặt nội khí quản:
Điều này thường sẽ quyết định bạncó bao nhiêu thời gian chuẩn bị.
Hạ oxy máu: không nhiều thời gian.
Tùy thuộc vào nguyên nhân, có thể khẩn cấp hoặc cấp cứu.
Tăng CO2 máu: thường có thể trì hoãn.
Thường có thể đáp ứng với thông khí không xâm lấn.
Tắc nghẽn đường thở: phụ thuộc vào căn nguyên.
Thay đổi ý thức: thường không phải đặt cấp cứu.Hít phải khói có thể cho bạn nhiều thời gian hơn so với dị vật.
Đây không phải là vấn đề về phổi nên bạn có thời gian để tối ưu hóa BN của mình.
Bất kỳ tiền sử nào về đường thở:
Nếu bạn có thể lấy bất kỳ tiền sử nào của bệnh nhân trong các lần đặt nội khí quản trước đó, điều này có thể hữu ích đối với mức độ khó.
Nếu có thể, hãy xem lại hồ sơ từ phòng mổ hoặc đặt nội khí quản ngoại viện.
MAC 3 (lưỡi cong macintosh cỡ 3), phân độ 1 (grade view 1), 1 lần đặt khác rõ rệt với MAC 4, phân độ 4, có dùng bougie, 3 lần đặt với 2 bác sĩ đặt NKQ.
Kế hoạch Thuốc:
Bạn sẽ đặt nội khí quản theo trình tự nhanh (RSI) hay đặt nội khí quản trình tự chậm?
Có bất kỳ loại thuốc nào có thể chống chỉ định cho bệnh nhân của tôi không (ví dụ) [1]:
Bệnh thận giai đoạn cuối? Có thể muốn tránh succinylcholine.
Rối loạn thần kinh cơ? Cần thận trọng với bất kỳ loại thuốc chẹn thần kinh cơ nào.
Nhồi máu cơ tim cấp? Có thể muốn tránh ketamine.
THIẾT BỊ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN ĐƯỢC LỰA CHỌN LÀ GÌ: MỘT KÍCH THƯỚC KHÔNG PHÙ HỢP VỚI TẤT CẢ
Soi thanh quản trực tiếp (DL), [2].
Nhìn trực tiếp các cấu trúc đường thở.
Lưỡi cong hoặc thẳng.
Các lưỡi cong (Mac) được tạo ra để đi vào thung lũng nắp thanh môn và kéo nắp thanh quản ra khỏi đường đi.
Lưỡi thẳng (Miller) tốt cho lưỡi mềm hoặc nắp thanh quản mềm.
Các lưỡi thẳng đi dưới nắp thanh quản để nâng nó ra khỏi đường đi.
DL có thể là lý tưởng khi bệnh nhân có thể được đặt ở vị trí có trục đường thở thẳng hàng.
DL là tốt nhất cho những bệnh nhân có nhiều dịch miệng (nôn mửa, xuất huyết tiêu hóa trên, tiết nhiều).
Đường thở phía trước có thể được đưa ra phía sau nhiều hơn với nghiệm pháp BURP (ấn sụn nhẫn ra phía sau, lên trên và sang phải).
Nội soi thanh quản video (VL): Camera ở cuối lưỡi đèn với hình ảnh video được truyền về [2].
Nhìn gián tiếp đường thở.
Một số hình ảnh trên màn hình riêng biệt, một số hình ảnh khác có màn hình gắn vào tay cầm.
Một số lưỡi VL cong nhiều hơn cho phép dễ dàng hình dung đường thở phía trước.
Chỉ vì bạn có thể nhìn thấy đường thở, không có nghĩa là bạn có thể đặt ống!
Thường tốt hơn để có được tầm nhìn mức độ II (grade II view) của dây thanh khi sử dụng VL nếu lưỡi có góc nhọn.
Hình ảnh cấp II sẽ cho phép bạn thả ống qua dây dễ dàng hơn.
Một số VL bạn có thể sử dụng giống như DL.
VL không nên là lựa chọn đầu tiên nếu dịch trong đường thở là một vấn đề (máu, chất nôn, dịch tiết nhiều) vì hình ảnh video sẽ bị suy giảm.
Fiberoptic (đặt NKQ qua ống soi mềm):
Ống soi có thể được sử dụng qua đường miệng hoặcmũi để đặt nội khí quản khi tỉnh táo.
Tốt nhất cho đặt nội khí quản không phải cấp cứu vì việc sử dụng chúng đòi hỏi thời gian chuẩn bị và sự hợp tác của bệnh nhân.
Cần có một số mức độ thoải mái với thiết bị trước khi sử dụng.
KẾ HOẠCH CỦA BẠN LÀ GÌ: A, B VÀ C?
Biết những gì bạn sẽ bắt đầu và những gì bạn sẽ thay đổi nếu bạn chưa thấy được đường thở rõ ràng:
“Dựa trên đánh giá ban đầu, tôi sẽ bắt đầu với MAC 3 và ống 7.5.”
“Nếu đường thở ra trước quá mức, tôi sẽ yêu cầu BURP”.
“Nếu tôi có tầm nhìn mức độ 3, tôi sẽ yêu cầu bougie.”
“Nếu tôi thấy khó đút ống qua, tôi sẽ giảm cỡ ống xuống 7.0”
LUÔN LUÔN có sẵn một kế hoạch dự phòng.
Nhóm của bạn nên biết kế hoạch dự phòng của bạn.
Có thiết bị cứu hộ: nếu bạn cần dừng lại và bóp bóng.
Đặt trước ngưỡng thời gian bạn sẽ dừng lại và bóp bóng
“Nếu SpO2 xuống dưới 90%, tôi sẽ dừng lại và bóp bóng.”
Để bệnh nhân bị giảm oxy máu vì bạn nghĩ rằng bạn có thể nhìn thấy dây thanh, có thể có hại.
Dừng lại để bóp bóng không phải là thất bại.
Một canuyn miệng có kích thước thích hợp là điều cần thiết để bóp bóng cho bệnh nhân - nó giữ cho lưỡi không chặn đường thở.
Mask thanh quản (LMA: Laryngeal mask airway) hoặc các thiết bị trên thanh quản khác có thể là cứu cánh cho những bệnh nhân khó bóp bóng.
Những món đồ này nên ở nơi dễ nhìn và sẵn sàng mang đi mọi lúc.
Không ai muốn tìm kiếm dụng cụ đường thở khi SpO2 là 80%.
CHUẨN BỊ DỤNG CỤ CỦA BẠN
Trước khi đặt nội khí quản, bạn cần xác nhận và thẩm trarằng tất cả các thiết bị và dụng cụ đều có mặt và trong tình trạng hoạt động. Cố gắng đặt nội khí quản cho một bệnh nhân bị nôn ra máu và thấy dụng cụ hút của bạn không hoạt động là kém lý tưởng.
Không dựa vào người khác để đảm bảo thiết bị của bạn hoạtđộng tốt: BẠN là người kiểm soát đường thở, bạn kiểm tra lần cuối!
Có đường truyền IV đáng tin cậy: đảm bảo rằng các IV đang hoạt động trước khi bạn bơm thuốc. Nếu không thể lập IV, hãy cân nhắc lập IO.
Chuẩn bị thuốc khởi mê và thuốc sau đặt nội khí quản và chuẩn bị sẵn chúng và kiểm tra liều lượng.
Tăng tần suất kiểm tra dấu hiệu sinh tồn: HA, SaO2, ECG: Cuff HA nên được đặt chu kỳ 2–3 phút một lần. Cần đặt máy đo SpO2 liên tục và tăng âm cảnh báo, để có thể nghe thấy khi SpO2 giảm.
Xác minh và phân tích rằng các dạng sóng cho phép đo oxy xung và / hoặc đường động mạch là phù hợp [2]
Thông khí túi-van-mặt nạ kết nối với oxy lưu lượng cao với van peep.
Hút dịch bằng ống hút yankauer.
Đây là VITAL. Luôn kiểm tra xem máy hút có hoạt động hay không và đặt ống hút ngay bên cạnh để có thể lấy mà không cần rời mắt khỏi đường thở.
Hai ống khí quản.
Kích thước bạn nghĩ bạn cần và một kích thước nhỏ hơn. (kiểm tra ống tiêm 10-20ml, stylet hoặc bougie đã được lắp vào chưa)
Colorimeter CO2 để xác nhận vị trí của ống NKQ.
Băng keo hoặc dụng cụ cố định NKQ.
CHỈ ĐỊNH VAI TRÒ
Một phần của sự chuẩn bị là xác nhận rằng bạn có những gì bạn cần khi bạn cần chúng.
Trước khi thuốc được tiêm là thời điểm trang thiết bị và nhân viên thích hợp được xác nhận là sẵn có và sẵn sàng nếu cần.
Sự tập trung chú ý của toàn đội trong quá trình khởi mê và đặt nội khí quản có liên quan đến ít sai sót hơn và tăng tính an toàn của một ca đặt nội khí quản thành công [3].
Trong quá trình đặt nội khí quản, toàn bộ đội ngũ cần chú ý và tích cực sẵn sàng hỗ trợ quá trình đặt nội khí quản.
Kế hoạch giải cứu của bạn là gì để duy trì sự oxy hóa?
Bạn có nghĩ rằng bạn có thể cần hội chẩn?
Đường thở có khó (tắc nghẽn, dị vật) đến mức cơ hội thành công thấp hay không?
Đừng bao giờ ngại yêu cầu giúp đỡ; bệnh nhân của bạn muốn bạn làm như vậy.
Khi các vai trò được chỉ định và xác nhận, nên tạm dừng các câu hỏi hoặc lo ngại về an toàn từ nhóm trước khi bắt đầu quy trình [3].
Để biết thêm chi tiết, xem Chap. 5.
REFERENCES
Durbin CG, Bell CT, Shilling A. Elective intubation. Respir Care.2014;59(6):825–47.
Sklar M, Detsky M. Emergent airway management of the critically illpatient. Current Opinion in Critical Care. 2019. www.co- criticalcare.com.
Morgenstern J.. Emergency airway management Part 3: intubation the procedure. First 10 EM: when minutes matter… 2017.www.frst10em.com.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
