✴️ Hướng dẫn COVID-19 PICU: dành cho bối cảnh nguồn lực cao và hạn chế (P2)

Hội chứng viêm đa cơ quan ở nhi - trẻ em (MISC-C)

Trình bày lâm sàng/định nghĩa ca bệnh

Các dấu hiệu tiềm ẩn đối với MIS-C là sốt, mệt mỏi, thay đổi trạng thái tinh thần, đau cổ, khó hô hấp, đau ngực, nôn mửa, tiêu chảy, đau bụng, phát ban và viêm kết mạc. Cụ thể, định nghĩa trường hợp của MIS-C theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh bao gồm những điều sau đây⁹³:

Bệnh nhân <21 tuổi có biểu hiện sốt (≥38,0°C trong ≥ 24 giờ, hoặc báo cáo của bệnh nhân sốt kéo dài ≥24 giờ), các dấu hiệu viêm bị thay đổi (protein phản ứng C, tốc độ lắng hồng cầu, fibrinogen, procalcitonin, Ddimer , ferritin, axit lactic dehydrogenase hoặc IL-6, tăng bạch cầu trung tính, giảm tế bào lympho, albumin thấp) và bệnh nặng về mặt lâm sàng cần nhập viện, có hai hoặc nhiều cơ quan liên quan (tim, thận, hô hấp, huyết học, tiêu hóa, da liễu hoặc thần kinh );

VÀ

Không có chẩn đoán nào khác (chẳng hạn như nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, hội chứng tụ cầu hoặc liên cầu); VÀ

Nhiễm SARS-CoV-2 gần đây hoặc hiện tại, phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược dương tính (RT-PCR) hoặc xét nghiệm huyết thanh học, hoặc phơi nhiễm COVID19 trong khoảng thời gian 4 tuần trước khi các triệu chứng khởi phát.

Cần lưu ý rằng mức độ bệnh của bệnh nhân trong bệnh viện có thể từ nhẹ đến nặng. Hội chứng viêm đa cơ quan nên được xem xét trong bất kỳ trường hợp tử vong nào ở trẻ em có bằng chứng nhiễm SARS-CoV-2.

Khuyến cáo điều trị cho những bệnh nhân quan tâm đến MIS-C       

37.Cần xử trí hỗ trợ và theo dõi nâng cao (xem phần “Hỗ trợ huyết động”).

38.Nên hoàn thành ECG sớm và siêu âm chức năng tim và lưu lượng mạch vành (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

39.Các nghiên cứu hình ảnh nên bao gồm chụp Xquang phổi, siêu âm bụng, CT ngực (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

40.Một nhóm đa ngành, bao gồm Chăm sóc đặc biệt, Tim mạch, Bệnh truyền nhiễm và Thấp khớp, nên xử trí những bệnh nhân này (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

41.Đánh giá phòng thí nghiệm nên bao gồm xét nghiệm SARS-CoV-2, dấu ấn sinh học về tình trạng viêm và rối loạn chức năng hệ thống đa cơ quan (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

42.Bắt đầu dùng kháng sinh theo kinh nghiệm cho đến khi loại trừ hội chứng nhiễm trùng huyết do vi khuẩn, tụ cầu hoặc liên cầu (Khuyến cáo thực hành tốt nhất).

43.Các biện pháp cần xem xét để xử trí MIS-C bao gồm solumedrol, IVIG, thuốc chống đông máu (xem phần “Liệu pháp bổ trợ”), và sinh phẩm (ví dụ Anakinra, thuốc ức chế IL-6) và phải dựa trên mức độ bệnh của bệnh nhân bằng cách sử dụng phương pháp đa mô thức (Không đủ chứng cứ).

44.Đối với những bệnh nhân đáp ứng cụ thể các tiêu chí của bệnh Kawasaki (cổ điển hoặc không điển hình), sử dụng IVIG (2 g/kg) và aspirin liều cao (50 mg/kg) (Khuyến cáo mạnh).

Cơ sở lý luận

Kể từ khi có cảnh báo ban đầu của Dịch vụ Y tế Quốc gia ở Anh vào ngày 26 tháng 4, nhiều báo cáo trường hợp đã mô tả trẻ em có các đặc điểm giống bệnh Kawasaki và sốc tăng viêm. Số trẻ mắc bệnh giống Kawasaki nặng đã được ghi nhận,⁹⁷ và thành phố New York báo cáo về 15 trẻ (từ 2–15 tuổi) phải nhập viện (16 tháng 4 - 4 tháng 5) vì hội chứng viêm đa cơ quan. Ngay sau đó, một Cảnh báo Sức khỏe từ CDC⁹³ đã mô tả thực thể bệnh này và gắn nhãn nó là MIS-C. Những bệnh nhân này có kết quả dương tính với COVID-19 bằng RT-PCR hoặc huyết thanh học cho thấy có mối liên hệ gây bệnh giữa SARS-CoV-2 và MIS-C. Hiện tại vẫn chưa rõ cơ chế gây viêm và tổn thương cơ quan qua trung gian.

Với tính mới của MIS-C, các Khuyến cáo điều trị và thực hành tốt nhất dựa trên các phương pháp điều trị được sử dụng trong các quá trình bệnh viêm tích cực khác. Các cơ sở có số ca MIS-C cao đã phát triển các quy trình thể chế liên quan đến việc dùng thuốc và phác đồ dựa trên mức độ bệnh của bệnh nhân, nhưng cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu chính xác.

Phương pháp điều trị bằng thuốc

Cho đến nay vẫn chưa có đủ bằng chứng để đưa ra bất kỳ Khuyến cáo dứt khoát nào về liệu pháp bằng thuốc cho bệnh nhi mắc SARS-CoV-2. Trẻ em được bảo vệ khỏi COVID-19 một phần vì chúng có ACE2 thấp, đây là điểm vào để protein đột biến

COVID-19 gắn vào và xâm nhập vào vật chủ. Điều trị sốt bằng acetaminophen hoặc paracetamol là điều cần thận trọng vì tác động của thuốc chống viêm không steroid (NSAID) lên trẻ em với COVID-19 là chưa rõ ràng và đang được điều tra.

Vì trẻ em chiếm <0,1% số ca tử vong do SARSCoV-2, thông tin về các phương pháp điều trị bằng thuốc cụ thể COVID-19 được ngoại suy từ kinh nghiệm của người lớn ở Trung Quốc, Pháp và Ý. Báo cáo đầu tiên từ Vũ Hán, Trung Quốc về bệnh nhân người lớn nhập viện vì SARS-CoV-2 cho thấy nhiễm trùng huyết tăng ferritin máu⁹⁸ ở những người đã chết. Sốt phát triển vào ngày thứ nhất, nhiễm trùng huyết vào ngày thứ 10, nhập viện ICU vào ngày thứ 12 (đối với ARDS) và tử vong ở ngày thứ 19. Tăng ferritin máu vào ngày thứ 4 và ngày thứ 7 dự đoán tử vong rất lâu trước khi phát triển nhiễm trùng huyết và nhập viện ICU. Tiến triển đến tử vong được đánh dấu bằng cách tăng nồng độ ferritin, protein phản ứng C, IL-6, LDH và D-dimer. Phương pháp tiếp cận bằng thuốc hiện đang được nghiên cứu ở người lớn99 đã được hình thành để nhắm mục tiêu vào giai đoạn đầu của nhiễm vi-rút (chiến lược kháng vi-rút), và sau đó là giai đoạn thứ hai của phản ứng kháng viêm (chiến lược corticosteroid và sinh học) và prothrombotic (chiến lược chống huyết khối) (Bảng 2).

Các chiến lược kháng vi-rút cho SARS-CoV-2

Các thuốc kháng vi-rút tái sử dụng bao gồm remdesivir (ebola), và lopinavir/ritinovir (HIV); và các liệu pháp tăng cường miễn dịch thay thế bao gồm interferon loại I (bệnh đa xơ cứng), và chủng ngừa thụ động với huyết tương hồi phục. Hiệu quả của các thuốc kháng vi-rút này là tốt nhất khi được sử dụng sớm trong quá trình nhiễm trùng trước ngày thứ 4 của các triệu chứng. Sử dụng interferon tăng cường miễn dịch cũng có thể có lợi khi được sử dụng trước khi cần nhập viện. Vì những lý do thực tế, huyết tương hồi phục nên được dành cho bệnh nhân nằm viện. Thật không may, các thử nghiệm lâm sàng dành cho người lớn đang diễn ra nhằm điều tra hiệu quả tiềm năng của các liệu pháp này hầu như không tuân thủ các mốc thời gian hợp lý về mặt sinh học này. Không chắc rằng lợi ích đầy đủ của chúng, nếu có, sẽ được tiết lộ trong các nghiên cứu đang diễn ra ở người lớn. Kinh nghiệm dùng thuốc cho trẻ em tồn tại đối với việc sử dụng lopinavir/ritonavir (HIV) và interferon loại 1 (viêm gan hoạt động mãn tính).

Các chiến lược chống viêm                

Những chiến lược này có thể được xem xét khi có bằng chứng về chứng viêm quá phát. Các nghiên cứu dành cho người lớn hiện đang sử dụng kết hợp một số nồng độ ferritin> 500, LDH> 300 và Ddimers> 1000 để xác định những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn. Các chất chống viêm có tác dụng ức chế miễn dịch tối thiểu đang được nghiên cứu bao gồm corticosteroid (methylprednisone), chất đối kháng thụ thể interleukin 1 và chất ức chế thụ thể interleukin 6. Sử dụng các thuốc này có nhiều khả năng có lợi hơn nếu được bắt đầu khi xảy ra tình trạng tăng ferritin máu, bắt đầu từ ngày thứ 4 trong trải nghiệm ở Vũ Hán. Do đó, việc theo dõi ferritin nên bắt đầu từ ngày thứ 4 của bệnh và các liệu pháp được đưa ra trước ngày thứ 7 nếu xảy ra tình trạng tăng ferritin máu, và tối ưu là trước khi cần chăm sóc đặc biệt vào ngày 12. Điều quan trọng cần lưu ý là phản ứng tăng viêm xảy ra ở một số ít COVID-19 bệnh nhân nhưng có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao nhất. Không giống như thuốc kháng vi-rút, những liệu pháp chống viêm này chỉ nên dành cho những bệnh nhân bị viêm tăng ferritin máu. Kinh nghiệm dùng thuốc cho trẻ em tồn tại với corticosteroid và protein đối kháng thụ thể interleukin 1 (Hội chứng kích hoạt đại thực bào gây ra viêm khớp ở trẻ vị thành niên) và thuốc ức chế interleukin 6 (liệu pháp tế bào T CAR gây ra Hội chứng giải phóng Cytokine). Các liệu pháp này có thể và cũng nên được xem xét cho bệnh nhân MIS-C.

Bảng 2 Các liệu pháp dùng thuốc.

KINH NGHIỆM KHU VỰC     

Một số cơ sở dữ liệu gần đây đã bắt đầu theo dõi các bệnh nhi bị ảnh hưởng bởi SARS-CoV-2 trên toàn cầu, nhưng các tác giả đã thu thập dữ liệu từ các nguồn sẵn có tốt nhất cho các khu vực tương ứng của họ.

Châu Phi     

Do thử nghiệm hạn chế và khó theo dõi các trường hợp, dữ liệu từ Châu Phi bị hạn chế. Nhưng dữ liệu có thể được xác định được liệt kê ở đây. Tại Uganda, tính đến ngày 23 tháng 4, 63 trường hợp đã được xác nhận, 9 trong số đó là trẻ em dưới 19 tuổi.¹⁰⁰ Không rõ có bao nhiêu bệnh nhân trong số đó có thể phải nhập viện.

Ở Zimbabwe, tổng số 203 trường hợp đã được xác nhận và số trường hợp trẻ em là không rõ do họ không yêu cầu nhập viện ICU vào ngày 2 tháng 6. Với việc sàng lọc kháng thể rộng rãi hiện đang được bắt đầu ở nước này, nên có số lượng chính xác hơn về những người bị nhiễm bệnh. Dựa trên dữ liệu của Viện Quốc gia về Các bệnh Truyền nhiễm (NICD) từ Nam Phi, tính đến ngày 19 tháng 4, 219 người dưới 20 tuổi bị nhiễm COVID-19 nhưng không có dữ liệu nhập viện của PICU (liên lạc với Tiến sĩ Felicity Gumbo).

Châu Á        

Tính đến ngày 17 tháng 4, 82.000 trường hợp nhiễm COVID-19 đã được xác nhận ở Trung Quốc. Thành phố Vũ Hán đã báo cáo 50.333 trường hợp với 600 trong số đó là bệnh nhi.^101,102 Chỉ một tỷ lệ nhỏ các trường hợp trẻ em yêu cầu nhập viện PICU.⁷¹ Nhiều bệnh nhân đã phát triển bệnh nguy kịch có bệnh lý tiềm ẩn, ví dụ: bệnh tim bẩm sinh, suy dinh dưỡng.⁷¹ Từ kinh nghiệm ban đầu được mô tả ở Trung Quốc, bệnh nhi chủ yếu liên quan đến các nhóm gia đình, và hầu như tất cả họ đều có mối liên hệ dịch tễ học với bệnh nhân người lớn.¹⁰³

Bên ngoài Trung Quốc, dữ liệu COVID-19 dành cho trẻ em từ Châu Á bị giới hạn tại thời điểm viết các hướng dẫn này. Theo sự hiểu biết của chúng tôi, không có trẻ em bị bệnh nặng ở các nước như Nhật Bản và Singapore.

Tại Ấn Độ, trẻ em dưới 12 tuổi chiếm khoảng 5,6% (1378 trên 24.586) trong tổng số các trường hợp COVID-19 được báo cáo từ bang Tamil Nadu. Trong một cuộc sàng lọc hạn chế trẻ em nhập viện bị bệnh hô hấp cấp tính nặng, 0,5% được chẩn đoán mắc COVID-19.¹⁰⁴ Hiếm gặp bệnh nguy kịch mặc dù một số trường hợp tử vong đã được báo cáo ở trẻ nhỏ.

Viện Nghiên cứu và Kiểm soát Dịch bệnh ở Bangladesh báo cáo 102.292 trường hợp COVID-19 được xác nhận ở nước này, với 3% là trẻ em dưới 10 tuổi, 7% trẻ em từ 11−20 tuổi, và nhóm tuổi này chiếm 2,3% trong tổng số người chết trong cả nước. Không có sẵn dữ liệu về số lần nhập viện.¹⁰⁵

Châu Âu      

Tại Tây Ban Nha cho đến nay, trong số 250.287 trường hợp được báo cáo, 1399 trẻ em dưới 15 tuổi (0,6%) đã xét nghiệm COVID-19 dương tính và 52 (3,7%) trong số đó yêu cầu nhập viện PICU.¹⁰⁶ Không có trường hợp tử vong ở trẻ em nào xảy ra do trực tiếp thành COVID-19, nhưng ở 3 trẻ bị nhiễm SARS-CoV-2 có thể đã góp phần vào cái chết của chúng (Thông tin từ Hiệp hội Chăm sóc Chuyên sâu Nhi khoa Tây Ban Nha, SECIP, Cơ quan đăng ký SARS-CoV-2 tính đến ngày 21 tháng 4 năm 2020).

Tại Ý, vào thời điểm nộp bản thảo, trong số 162.004 trường hợp được báo cáo, 1,7% là trẻ em từ 0-18 tuổi. Trong số các bệnh nhi, 18,2% dưới 2 tuổi và 65,3% trên 6 tuổi. Chỉ có 6,3% bệnh nhi yêu cầu nhập viện trong trường hợp hiếm gặp PICU nhập viện.¹⁰⁷

Tại Pháp, tính đến ngày 23 tháng 4, 556 bệnh nhi (từ 0–14 tuổi) phải nhập viện, 20 trong số đó phải nhập viện PICU và 11 bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo. Cho đến nay, năm trường hợp tử vong (từ 0–19 tuổi) đã được báo cáo.¹⁰⁸

Bắc Mỹ        

Ở Bắc Mỹ, bảng điều khiển Hệ thống PICU ảo (VPS )¹⁰⁹ thu thập dữ liệu cho Hoa Kỳ và Canada từ 183 PICU. Tính đến ngày 18 tháng 6, VPS báo cáo 653 bệnh nhi dương tính với COVID-19 đã yêu cầu nhập viện PICU và có tổng cộng 4192 ngày PICU cần thiết. Tỷ lệ tử vong được báo cáo là <1%. Trong số những bệnh nhân cần nhập viện PICU, 15% bệnh nhân dưới 2 tuổi, 27% từ 2-12 tuổi và 37% từ 12-18 tuổi, phần còn lại là bệnh nhân người lớn được nhận vào PICU. Trong số những bệnh nhân có dữ liệu khi xuất viện, 45% trước đây là trẻ em khỏe mạnh không mắc bệnh kèm theo. Vì dữ liệu VPS được PICUs tự báo cáo nên có thể có những điểm không chính xác vốn có đối với tập dữ liệu này. Dữ liệu từ Mexico không có sẵn.

Nam Mỹ       

Tương tự như các khu vực khác trên thế giới, rất khó xác định dữ liệu cụ thể về trẻ em. Ở Nam Mỹ, Brazil là quốc gia bị ảnh hưởng nặng nề nhất cho đến nay, tiếp theo là Peru, Chile, Ecuador, Colombia và Argentina. Dữ liệu từ báo cáo của Bộ Y tế Brazil, tính đến ngày 27 tháng 4, 27 trường hợp tử vong do COVID-19 ở bệnh nhi (0–19 tuổi).¹¹⁰ Mạng lưới nghiên cứu Brazil về chăm sóc chuyên sâu cho trẻ em (mạng BRnet-PIC) đã khởi xướng COVID-19 bệnh nhân nghiên cứu và đã ghi danh 37 PICU. Tính đến ngày 27 tháng 5, nghiên cứu này bao gồm 32 trường hợp chăm sóc quan trọng cho trẻ em được xác nhận COVID-19 và không có trường hợp tử vong. Dữ liệu từ Bộ Y tế Argentina báo cáo 2571 bệnh nhi (0–19 tuổi) xác nhận COVID-19 và một ca tử vong tính đến ngày 24 tháng 5 năm 1111. Viện Y tế Quốc gia ở Colombia (INS - Instituto Nacional de Salud) báo cáo 2790 ca bệnh nhi được xác nhận, 149 bệnh nhân nhập viện, 31 bệnh nhân PICU và 8 trường hợp tử vong tính đến ngày 31 tháng 5. Bộ Y tế Peru báo cáo 4350 bệnh nhi được xác nhận và 18 bệnh nhân tính đến ngày 19 tháng 5 năm 2012

Thử nghiệm lâm sàng ở trẻ em

Nhiều thử nghiệm lâm sàng dành cho trẻ em đánh giá COVID-19 ở trẻ em đang diễn ra và có thể được xác định tại ClinicalTrials.gov¹¹³ với tiêu chí tìm kiếm COVID-19, Trẻ em. Trong số 377 thử nghiệm được xác định, 115 thử nghiệm can thiệp, 256 thử nghiệm quan sát và 43 thử nghiệm đăng ký. Các nghiên cứu đang được tiến hành ở tất cả các khu vực trên hành tinh; bác sĩ nhi khoa và bác sĩ chuyên khoa chăm sóc trẻ em bị COVID-19 và các di chứng của nó được khuyến khích để xác định các nghiên cứu khu vực và đăng ký để thu nhận bệnh nhân. Vì đây là một thực thể bệnh phát triển nhanh chóng, việc hiểu rõ nhân khẩu học, biểu hiện lâm sàng, phát hiện chẩn đoán, hồ sơ dấu ấn sinh học và các phương pháp điều trị hiệu quả tiềm năng sẽ có lợi cho cộng đồng các nhân viên y tế toàn cầu.

KẾT LUẬN      

Bản thảo này được phát triển để cung cấp các hướng dẫn xử trí bệnh nhi bị bệnh nặng do nhiễm COVID-19 ở cả những môi trường có nguồn lực hạn chế và cao. Chúng tôi cũng thảo luận về dữ liệu nhi khoa sẵn có trong khu vực, có thể được quan tâm đặc biệt do dữ liệu COVID-19 dành cho trẻ em còn hạn chế hiện nay. SARS-CoV-2 đã có một tác động tàn khốc đối với dân số trưởng thành. Trẻ em chiếm một phần nhỏ trong số những người bị ảnh hưởng bởi căn bệnh này. Chúng tôi đề xuất một bộ hướng dẫn ban đầu để xử trí bệnh nhân nhi mắc bệnh nặng với COVID-19. Các hướng dẫn này dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, ngoại suy bằng chứng lâm sàng từ người lớn và các phương pháp thực hành tốt nhất khi thiếu bằng chứng. Khi đại dịch COVID-19 tiến triển, việc thực hiện các hướng dẫn được đề xuất sẽ giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong ở bệnh nhi. Việc cập nhật các hướng dẫn này sẽ là cần thiết dựa trên dữ liệu bổ sung và bằng chứng mới từ các thử nghiệm lâm sàng đang diễn ra.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp