✴️ Hướng dẫn quản lý Suy gan cấp và Đợt cấp trên nền suy gan mãn ở người trưởng thành tại ICU (P2)

PHẦN TIM MẠCH

Lựa chọn DỊCH hồi sức ban đầu

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn không nên sử dụng dung dịch hydroxyethyl starch để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị không sử dụng các dung dịch gelatin để hồi sức dịch ban đầu cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Suy gan là một trạng thái tăng động lực (hyperdynamic) dẫn đến tăng cung lượng tim và giảm hoặc gần như huyết áp bình thường. Cơ chế chính đằng sau sự tuần hoàn tăng cường động lực này là sự giãn mạch ngoại biên và lách (10). Như vậy, hầu hết bệnh nhân là ứng cử viên cho hồi sức dịch.

Không có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh các chất lỏng hồi sức khác nhau ở bệnh nhân suy gan. Các phân tích tổng hợp các thử nghiệm ở những bệnh nhân nguy kịch cho thấy không có lợi ích của  hydroxyethyl starch (11) hoặc dung dịch gelatin (12) so với tinh thể, với một số gợi ý về rủi ro khi các thử nghiệm chất lượng cao hơn được phân tích riêng (11). Các thử nghiệm này bị hạn chế bởi tính gián tiếp, vì có rất ít bệnh nhân bị suy gan (Phụ lục Bảng 2, Nội dung Bổ sung 2, http://links.lww.com/CCM/ F236), nhưng không có lý do thuyết phục nào cho việc sử dụng các dung dịch này ở bệnh nhân suy gan. Hơn nữa, HES có thể làm trầm trọng thêm bệnh rối loạn đông máu trong suy gan.

Albumin như là dịch hồi sức

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên sử dụng albumin để hồi sức cho bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF so với các dung dịch khác, đặc biệt là khi albumin huyết thanh thấp (<3 mg / dL) (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: albumin huyết thanh người được tổng hợp ở gan và là protein huyết tương chính chịu trách nhiệm về áp lực keo. Cơ sở lý luận cho việc điều trị theo truyền thống là dựa trên việc tăng thể tích nội mạch, nhưng albumin cũng là chất chống oxy hóa, điều hòa miễn dịch và chức năng điều hòa nội mô (13, 14). Ở những bệnh nhân bị suy gan, ngoài nồng độ trong máu thấp do giảm sản xuất, chức năng albumin có thể bị suy yếu (14). Như vậy, lý do để sử dụng albumin ở bệnh nhân suy gan có thể mạnh hơn so với các bệnh lý khác.Việc sử dụng albumin kết hợp với chọc dịch cổ trướng thể tích cao ở bệnh nhân cổ trướng đã được chứng minh bằng phân tích tổng hợp để ngăn ngừa rối loạn chức năng tuần hoàn do chọc tháo (OR, 0,39; 95% CI, 0,27 - 0,55) và giảm tỷ lệ tử vong (OR, 0,64; KTC 95%, 0,41 - 0,98) (15). Điều này cho thấy lợi ích của albumin ít nhất là một phần từ cải thiện huyết động học, nhưng đóng góp từ các hiệu ứng khác vẫn có thể.

Một phân tích tổng hợp mạng mạnh mẽ không cho thấy lợi ích của albumin so với tinh thể ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết (OR, 0,81; 95% CI, 0,64 - 1.03) (Phụ lục Bảng 3, Nội dung bổ sung 3, http: //links.lww. com / CCM / F237) (16). Thử nghiệm thay thế Albumin ở bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng (ALBIOS) không cho thấy giảm tỷ lệ tử vong khi thay thế albumin nhắm đến mức huyết thanh lớn hơn 3 mg / dL trong 28 ngày đầu tiên ở 1.818 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng (OR , 1,00; 95% CI, 0,87 - 1,04), nhưng tỷ lệ tử vong đã giảm (RR, 0,87; CI 95%, 0,77 - 0,99) ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng khi nhập viện (17).

Dữ liệu sốc nhiễm trùng là gián tiếp cho suy gan, chi phí có thể bị cấm trong các nước nghèo tài nguyên và dữ liệu trong chọc tháo dịch báng có thể không được áp dụng trực tiếp để hồi sức cho sốc; Tuy nhiên, lý do sinh lý bệnh trong suy gan cho thấy rằng việc sử dụng albumin có thể được xem xét trong dân số này.

Huyết áp mục tiêu

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyến nghị bạn nên nhắm mục tiêu áp lực động mạch trung bình (MAP) là 65 mm Hg ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, với đánh giá đồng thời tưới máu (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng vừa phải).

Lưu ý: Một số bệnh nhân sẽ được tưới máu đầy đủ ở MAP thấp hơn và những bệnh nhân khác sẽ cải thiện tưới máu ở MAP cao hơn.

LÝ DO: Mục tiêu MAP chính xác ở bệnh nhân suy gan vẫn chưa chắc chắn, đặc biệt vì suy gan là trạng thái giãn mạch tăng động trong đó dòng chảy có thể được duy trì ở mức áp suất thấp hơn (18). Các mô hình động vật gây sốc xuất huyết cho thấy MAP dưới 60 mm Hg, quá trình tự động hóa bị tổn thương ở các giường mạch máu mạch vành, thận và mạch máu não (19, 20).Trong nhiễm trùng huyết, hướng dẫn khuyến cáo rằng MAP nên được duy trì trên 60 (21) hoặc 65 mm Hg (22). Các thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có xét nghiệm sốc nhiễm trùng tăng MAP từ 65 đến 85 mm Hg nói chung đã tìm thấy tác dụng tương tự đối với các biến số chuyển hóa hoặc chức năng thận (23 - 25) mặc dù một phân nhóm được xác định trước với tăng huyết áp  trong thử nghiệm Nhiễm trùng huyết áp và huyết áp trung bình (SEPSISPAM ) bệnh nhân ít có nguy cơ cần điều trị thay thế thận (RRT) với MAP cao (Phụ lục Bảng 4, Nội dung bổ sung 4, http://links.lww.com/ CCM / F238) (25). Khuyến cáo mạnh mẽ Hướng dẫn về Sepsis với các bằng chứng chất lượng vừa phải dựa trên dữ liệu liên quan đến việc nâng MAP lên trên 65. Dữ liệu không duy trì MAP ở 60 - 65 Hg kết quả xấu đi. Một nghiên cứu hồi cứu đã báo cáo rằng diện tích / thời gian theo MAP dưới 60 mmHg tương quan với tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (26).Theo quan điểm của bằng chứng gián tiếp này, MAP mục tiêu 65 mm Hg ở bệnh nhân suy gan có vẻ hợp lý. Cần phải nhận ra rằng các bệnh nhân riêng lẻ có thể có áp lực máu thấp hơn một chút so với các ngưỡng này mà không giảm tưới máu. Mục tiêu huyết áp nên được cá nhân hóa và bổ sung bằng cách đánh giá sự đầy đủ của tưới máu mô.

Theo dõi huyết áp

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên đặt ống thông động mạch để theo dõi huyết áp ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và sốc (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Trong trạng thái sốc, ước tính huyết áp bằng vòng bít (cuff), đặc biệt là hệ thống đo tự động, có thể không chính xác. Sử dụng ống thông động mạch cung cấp một phép đo áp suất động mạch thích hợp và có thể tái tạo hơn (21, 27) và cho phép phân tích nhịp đập để đưa ra các quyết định liên quan đến trị liệu có thể dựa trên thông tin huyết áp tức thời và có thể tái tạo (28).

Đặt ống thông động mạch quay nói chung là an toàn ở cả bệnh nhân chăm sóc quan trọng nói chung (29) và ở bệnh nhân suy gan nói riêng (30), đặc biệt khi được hướng dẫn bằng siêu âm (31). Catheter động mạch quay có thể đánh giá thấp áp lực động mạch trong một số trường hợp (32) nhưng nguy cơ nhiễm trùng cao hơn với catheter động mạch đùi (33).

Theo dõi huyết động xâm lấn

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng theo dõi huyết động xâm lấn để hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF và tưới máu suy giảm trên lâm sàng (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Đánh giá lâm sàng về sự đầy đủ của thể tích nội mạch và cung lượng tim có thể đặc biệt khó khăn ở bệnh nhân suy gan.

Ở những bệnh nhân bị giảm tưới máu kéo dài mặc dù điều chỉnh theo kinh nghiệm của các liệu pháp tiêu chuẩn, tình trạng dịch không chắc chắn, huyết áp thấp có triệu chứng, làm suy giảm chức năng thận mặc dù được điều trị hoặc ở những người cần dùng thuốc vận mạch truyền tĩnh mạch, theo dõi huyết động xâm lấn có thể giúp xác định sự đóng góp tương đối của áp lực đổ đầy, chức năng tim, và giai điệu mạch máu  dẫn đến sự mất bù đó. Điều này có thể giúp hướng dẫn cả loại trị liệu và liều của nó.

Chứng minh rằng việc sử dụng một kỹ thuật theo dõi giúp cải thiện kết quả điều trị là một thách thức vì kết quả phụ thuộc vào hiệu quả của liệu pháp, đặc biệt đối với các liệu pháp huyết động ở bệnh nhân suy gan, trong đó chức năng gan thay vì chức năng tim mạch dẫn đến kết quả.

Nhiều biến chứng của theo dõi huyết động xâm lấn liên quan đến can thiệp tĩnh mạch trung tâm và không khác nhau giữa động mạch phổi và đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm trong các thử nghiệm lâm sàng (34 - 39). Đặt ống thông động mạch phổi (PAC) có liên quan đến khả năng gây nhịp tim nhanh, mặc dù điều này không liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong (36, 37).

Các biến chứng của theo dõi xâm lấn (bao gồm cả can thiệp động mạch để đo huyết áp) sau khi ghép gan là thấp; PAC không liên quan đến bất kỳ biến chứng nào trong báo cáo này (30).

Tuy nhiên, điều quan trọng là phải nhận ra rằng theo dõi huyết động xâm lấn được dành riêng cho các tình huống trong đó một câu hỏi lâm sàng hoặc điều trị cụ thể cần được giải quyết. Tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng phán đoán để xác định loại theo dõi huyết động xâm lấn phù hợp với từng bệnh nhân.

Vai trò của theo dõi huyết động không xâm lấn thông qua các phương thức như siêu âm tim đang mở rộng trong việc chăm sóc bệnh nhân nguy kịch; tuy nhiên, tại văn bản này, thiếu dữ liệu về việc sử dụng giám sát như vậy trong ALF / ACLF. Theo quyết định của bác sĩ điều trị và sau khi đánh giá cẩn thận các ưu điểm và cạm bẫy, kỹ thuật không xâm lấn có thể được sử dụng để theo dõi huyết động và ra quyết định lâm sàng trong ALF / ACLF.

Lựa chọn thuốc vận mạch đầu tiên

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như một thuốc vận mạch đầu tiên ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF, người vẫn bị hạ huyết áp mặc dù đã hồi sức dịch đầy đủ, hoặc những người bị hạ huyết áp sâu và giảm tưới máu mô ngay cả khi đang tiến hành hồi sức dịch.

LÝ DO: Các trạng thái sốc trong suy gan thường được đặc trưng bởi sinh lý phân phối. Do đó, mặc dù có rất ít nghiên cứu liên quan trực tiếp đến suy gan, bằng chứng gián tiếp từ các nghiên cứu về sốc nhiễm trùng (13) cho thấy norepinephrine nên là thuốc vận mạch đầu tiên trong sốc liên quan đến suy gan. Các nghiên cứu so sánh norepinephrine với dopamine trong sốc nhiễm trùng cho thấy norepinephrine có hiệu quả hơn dopamine trong việc đảo ngược hạ huyết áp. Một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (n = 1.710) so sánh norepinephrine với dopamine chỉ ra rằng norepinephrine có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn (RR, 0,89; CI 95%, 0,81 - 0,98) và nguy cơ rối loạn nhịp tim thấp hơn (RR, 0,48; 95% CI, 0,48 - 0,58) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, http://links.lww.com/CCM/F239) (40).

Các nghiên cứu so sánh epinephrine với norepinephrine không chứng minh sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, bao gồm phân tích gộp bốn RCT (n = 540) cho thấy hiệu quả không chắc chắn đối với tỷ lệ tử vong (RR, 0,96; 95% CI, 0,77 - 1,21) (Phụ lục Bảng 5, Nội dung bổ sung 5, http://links.lww.com/CCM/ F239) (41). Tuy nhiên, các nghiên cứu trên người và động vật cho thấy rằng epinephrine có thể gây co mạch nhiều hơn, và do đó có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu cục bộ mạc treo và gan trong điều trị suy gan. Hơn nữa, epinephrine có thể làm tăng sản lactate hiếu khí trong mô cơ. Với sự thanh thải Lactate đã bị suy yếu trong suy gan, điều này có thể hạn chế sự hữu ích của thanh thải Lactate trong hướng dẫn trị liệu.

Không có nghiên cứu so sánh vasopressin với các tác nhân vận mạch khác như các tác nhân đầu tiên trong sốc nhiễm trùng.

Xem xét các bằng chứng trên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng norepinephrine như thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn ở bệnh nhân suy gan.

Sử dụng Vasopressin

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên bạn nên bổ sung vasopressin liều thấp vào norepinephrine ở bệnh nhân mắc ALF hoặc ACLF vẫn bị hạ huyết áp mặc dù hồi sức truyền dịch để tăng huyết áp (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Thuốc co mạch là rất cần thiết để khôi phục huyết áp tưới máu ở trạng thái hạ huyết áp kháng trị với hồi sức dịch. Một phân tích tổng hợp 17 RCT bao gồm 2.904 bệnh nhân bị sốc phân phối cho thấy rằng bổ sung vasopressin (n = 8) hoặc các đồng phân vasopressin (n = 9) vào catecholamine làm tăng huyết áp hoặc giảm nhu cầu catecholamine. Trong phân tích tổng hợp này, tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đã giảm đáng kể (vasopressin 36,6% so với catecholamine đơn thuần 40,7%) (RR, 0,89; CI 95%, 0,82 - 0,97), nhưng khi chỉ xét nghiệm có nguy cơ sai lệch, ý nghĩa này mất đi. Trong số 17 thử nghiệm này, có ba nghiên cứu có 292 bệnh nhân mắc bệnh gan và sốc phân phối; một phân tích tổng hợp của những bệnh nhân này cũng cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong với vasopressin (51,0% so với 69,4%; RR, 0,76; 95% CI, 0,62 - 0,94), nhưng kết quả không chính xác và bị hạn chế thêm bởi nguy cơ sai lệch nghiêm trọng (Phụ lục Bảng 6, Nội dung số bổ sung 6, http://links.lww.com/CCM/F240) (41).

Lợi ích tử vong có thể có khi bổ sung vasopressin phải được cân nhắc với nguy cơ thiếu máu cục bộ chi. Chất lượng bằng chứng cho kết quả này đã bị hạ cấp do sự gián tiếp của cả dân số và định nghĩa về thiếu máu cục bộ chi trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu duy nhất bao gồm bệnh nhân xơ gan (n = 84), tỷ lệ thiếu máu cục bộ chi đã tăng lên với vasopressin (28,6% so với 9,5%; RR, 3,00; 95% CI, 1,05 - 8,55) (41).

Các hướng dẫn SSC đề nghị thêm vasopressin vào norepinephrine để tăng MAP để nhắm mục tiêu hoặc giảm liều norepinephrine (22). Trong các phân tích của chúng tôi, cả lợi ích tử vong tiềm năng và nguy cơ thiếu máu cục bộ chi xuất hiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân mắc bệnh gan. Vì dữ liệu sốc phân phối là gián tiếp và dữ liệu cụ thể về gan thưa thớt, khuyến nghị của chúng tôi là có điều kiện.

PHẦN HUYẾT HỌC

Đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ, (co cục máu đồ / tỷ lệ co cục máu đồ [ROTEM]) hớn việc đo tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR), tiểu cầu và fibrinogen ở bệnh nhân mắc bệnh nghiêm trọng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện).

LÝ DO: Đánh giá truyền thống về đông máu liên quan đến việc định lượng tế bào, phân tử và sự thiếu hụt yếu tố đông máu; tuy nhiên, định lượng các thành phần riêng lẻ này không nhất quán đưa ra đánh giá về chức năng cầm máu tổng thể và nguy cơ chảy máu trong xơ gan (42). INR dựa trên thời gian prothrombin, phụ thuộc vào các yếu tố đông máu I, II, V, VII và X. INR không giải thích cho sự thiếu hụt của hệ thống chống đông máu, có thể dẫn đến tình trạng tăng đông không bị bắt gặp được bởi một bệnh nhân xơ gan tăng chỉ số INR. Mặc dù chảy máu vẫn là mối quan tâm (đặc biệt là trong các thủ tục xâm lấn), xơ gan được cho là có nguy cơ biến chứng huyết khối cao hơn (43, 44).

Xét nghiệm Viscoelastic, bao gồm đo co cục máu đồ và ROTEM, cho phép đánh giá toàn cảnh và chức năng theo thời gian thực về hoạt động thay đổi của các con đường đông và chống đông máu, xác định chức năng tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết và giải thể cục máu đông sớm (45).

Trong một trung tâm RCT nhãn mở, gồm 60 bệnh nhân bị xơ gan được lên kế hoạch tiến hành thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp co cục máu đồ (kích hoạt huyết tương tươi [FFP]: thời gian phản ứng> 40 phút; kích hoạt tiểu cầu: biên độ tối đa < 30 mm) so với hướng dẫn theo chăm sóc chuẩn (truyền máu được hướng dẫn bởi chỉ số INR và số lượng tiểu cầu), dẫn đến việc bệnh nhân được truyền máu ít hơn đáng kể (16,7% so với 100%; p < 0,0001), không thấy biến chứng chảy máu tăng (0% so với 3,3%; p = không đáng kể [NS]) hoặc tử vong 90 ngày (26,6% so với 23,3%; p = NS) (Phụ lục Bảng 7, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww. Com / CCM / F241 ) (46). Chỉ có một bệnh nhân duy nhất (1/60), người đã nhận được FFP trước khi làm thủ thuật, bị chảy máu sau thủ thuật, theo sau nguy cơ chảy máu được cho là thấp, cho thấy bệnh nhân bị xơ gan và rối loạn đông máu không tăng nguy cơ chảy máu liên quan đến thủ thuật (độc lập với phân loại rủi ro thủ thuật) trừ khi xảy ra biến chứng tại chỗ. Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật hoặc thăm khám kết quả tự phát (nghĩa là không liên quan đến thủ thuật) sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong điều trị truyền máu trong bệnh xơ gan.

Mục tiêu Hemoglobin

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị nên sử dụng ngưỡng truyền máu 7 mg / dL, hơn các ngưỡng khác, cho bệnh nhân bị bệnh nặng với ALF hoặc ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

LÝ DO: Một RCT đơn trung tâm đã kiểm tra ngưỡng truyền máu hemoglobin ở 889 bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa cấp tính, phân tầng cho sự hiện diện hoặc không có xơ gan (47). Mục tiêu truyền máu hạn chế (7 mg / dL), so với chiến lược tự do (9 mg / dL), đã tạo ra các phản ứng truyền máu ít hơn đáng kể (tỷ lệ nguy hiểm [HR], 0,35; 95% CI, 0,19 - 0,65) và các tác dụng phụ (HR, 0,73 ; 95% CI, 0,56 - 0,95). Phân tầng cho những người bị xơ gan, truyền máu hạn chế không khác biệt đáng kể so với truyền máu tự do cho tử vong sau 6 tuần (HR, 0,57; 95% CI, 0,30 - 1,08; p = 0,08), với nghiên cứu cho thấy lợi ích tử vong ở ChildPugh Class A và xơ gan B (HR, 0,30; 95% CI, 0,11 - 0,85) (Phụ lục Bảng 8, Nội dung số bổ sung 8, http: // links.lww.com/CCM/F241). Hơn nữa, truyền RBC đã được chứng minh là một yếu tố dự đoán độc lập về tử vong sau ghép gan (48). Cho rằng nồng độ erythropoietin nội sinh đã được biết là tăng ở bệnh nhân xơ gan và liên quan đến mức độ tăng áp cửa (49) và erythropoietin ngoại sinh gây ra huyết khối và hoạt động tiểu cầu (50), và có giả thuyết cho rằng truyền máu có thể có vai trò làm huyết khối xấu đi. Cho đến nay, không có nghiên cứu kiểm tra một dân số xơ gan đơn nhất sẵn có. Một khuyến nghị có điều kiện được thực hiện do chất lượng bằng chứng thấp.

Điều trị huyết khối tĩnh mạch

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc đối kháng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc vitamin K, hơn là không dùng thuốc chống đông máu, ở bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc thuyên tắc phổi (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan tăng nguy cơ mắc bệnh huyết khối tắc mạch, với tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT) ước tính khoảng 8% mỗi năm ở những người đang chờ ghép gan (51, 52). Cải thiện kết quả đã được báo cáo ở những người dùng thuốc chống đông máu sau 1 năm, đặc biệt là những người có huyết khối mạc treo lan rộng hơn (44, 53, 54). Bốn nghiên cứu quan sát, so sánh thuốc chống đông máu so với không điều trị trong 121 bệnh xơ gan với huyết khối tĩnh mạch cửa không do bệnh ác tính, đã báo cáo tỷ lệ tái thông hoàn toàn hoặc một phần đáng kể với thuốc chống đông máu (RR, 3,82; 95% CI, 1,86 - 7,85) (53, 55, 56 ). Một trong những nghiên cứu này báo cáo không có sự khác biệt về nguy cơ chảy máu lớn (RR, 0,20; KTC 95%, 0,021,62) hoặc giảm tiểu cầu do heparin (RR, 1,94; 95% CI, 0,08 - 45,54) với điều trị chống đông máu (Phụ lục Bảng 9) , Nội dung bổ sung 9, http://links.lww.com/CCM/ F241) (55). Mặc dù hiệu quả lâm sàng tăng lên được ghi nhận khi giảm nồng độ chống thrombin III trong bệnh xơ gan (57), việc sử dụng LMWH được ưa chuộng. Mặc dù chất lượng của bằng chứng là rất thấp, nhưng bệnh nhân xơ gan với PVT đã tăng nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch và có thể không đủ điều kiện để ghép gan, trong khi những người được điều trị bằng thuốc chống đông máu có thể chứng minh tái thông.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch

Khuyến cáo: Chúng tôi đề nghị sử dụng LMWH hơn là vớ nén khí để điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân nhập viện với ACLF (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

Lưu ý: Không đủ bằng chứng để cho phép khuyến nghị cho bệnh nhân mắc ALF.

LÝ DO: Bệnh nhân bị xơ gan / ACLF có nguy cơ phát triển huyết khối tĩnh mạch. Một RCT nhãn mở, đơn trung tâm đã kiểm tra việc sử dụng LMWH dự phòng so với không điều trị ở 70 bệnh xơ gan (44). Sau 2 năm theo dõi, những bệnh nhân sử dụng LMWH có nguy cơ mắc PVT thấp hơn đáng kể (RR, 0,05; 95% CI, 0,00 - 0,83), với ba trong số 34 (8,8%) bệnh nhân được điều trị LMWH và 10 trong số 36 đối chứng (27,7 %) PVT đã phát triển (p = 0,048). Không có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ tử vong (RR, 0,65; 95% CI, 0,31 - 1,37) hoặc chảy máu (RR, 2,12; 95% CI, 0,20 - 22.30) (Phụ lục Bảng 10, Nội dung bổ sung 7, http: // liên kết .lww.com / CCM / F241). Một nghiên cứu quan sát sâu hơn về 203 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính được điều trị bằng dược lý so với điều trị dự phòng bằng cơ học báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong (RR, 0,29; 95% CI, 0,07 - 1,17) hoặc chảy máu (RR, 0,35; 95% CI, 0,05 - 2,69) (58 ). Ba nghiên cứu quan sát kết hợp 408 bệnh nhân ủng hộ tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch thấp hơn với điều trị dự phòng dược lý (RR, 0,47; 95% CI, 0,09 - 2.32), mặc dù 95% CI bao gồm cả khả năng có lợi và hại (58, 60). Bệnh nhân được điều trị dự phòng dược lý có tỷ lệ biến chứng thấp hơn; tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể thích tránh tiêm dưới da. Ngoài ra, mặc dù tính ưu việt của dữ liệu là dành cho LMWH, nhưng heparin không phân đoạn có thể được xem xét để điều trị dự phòng.

Đánh giá nguy cơ chảy máu cho các thủ thuật xâm lấn

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị bạn nên xét nghiệm co cục máu đồ (đo huyết khối / ROTEM), hơn là việc đo chỉ số INR, tiểu cầu, fibrinogen, ở những bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng với  ALF hoặc ACLF đang tiến hành các thủ thuật (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng trung bình).

LÝ DO: Tỷ lệ chảy máu sau các thủ thuật xâm lấn tối thiểu ở bệnh nhân xơ gan / ACLF là thấp đối với chọc tháo dịch báng (0 - 3.3%) và dẫn lưu ngực (2%) (61). Chảy máu dường như không tương quan với số lượng tiểu cầu hoặc INR. Báo cáo tần suất các biến chứng chảy máu lớn sau sinh thiết gan là từ 0,22% đến 0,58% với tỷ lệ tử vong 0,1%. Tỷ lệ chảy máu cao hơn ở những bệnh nhân bị xơ gan tiến triển và số lượng tiểu cầu ít hơn hoặc bằng 60 × 109 / L (62, 63). Sinh thiết gan xuyên tĩnh mạch cảnh tương đối an toàn ngay cả ở những bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc kéo dài INR (64). Nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật gan có thể tương quan với các kỹ thuật phẫu thuật và cầm máu hơn là các thông số đông máu (65). Mặc dù mức độ fibrinogen tối ưu là không chắc chắn (bình thường là 24,5 g / L), ở bệnh nhân chảy máu / phẫu thuật, nồng độ fibrinogen lớn hơn 1 g / L được ủng hộ (66, 67). Việc sử dụng thường xuyên xét nghiệm co cục máu trong ghép gan được thiết lập tốt để xác định tình trạng đông máu toàn bộ (68). Như được mô tả trong phần đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối, trong một RCT nhãn mở, 60 bệnh nhân được lên kế hoạch để thực hiện thủ thuật xâm lấn, truyền các sản phẩm máu được hướng dẫn bằng phương pháp đo thời gian co cục máu so với hướng dẫn của chăm sóc chuẩn, sử dụng phương pháp ROTEM dẫn đến ít bệnh nhân được truyền máu hơn đáng kể (RR, 0,18; KTC 95%, 0,08 - 0,39), không thấy biến chứng chảy máu tăng (RR, 0,33; 95% CI, 0,01 - 7,87), hoặc tử vong 90 ngày (RR, 1,14; 95% CI, 0,47 - 2,75) (Phụ lục Bảng 11, Nội dung bổ sung 7, http://links.lww.com/CCM/F241) (46). Một nghiên cứu lớn hơn, đa trung tâm phân tầng bệnh nhân dựa trên phân loại rủi ro thủ thuật sẽ có giá trị trong việc đánh giá việc sử dụng xét nghiệm co cục máu đồ trong hướng dẫn truyền máu trong bệnh xơ gan / ACLF với bệnh lý rối loạn đông máu trải qua các thủ thuật và phẫu thuật xâm lấn.

Sử dụng các thuốc mới

Khuyến cáo: Chúng tôi khuyên nghị không nên sử dụng Eltrombopag ở bệnh nhân ACLF bị giảm tiểu cầu trước khi phẫu thuật / thủ thuật xâm lấn (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng thấp).

Lưu ý: Không đủ bằng chứng để đưa ra khuyến nghị cho hoặc chống lại các chất cô đặc phức hợp prothrombin (PCC).

LÝ DO: Giảm tiểu cầu là phổ biến trong ACLF. Trong các thử nghiệm, thuốc chủ vận thụ thể thrombopoietin eltrombopag đường uống làm tăng số lượng tiểu cầu ở bệnh nhân virus viêm gan C giảm tiểu cầu (HCV), cải thiện khả năng chống trị liệu chống HCV (69). Eltrombopag là một chất chủ vận thụ thể thrombopoietin đường uống. Nghiên cứu Eltrombopag được đánh giá về khả năng khắc phục tình trạng giảm tiểu cầu và cho phép tiến hành các thủ thuật (ELEVATE) đã đánh giá hiệu quả của eltrombopag trong việc tăng số lượng tiểu cầu và giảm nhu cầu truyền tiểu cầu ở bệnh nhân bị giảm tiểu cầu và bệnh gan mạn tính (70). Các nhà điều tra đã chọn ngẫu nhiên 292 bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính với nhiều nguyên nhân khác nhau và số lượng tiểu cầu dưới 50 × 109 / L để nhận eltrombopag, với liều 75 mg mỗi ngày hoặc giả dược trong 14 ngày trước khi tiến hành thủ thuật xâm lấn chọn lọc theo kế hoạch. Truyền tiểu cầu đã tránh được ở 104 trong số 145 bệnh nhân dùng eltrombopag (72%) và 28 trên 147 người dùng giả dược (19%) (p <0,001) (Phụ lục Bảng 12, Nội dung bổ sung 7, http: //links.lww .com / CCM / F241).

Các biến cố huyết khối của hệ thống tĩnh mạch cửa được quan sát thấy ở sáu bệnh nhân dùng eltrombopag, khi so sánh với một người dùng giả dược, dẫn đến kết thúc nghiên cứu sớm. Nplate (romiplostim) cũng đã được liên kết với các báo cáo cho thấy nguy cơ huyết khối tăng lên, đặc biệt ở những bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trên 200 × 109 / L (71, 72). Mặc dù chất lượng bằng chứng là thấp, do lo ngại về tác hại (huyết khối) và chi phí, hội thảo đã đưa ra một khuyến nghị mạnh mẽ chống lại việc sử dụng eltrombopag trước khi làm thủ thuật.

PCC có sẵn dưới dạng các yếu tố 3 yếu tố (FII, IX, X) và 4 yếu tố (cùng các yếu tố trên cộng với FVII). Một số có chứa chất chống đông máu nội sinh (protein C, protein S, antithrombin III) có hoặc không có heparin để giảm nguy cơ huyết khối (73). Biến chứng huyết khối ở bệnh nhân ACLF có thể được giảm bằng cách hạn chế liều PCC lặp lại. Yếu tố II và X có thời gian bán hủy dài (lần lượt là 60 và 30 giờ) và có thể tích lũy trong quá trình dùng lặp lại. Mặc dù không có bằng chứng ngẫu nhiên trực tiếp về việc sử dụng PCC ở bệnh nhân ACLF hoặc ALF, nhưng ở những bệnh nhân chấn thương nặng (bằng chứng gián tiếp) quản lý PCC được điều trị bằng phương pháp đo thời gian cục máu, khi so sánh với truyền FFP, dẫn đến khả năng tránh RBC và truyền tiểu cầu cao hơn (74). Do thiếu bằng chứng trực tiếp, chúng tôi không thể đưa ra khuyến nghị về việc sử dụng PCC hoặc thuốc chống tiêu sợi huyết trong ACLF / ALF.

Xem tiếp phần 3

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp